選擇性乳腺導(dǎo)管造影對乳頭溢液疾病的診斷

謝筱晞 曹楨斌*

（廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院放射科，廣西 南寧 530011）

婦女非哺乳期間發(fā)生的乳頭溢液多數(shù)是病理性的，最常見的病因 為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤以及炎性導(dǎo)管擴(kuò)張；其中10%由癌癥所引起[1]，因此，查出乳頭溢液的原因，對正確地指導(dǎo)臨床實(shí)施治療方案具有極其重要的作用?；仡櫺苑治鑫以和饪?003年1月至2010年9月間，56例經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的乳腺病患者的乳腺導(dǎo)管造影，探討乳腺導(dǎo)管造影的影像表現(xiàn)及對乳頭溢液病因診斷的應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組56例，均為女性，均為非哺乳期。年齡20~58歲，平均年齡38歲，已婚42例，均有生育史；其中，血性液體14 例，透明液體29例，乳白色液體6例，黃色液體7例。乳腺觸診檢查，未發(fā)現(xiàn)異常45例，腺體增厚11例。臨床表現(xiàn)除乳頭溢液外，訴有乳房疼痛20例。造影前常規(guī)均先行鉬靶乳腺攝影，有程度不同的腺體小葉增生或纖維囊性增生46例，有不同形式鈣化灶7 例。

1.2 儀器及造影方法

應(yīng)用美國洛愛德高頻鉬靶乳腺X線機(jī)?；颊哂谠陆?jīng)來潮后1周左右時(shí)間進(jìn)行檢查，首先行常規(guī)乳腺鉬靶X線平片檢查，拍攝常規(guī)雙乳腺軸位及內(nèi)外側(cè)斜位；再進(jìn)行乳導(dǎo)管造影檢查；患者均取仰臥位，患側(cè)乳房貼近檢查床邊，操作者調(diào)整適合高度凳子坐于檢查床邊，面向患者，常規(guī)消毒乳房后，輕柔擠壓乳頭使之溢液，觀察溢液顏色、確定溢液乳管開口（以溢液量大或血性的乳孔作為選擇，進(jìn)行造影檢查） ，選用自制尖端磨平并經(jīng)高壓消毒的4~6號針頭，2mL注射器抽吸對比劑并排除空氣備用；以操作者左手固定患側(cè)乳頭，右手持針先排凈注射器內(nèi)氣泡，以輕柔轉(zhuǎn)捻動作插入選定溢液導(dǎo)管，有順利進(jìn)針感后回抽針頭，確保進(jìn)針無誤，位于病變導(dǎo)管內(nèi)，進(jìn)針深度控制在1~2cm；對無法進(jìn)針的大導(dǎo)管內(nèi)梗阻，將針插至有阻力時(shí)為止。自溢液導(dǎo)管口緩慢注入30%泛影葡胺0.5~2mL，注射至患者乳房有脹痛感時(shí)即停止注射，取出針頭。注射完畢隨即加照造影側(cè)乳腺軸位及內(nèi)外側(cè)位片各一張，輕度加壓，避免對比劑外溢。X線片均用乳腺專用掃描軟件及CR系統(tǒng)的對比度、空間頻率處理等圖像后處理技術(shù)進(jìn)行處理，使圖像達(dá)到最佳效果。

2 結(jié) 果

2.1 參照手術(shù)、病理結(jié)果，本組病例年齡組與乳腺疾病對應(yīng)

見表1。

表1 56例患者年齡組與術(shù)后乳腺疾病對照表

2.2 乳腺導(dǎo)管造影表現(xiàn)

