支氣管結(jié)核的多層螺旋CT診斷分析

陳喜明，陳若偉，董瓊雄

(1.汕頭市第三人民醫(yī)院影像科，廣東汕頭515073;2.汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院影像科，廣東汕頭515041)

支氣管結(jié)核為結(jié)核桿菌侵入支氣管黏膜、黏膜下層，繼而波及支氣管肌層及軟骨的結(jié)核病，在臨床上并不少見，其發(fā)病率有逐漸增高的趨勢。文獻報道在活動性肺結(jié)核的患者中，有10%～40%的患者合并有支氣管結(jié)核，90%以上的支氣管結(jié)核患者有不同程度的支氣管狹窄［1］。支氣管結(jié)核缺乏臨床特異表現(xiàn)，且痰檢率較低，有時與中央型肺癌等引起的支氣管狹窄較難鑒別，常導致誤診。本研究回顧分析我院確診的42例支氣管結(jié)核的CT表現(xiàn)，探討16層螺旋CT在支氣管結(jié)核診斷中的應用價值，現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年12月我院確診的支氣管結(jié)核患者42例，男18例，女24例，年齡21～66歲，平均年齡42.5歲。其中痰涂片抗酸桿菌檢查確診9例、纖維支氣管鏡活檢確診13例、纖支鏡刷檢確診17例、手術(shù)后病理確診3例，病程3個月至4年。臨床表現(xiàn)為咳嗽35例，咳痰23例，咯血18例，胸悶氣促15例，發(fā)熱16例，盜汗11例，消瘦、乏力15例。

1.2 CT檢查方法 42例患者均行CT平掃，16例患者同時進行增強掃描。采用GE Bright Speed 16層螺旋CT，掃描參數(shù)∶螺距為1.375∶1，電壓120 kV，電流170 mA，層厚5 mm，層間隔5 mm，從肺尖掃描到肺底;增強掃描采用碘帕醇非離子型造影劑，用量70～100 mL，采用高壓注射器注射，注射速率2.5～3 mL/s。

2 結(jié)果

2.1 支氣管病變的數(shù)目及分布 42例患者中共發(fā)現(xiàn)支氣管狹窄55支，右主支氣管6支，左主支氣管8支，右肺上葉支氣管11支，左肺上葉支氣管17支，右中間支氣管5支，右肺中葉支氣管3支，右肺下葉支氣管3支，左肺下葉支氣管2支。9例患者有2支或以上的支氣管受累。

2.2 支氣管病變螺旋CT表現(xiàn) 病變長度＞2 cm者28例，病變范圍較廣者表現(xiàn)為從主氣管到葉支氣管及段支氣管連續(xù)或間斷受累。所有病變支氣管均出現(xiàn)不同程度向心性狹窄，管腔不規(guī)則狹窄47支(圖1示右肺上葉支氣管管壁不規(guī)則增厚，管腔不規(guī)則狹窄，右肺上葉可見結(jié)核病灶及縱隔旁節(jié)段性肺不張)，僅5支表現(xiàn)為較均勻光滑狹窄，管壁完全閉塞3例(圖2示右肺下葉支氣管狹窄、閉塞，右肺下葉肺不張)。病變支氣管管壁不規(guī)則增厚(圖1)，厚度3～15 mm，管壁密度增高，管腔內(nèi)有結(jié)節(jié)突起6例，管壁鈣化17例(圖3)。增強掃描增厚的支氣管管壁不均勻輕度強化。

2.3 肺內(nèi)病變 支氣管結(jié)核伴肺內(nèi)結(jié)核播散灶常見(圖3A示右肺上葉支氣管播散灶，圖3B示右主支氣管及右上葉支氣管多發(fā)鈣化灶)，本組31例伴有肺內(nèi)支氣管播散灶，其中同側(cè)16例，對側(cè)6例，雙側(cè)肺同時見播散灶9例，肺內(nèi)播散灶表現(xiàn)為沿肺紋理分布的斑點狀模糊陰影，呈“樹發(fā)芽征”。其余肺內(nèi)結(jié)核病灶表現(xiàn)為斑片狀、片狀模糊陰影，伴空洞形成者14例。并發(fā)肺不張17例，肺氣腫4例，支氣管擴張12例。

