外固定架治療老年股骨粗隆間骨折的體會(huì)

陳浩明

（梅州市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，廣東 梅州 514000）

股骨頭上端包括股骨頭、股骨頸和大小粗隆三個(gè)結(jié)構(gòu)。老人由于機(jī)體衰老，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，受到直接或間接的暴力作用時(shí)，在股骨頸基底部至小粗隆水平以上部位容易發(fā)生骨折，也就是股骨粗隆間骨折。雖然該部位肌肉附著較多，局部供血相對(duì)豐富，但老年患者多合并其他系統(tǒng)的臟器功能障礙或內(nèi)科性疾病，不容易自行康復(fù)，耐受性低，傳統(tǒng)牽引治療預(yù)后較差，往往需要臨床手術(shù)處理[1]。本文選取我科股骨粗隆間骨折老年患者56例，分別采用三維外固定架和單臂外固定架治療，分析對(duì)比兩種手術(shù)方法的效果，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科2008年7月至2010年12月間診斷為股骨粗隆間骨折的老年患者56例，其中男32例，女24例，男女比例1.3∶1；年齡范圍62～84歲，平均年齡(74±5.6)歲。所有患者入院后常規(guī)檢查心、肝、肺等重要臟器情況，完善血壓、血糖、X線等相關(guān)檢查，評(píng)估股骨粗隆間骨折情況和其他各重要臟器情況。根據(jù)Evans分型標(biāo)準(zhǔn)分型，其中ⅢA型30例，ⅡB型15例，Ⅳ型7例，逆粗隆間骨折4例。骨折原因：28例跌傷，高處墜傷13例，車(chē)禍7例，其他原因8例。合并癥情況：高血壓33例，慢性呼吸道疾病21例，糖尿病16例，冠心病11例，腦梗死后遺癥10例，有兩種以上合并癥28例。隨機(jī)將患者分為A組和B組，各28例，兩組患者在年齡、性別、骨折分型、合并癥等方面無(wú)明顯差異性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

A組患者使用三維外固定架治療，B組患者使用單臂外固定架治療。術(shù)前所有患者均牽引脛骨結(jié)節(jié)1～2d復(fù)位，行床邊X線檢查評(píng)估復(fù)位情況，并適當(dāng)調(diào)整牽引的方向和重量，確保復(fù)位成功，并且有效控制血壓和血糖水平后再行手術(shù)治療。所有患者在入院后一周內(nèi)行外固定架手術(shù)治療，麻醉方式為硬膜外麻醉，患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床上，用電視X線機(jī)監(jiān)測(cè)，復(fù)位滿意后開(kāi)始施行手術(shù)。

A組：采用三維外固定架治療，切開(kāi)皮膚約0.5～1cm，分開(kāi)皮下組織，暴露骨膜，進(jìn)針點(diǎn)選擇在大粗隆下2～3cm處，用與固定相適應(yīng)的鉆頭鉆入股骨頸，并在電視X線機(jī)輔助下確定鉆入的角度，把握鉆入的深度，并判斷骨折處復(fù)位的情況，從股骨頭方向鉆出兩個(gè)骨洞，然后插入肌肉保護(hù)管套，接著逐漸擰入骨釘，擰入的深度應(yīng)該控制在股骨頭骨軟骨下約1cm處。以同樣的方法在股骨干上段處鉆兩個(gè)骨洞，并擰入骨釘。在電視X線機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位理想后，再給患者上固定架，注意要擰緊每個(gè)螺絲，給骨折斷端增壓。徹底清洗創(chuàng)面后，放置引流管負(fù)壓引流，縫合創(chuàng)口。

B組：采用單臂外固定架治療，首先在股骨粗隆下鉆入1枚導(dǎo)釘，并盡量使導(dǎo)釘同時(shí)通過(guò)股骨距和股骨頸壓力骨小梁，接在在導(dǎo)針稍上方以平行的角度繼續(xù)旋入第2枚導(dǎo)針，然后用電視X線機(jī)照骨折處正側(cè)位，確認(rèn)2枚導(dǎo)針都已經(jīng)固定在股骨頸內(nèi)。沿著導(dǎo)針旋入的方向，切開(kāi)皮膚，以小口切至股骨處，然后鈍性剝離導(dǎo)針旁的軟組織和骨膜，再小心拔除2枚導(dǎo)針，然后沿著導(dǎo)針旋入的方向擰入2根螺紋針，最好能夠使針尖離股骨頭軟骨面的距離在0.5～1cm范圍內(nèi)，并固定股骨干，螺紋針和股骨頸縱軸呈倒“V”型。進(jìn)針點(diǎn)選取股骨干縱軸外側(cè)的4～5cm處，并沿著單臂外固定架針道的方向，距離骨折遠(yuǎn)端約10～12cm。于進(jìn)針點(diǎn)處切開(kāi)皮膚和皮膚筋膜，并鈍性分離，暴露股骨頭，向垂直股骨干的方向擰入3枚螺紋針，并使用套筒保護(hù)鉆孔處，直至針尖至對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)處約2cm處，并保證5枚螺紋針的針尾保持水平位。用電視X線機(jī)觀察正側(cè)位，確認(rèn)頸干角和前傾角良好后再用固定桿固定，最后鎖緊固定架使外固定架成為一體。徹底清洗創(chuàng)面后，放置引流管負(fù)壓引流，縫合創(chuàng)口。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