如下：①導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤23例，占41.1%（23/56），造影表現(xiàn)為擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)單發(fā)或多發(fā)類圓形或短條狀充盈缺損，其長軸與管腔長軸一致，充盈缺損與管壁交角呈銳角；杯口狀導(dǎo)管截?cái)?，斷面光滑；管腔擴(kuò)張呈囊狀，囊內(nèi)見部分充盈缺損，呈小結(jié)節(jié)狀或鋸齒狀；導(dǎo)管樹走行、形態(tài)規(guī)則自然。②乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥伴炎性肉芽組織增生17例，占30.4% （17/56） ：造影表現(xiàn)為各級導(dǎo)管發(fā)生單發(fā)或多發(fā)的導(dǎo)管管徑增寬或粗細(xì)不均呈柱狀、囊狀或混合性擴(kuò)張，部分導(dǎo)管內(nèi)可見局限或廣基底形態(tài)不規(guī)則的充盈缺損改變，失去正常樹枝狀外形。③導(dǎo)管內(nèi)癌9例，占16.1% （9/56） ：造影表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)見不規(guī)則充盈缺損，伴局部管壁線中斷、破壞，斷端不整齊，管壁破壞呈蟲蝕樣，內(nèi)壁失去光滑，凸凹不平，導(dǎo)管管腔狹窄，走行僵硬，分支減少，結(jié)構(gòu)紊亂。1例少量造影劑漏出，形成湖征，提示導(dǎo)管破壞。近側(cè)導(dǎo)管輕度擴(kuò)張，扭曲。④囊性乳腺增生病及小葉增生7例，占12.5%（7/56）：造影表現(xiàn)為導(dǎo)管走形不自然，導(dǎo)管樹形態(tài)扭曲，粗細(xì)不均，小導(dǎo)管分支增多聚集，末梢導(dǎo)管擴(kuò)張呈多個(gè)大小不等的囊腫樣改變。

3 討 論

3.1 乳頭溢液在臨床上也稱乳頭異常分泌，包括生理性和病理性兩種，生理性乳頭溢液多發(fā)于雙側(cè)乳腺多個(gè)乳管，多為乳汁樣、水樣及漿液樣[2]，這類溢液常不需要造影和外科手術(shù)治療。一般臨床上所指的乳頭溢液是指病理性的乳頭異常分泌，常為單導(dǎo)管溢液，一般為各種乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)疾病或?qū)Ч芡獠∽儾皩?dǎo)管系統(tǒng)引起[3]。常見乳頭溢液可分為血性和漿液性，可以單側(cè)或雙側(cè)乳腺發(fā)生，也可單只或多只乳腺導(dǎo)管發(fā)生。無論是血性溢液、漿液性溢液、還是清水樣溢液，從它們病理及影像診斷分布統(tǒng)計(jì)上看，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的比例均是最高的，它的血性溢液也非常多見，X線診斷時(shí)要特別注意與乳腺癌鑒別。乳腺導(dǎo)管造影的主要目的是發(fā)現(xiàn)腫瘤，大致鑒別良惡性。

3.2 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

是常見的女性乳腺溢液性良性腫瘤-乳腺上皮源性腫瘤之一，發(fā)生于乳腺大、中、小導(dǎo)管的上皮細(xì)胞，導(dǎo)管內(nèi)膜增生突入導(dǎo)管內(nèi)，呈乳頭狀。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)病原因是雌激素水孕激素水平降低所致?？砂l(fā)生于任何年齡，本組資料顯示，以40~50歲女性居多，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤在乳腺良性腫瘤中的發(fā)病率僅次于乳腺纖維腺瘤，大多數(shù)患者有乳頭溢液，血性溢液多見。少數(shù)病例可惡變，被稱之為“癌前病變”，須予以重視。

3.3 乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥

又稱漿細(xì)胞性乳腺炎，病因未明，一般認(rèn)為本病的病變基礎(chǔ)是乳頭周圍導(dǎo)管分泌不暢致導(dǎo)管擴(kuò)張，乳腺上皮細(xì)胞萎縮、脫落及脂性分泌物聚集于輸乳腔，刺激周圍組織引起組織壞死、炎癥和纖維組織增生。可能與泌乳障礙，乳腺組織功能衰退、外傷、內(nèi)分泌失調(diào)等有關(guān)；也有人認(rèn)為這是一種自身免疫性疾病，或可能與細(xì)菌感染尤其是厭氧菌感染有關(guān)[4]。正常乳導(dǎo)管每支主導(dǎo)管有3~4支分支導(dǎo)管和若干小分支導(dǎo)管，管徑由2~3mm逐漸變細(xì)[5]。造影顯示導(dǎo)管出現(xiàn)不規(guī)則擴(kuò)張且失去正常樹枝狀外形即可診斷；乳導(dǎo)管造影能為該病提供直觀可靠的診斷依據(jù)。