圖1 CT平掃肺窗(圖1A)和縱隔窗(圖1B)右肺上葉支氣管結(jié)核

圖2 CT平掃肺窗(圖2A)和縱隔窗(圖2B)右肺下葉支氣管結(jié)核并阻塞性肺不張

圖3 CT平掃肺窗(圖3A)和CT平掃縱隔窗(圖3B)右主支氣管及右肺上葉支氣管結(jié)核

2.4 淋巴結(jié)腫大 肺門淋巴結(jié)腫大6例，縱隔淋巴結(jié)腫大9例，直徑1.5～2.2 cm，淋巴結(jié)鈣化5例;增強掃描淋巴結(jié)輕度強化或環(huán)形強化。

3 討論

支氣管結(jié)核一般由肺部結(jié)核浸潤病灶或縱隔、肺門淋巴結(jié)結(jié)核侵及支氣管所致，亦有單純氣管支氣管結(jié)核的報道［2］。支氣管結(jié)核病變主要侵犯黏膜層及黏膜下層，以往稱為支氣管內(nèi)膜結(jié)核，后來證實病變還可以進一步侵犯并損壞彈力纖維網(wǎng)層、肌層甚至軟骨，從而導致不可恢復性氣道狹窄，因此，又稱為支氣管結(jié)核。臨床上多見于年輕女性，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、低熱等，缺乏特異性，因此其早期診斷存在一定的難度。

3.1 支氣管結(jié)核的病理基礎(chǔ)及分型 支氣管結(jié)核病變早期主要是支氣管黏膜和黏膜下層充血水腫，繼而出現(xiàn)淋巴細胞浸潤和結(jié)核結(jié)節(jié)形成，并有干酪壞死破潰到管腔，形成結(jié)核性潰瘍和肉芽腫，進一步發(fā)展可向肌層及軟骨組織侵犯，造成支氣管部分或完全性狹窄阻塞，導致相應肺段、肺葉不張或阻塞性肺炎、阻塞性肺氣腫，同時易發(fā)生支氣管肺內(nèi)播散［3］。纖維支氣管鏡檢查目前仍是確診支氣管結(jié)核的重要手段，根據(jù)纖維支氣管鏡所見和病理檢查，支氣管結(jié)核分以下4型［4］:①浸潤型，支氣管黏膜下形成結(jié)核結(jié)節(jié)，黏膜層充血水腫，增厚粗糙。②潰瘍型，黏膜表面糜爛、潰瘍，底部有肉芽腫。③增生型，鏡下見肉芽結(jié)節(jié)或瘤狀突出，有時見干酪樣壞死物。④瘢痕狹窄型，黏膜呈纖維瘢痕狀，管腔不同程度狹窄;上述病變常2～3種并存。

3.2 支氣管結(jié)核的16層螺旋CT表現(xiàn)特點 支氣管結(jié)核與肺結(jié)核特點相似，CT表現(xiàn)呈多樣性，亦有其表現(xiàn)特點:①支氣管結(jié)核好發(fā)于上葉支氣管，本組資料顯示，共有28支上葉支氣管受累，占所有病變支氣管的51%，其中左上葉支氣管(17支，占31%)多于右側(cè)支氣管(11支，占20%)。文獻報道顯示支氣管結(jié)核最常見于上葉支氣管，左上葉支氣管較右上葉支氣管更常見［5］。上葉支氣管易受累的原因可能與肺結(jié)核病灶常見于上葉有關(guān)。另外，從支氣管結(jié)核可由鄰近淋巴結(jié)結(jié)核累及的途徑看，縱隔和肺門的淋巴結(jié)均與上葉的支氣管關(guān)系較密切，這也可能是上葉支氣管結(jié)核常見的原因之一;而左上葉支氣管受累較右上葉常見的原因可能與左上葉支氣管本身的解剖特點有關(guān)，左上葉支氣管的淋巴引流較差［6］。②病變范圍廣，常有多支支氣管受累，侵犯的范圍也較大。本組資料顯示，病變長度＞2 cm者有28例，部分患者從主氣管到葉支氣管及段支氣管連續(xù)或間斷受累。③支氣管管壁不規(guī)則增厚，管壁密度增高，管壁僵直，管腔表面可呈淺波浪狀改變，管腔多為不規(guī)則狹窄，少數(shù)甚至閉塞，支氣管壁的增厚主要由黏膜病變造成，病變區(qū)域常無腫塊形成。④管壁鈣化，被認為是支氣管結(jié)核比較特異性的改變。本組17例可見鈣化，鈣化呈斑點狀、條狀。⑤常伴肺部支氣管播散灶，本組31例伴有肺內(nèi)播散灶，以同側(cè)肺多見。