兩組患者均于術(shù)后第2d開(kāi)始康復(fù)鍛煉，并且定期檢查固定夾的情況，避免松動(dòng)，于術(shù)后12～14d觀察傷口愈合情況，并拆線。術(shù)后6～8周開(kāi)始下床康復(fù)鍛煉，并在8～10周復(fù)查X線，評(píng)估骨折愈合情況，于術(shù)后12～14周根據(jù)愈合情況拆除外固定架，最后根據(jù)老年髖部骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)估骨折愈合情況，隨訪患者康復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，當(dāng)P＜0.05時(shí)可認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利完成，康復(fù)出院，并順利獲得隨訪，無(wú)失訪。A組有2例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，B組有3例，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，均為術(shù)后感染，給以抗生素、切口換藥等對(duì)癥治療后能夠緩解。根據(jù)老年髖部骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：A組20例，B組16例；良：A組6例，B組8例；差：A組2例，B組4例。A組的總有效率為92.86%；B組的總有效率為85.71%。兩組的總有效率無(wú)明顯差異性（t=0.1867，P＞0.05）。

表1 兩組治療效果的比較（例）

3 討 論

隨著我國(guó)人口老年化不斷發(fā)展，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生率也在逐漸升高。老年人多有不同程度的骨質(zhì)疏松，而股骨粗隆間主要由松質(zhì)骨構(gòu)成。由于老年人的骨小梁微結(jié)構(gòu)已經(jīng)不完整，耐受力差，當(dāng)受到外界直接或間接的暴力作用時(shí)，即可引發(fā)骨折。另一方面，由于老年人機(jī)體各方面的機(jī)能均下降，如聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)等，很容易發(fā)生外傷，導(dǎo)致股骨粗隆間骨折發(fā)生率比其他年齡組高。同時(shí)，老年人還會(huì)合并各種心腦肺等臟器疾病，不利于骨折后的愈合。傳統(tǒng)使用的非手術(shù)治療治療效果并不理想，需要長(zhǎng)期臥床，骨折對(duì)位差，愈合后穩(wěn)定性低，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。因此，常常需要手術(shù)治療，外固定架治療則是目前臨床上常用的手術(shù)治療方法[3]。該方法具有創(chuàng)傷小，固定可靠，能夠保持骨折端的穩(wěn)定性，激發(fā)骨細(xì)胞重新生成[4]。

單臂外固定架和三維外固定架是外固定架治療的兩種方法。兩種方法都具有外固定架治療的優(yōu)點(diǎn)，能夠較好克服傳統(tǒng)治療方法的不足，同時(shí)避免切開(kāi)手術(shù)治療所帶來(lái)的高風(fēng)險(xiǎn)。本文中使用兩種手術(shù)方法治療老年股骨粗隆間骨折，比較其治療效果。結(jié)果顯示三維固定架治療的總有效率為92.86%，單臂外固定架治療的總有效率為85.71%，兩者相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，提示兩種外固定架治療方法的療效和安全性均較好。外固定架治療的操作較簡(jiǎn)單，一般手術(shù)時(shí)間不需要超過(guò)1h，減少了對(duì)患者的長(zhǎng)期刺激，避免大量失血，風(fēng)險(xiǎn)小，保護(hù)了骨折處的血運(yùn)，有利于骨折愈合，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率。外固定的主要并發(fā)癥是創(chuàng)口的感染，本文中有5例出現(xiàn)感染，經(jīng)對(duì)癥處理后均能控制。因此，保持針道的無(wú)菌，減少切口面積對(duì)于避免感染非常重要[5]。

綜上所述，老年人股骨粗隆間骨折應(yīng)用外固定架治療效果較好，應(yīng)掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，做好術(shù)前復(fù)位，選擇合適的手術(shù)方式，能夠達(dá)到理想的骨折愈合，值得臨床借鑒。

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[2]黃公怡,王福權(quán).鵝頭釘治療股骨轉(zhuǎn)子問(wèn)骨折的療效分析[J].中華骨科雜志.1984,4(5):349-353.

[3]鄭昆侖,王愛(ài)國(guó).外固定架治療老年股骨粗隆間骨折國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜,2008,16(6):445-447.

[4]楊東輝.三維外固定和單臂外固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(11):63-64.

[5]李青,曹培,搖高飛.外固定架治療老年人股骨粗隆間骨折[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(21):26-27.