3.4 導(dǎo)管內(nèi)癌

為乳腺非浸潤性癌，腫瘤細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，未侵犯基底膜及周圍間質(zhì)[6]；如果不早期診斷或治療則發(fā)展成浸潤性導(dǎo)管癌。乳腺導(dǎo)管造影表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)見不規(guī)則充盈缺損，伴局部管壁線中斷、破壞，斷端不整齊，管壁破壞呈蟲蝕樣，內(nèi)壁失去光滑，凸凹不平，導(dǎo)管管腔狹窄，走行僵硬，分支減少，結(jié)構(gòu)紊亂。本組有9例導(dǎo)管內(nèi)癌，其中Ⅰ級導(dǎo)管5例，Ⅲ級導(dǎo)管4例。

3.5 囊性乳腺增生病

是由中、小導(dǎo)管管壁上皮增生、管腔狹窄，增生上皮細(xì)胞變性壞死后脫落并阻塞管腔，末梢導(dǎo)管有滲出物潴留，從而導(dǎo)致乳腺小葉小管及末梢乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張形成多發(fā)大小不等的囊腫性乳腺結(jié)構(gòu)不良；本組病例有7例，小囊性結(jié)構(gòu)沿乳腺小葉分布，直徑為2~8mm。

3.6 防止造影失敗的相關(guān)因素

①術(shù)前與患者作充分交流，消除緊張情緒，告知檢查的必要性和注意事項(xiàng)，取得患者的配合；②合理選擇造影針，造影時(shí)動作輕柔，保證順利進(jìn)針，預(yù)防造影劑漏出；③對多乳管溢液的患者，采用多次造影檢查，首次選擇血性或膿性溢液的導(dǎo)管為造影導(dǎo)管；每次一側(cè)乳房僅做一支乳導(dǎo)管，以避免多支導(dǎo)管樹相互重疊遮蓋，干擾觀察；④對于穿刺中疼痛的患者，應(yīng)拔出針頭重新穿刺，如將造影劑誤入乳頭下組織或在X線片上只見團(tuán)狀影象而無導(dǎo)管出現(xiàn)，可待一周造影劑全吸收后再重復(fù)造影；⑤注射前先排空針頭內(nèi)少量空氣，將針頭滴出數(shù)滴造影劑，排盡氣體，以免導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)氣泡造成假陽性，影響診斷結(jié)果。⑥對導(dǎo)管擴(kuò)張癥患者，分泌物太多時(shí)，應(yīng)先輕柔擠出后再造影，以防誤診、漏診。檢查技術(shù)上做好質(zhì)量控制，以提高診斷質(zhì)量。

乳頭溢液在現(xiàn)今時(shí)代為女性乳腺疾病就診常見臨床表現(xiàn)，或許飲食中的激素、營養(yǎng)過剩、過多的鎮(zhèn)靜藥物使用成為其中的原因之一，經(jīng)過臨床醫(yī)生的排除之后，考慮為病理性乳頭溢液的，需要進(jìn)一步的檢查，而臨床診斷的目的是明確乳頭溢液的原因和病變的準(zhǔn)確定位，乳腺觸診甚至鉬靶片也無明確的陽性發(fā)現(xiàn)，選擇性乳腺導(dǎo)管造影檢查方法簡便，有其實(shí)用價(jià)值，對指導(dǎo)手術(shù)治療提供依據(jù)，可避免手術(shù)盲目性。

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