3.3 多層螺旋CT在診斷支氣管結(jié)核中的作用與限度 多層螺旋CT掃描層厚薄，可以進行多平面重建，清晰地顯示主支氣管、葉段支氣管甚至亞段支氣管，能較全面地顯示和評價支氣管病變的范圍、狹窄的長度及程度，能清晰顯示大氣道管壁的輕微增厚以及管壁的小鈣化灶;大范圍的薄層掃描，能發(fā)現(xiàn)微小的結(jié)核粟粒播散灶，為支氣管結(jié)核的診斷提供依據(jù)［7］。研究結(jié)果顯示多層螺旋CT對支氣管結(jié)核診斷的準確率高于單層螺旋 CT［7-8］。對于管腔近端嚴重狹窄的病例，纖維支氣管鏡由于探頭無法進入，不能觀察狹窄遠端的情況，多層螺旋CT可以觀察了解狹窄遠端支氣管、支氣管周圍及肺的情況，為支氣管結(jié)核的診斷提供更多的信息?？v隔肺門淋巴結(jié)腫大，可以壓迫支氣管，導致支氣管外壓性狹窄，纖維支氣管鏡無法了解支氣管外的情況，多層螺旋CT平掃及增強掃描可以清晰地顯示縱隔肺門腫大的淋巴結(jié)，以及與支氣管的關(guān)系，增強掃描腫大淋巴結(jié)呈環(huán)形強化，是淋巴結(jié)結(jié)核的典型表現(xiàn)，對診斷支氣管結(jié)核有較大的幫助。與纖維支氣管鏡相比，CT的不足之處是它不能區(qū)分管腔內(nèi)、黏膜或黏膜下病變，也不能顯示支氣管黏膜或黏膜下浸潤病變［9］。對于管腔閉塞的患者，由于無管腔內(nèi)氣體的襯托，多層螺旋CT對管壁的觀察受限，不能準確地觀察管壁的情況，難以準確地判斷管腔閉塞的原因。

3.4 支氣管結(jié)核鑒別診斷 本病易被誤診為中央型肺癌，部分支氣管結(jié)核酷似肺癌，兩者鑒別較困難［10］。中央型肺癌常引起支氣管管壁增厚、管腔狹窄，支氣管狹窄范圍相對局限，而且常伴有周圍明顯的軟組織腫塊，反復出現(xiàn)的阻塞性肺炎、阻塞性肺不張，并可出現(xiàn)肺內(nèi)及肺外轉(zhuǎn)移灶等。支氣管結(jié)核病變范圍較長，常有多支支氣管同時受累，支氣管管壁增厚，常無肺門腫塊影形成，管壁僵直，部分管壁可見鈣化灶;當肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)多種形態(tài)的結(jié)核病灶、結(jié)核性空洞或肺內(nèi)支氣管播散灶時有助于支氣管結(jié)核的定性診斷。對于鑒別診斷困難者，應盡早行纖維支氣管鏡檢查以及結(jié)合臨床病史及其他檢查(如痰菌試驗等)進行綜合分析，以明確診斷。

綜上所述，多層螺旋CT不僅能夠清楚地顯示支氣管管壁及管腔形態(tài)、密度的改變，而且可顯示肺內(nèi)病變、縱隔肺門淋巴結(jié)腫大以及胸膜增厚等的異常改變，為支氣管結(jié)核的診斷提供可靠的依據(jù)，從而提高支氣管結(jié)核的臨床診斷率。

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