32例農(nóng)村老年巨幼細胞貧血臨床分析

韓坤元 林道勇 王好問

海南省人民醫(yī)院老年病科，海南?？?570311

巨幼細胞貧血（megaloblastic anemia，MA）是由于葉酸或維生素B12缺乏所致DNA合成障礙而引起的一組貧血，嬰幼兒、妊娠及哺乳期婦女因葉酸及維生素B12需求增加，較容易出現(xiàn)，老年人由于消化道疾病或飲食不合理也很常見。有資料顯示[1]葉酸和維生素B12缺乏的發(fā)生率在60歲以上的老年人中不低于5%。由于老年人MA起病比較隱匿，常被其他慢性病掩蓋，容易誤診?，F(xiàn)將本院2004年12月～2010年12月診治的32例農(nóng)村老年人MA患者的臨床資料分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例患者均為海南農(nóng)村人口，其中男21例，女11例，年齡62～94歲，其中60～79歲25例，80歲及以上7例，均符合MA診斷標準[2]。

1.2 方法

回顧性分析32例農(nóng)村老年MA患者的病歷資料，就病因、臨床表現(xiàn)、外周血象、血涂片、血生化、骨髓細胞形態(tài)學(xué)及鐵染色、血清葉酸及維生素B12水平、臨床就診情況及治療效果進行分析，探討農(nóng)村老年MA的臨床特點。

2 結(jié)果

2.1 病因統(tǒng)計

消化道疾病17例（53.1%），其中胃大部切除術(shù)后2例（6.2%），經(jīng)纖維胃鏡診斷為慢性萎縮性胃炎1例（3.1%），慢性胃炎13例（40.6%），胃癌1例（3.1%）；膳食異常11例（34.4%），其中偏食6例（18.7%），素食者3例（9.4%），進食過少者2例（6.2%）；不明原因者4例（12.5%）。同時合并一種或多種慢性病，如高血壓病8例（25.0%），糖尿病7例（21.8%），冠心病7例（21.8%），腦梗死6例（18.7%），甲狀腺功能亢進1例（3.1%），以非血液門診首診入院11例（34.4%）。

2.2 臨床表現(xiàn)

患者具體的臨床表現(xiàn)見表2。

2.3 實驗室檢查

2.3.1 外周血象 血紅蛋白為32～84 g/L，平均為（54.3±15.3）g/L，平均紅細胞體積為110～140 fl，平均為（124.0±14.5）fl，血小板為22×109～127×109/L，平均為（45.3±23.6）×109/L，白細胞為1.3×109～4.5×109/L，平均為（2.1±0.9）×109/L。外周血涂片可見中性粒細胞核分葉過多現(xiàn)象28例。14例可見有核紅細胞。一系減少（單純貧血）5例（15.6%），兩系減少（貧血伴白細胞減少或血小板減少）9例（28.1%），三系減少（全血細胞減少）18例（56.3%）。

2.3.2 骨髓象 32例患者均進行骨髓細胞形態(tài)學(xué)及鐵染色檢查，骨髓增生活躍或明顯活躍，粒系可見巨中、晚幼粒細胞，巨桿狀核粒細胞，成熟粒細胞分葉過多。紅系增生顯著，胞體大，核大，核染色質(zhì)疏松細致，均有巨幼樣變，可見核分裂、雙核及多核紅細胞，部分可見Howell-Jolly小體，胞漿較胞核成熟，成熟紅細胞大小不均，以大細胞為主。巨核細胞胞體增大，核分葉過多。骨髓鐵染色有4例外鐵陰性。

2.3.3 血清生化 血清乳酸脫氫酶（LDH）均不同程度升高，為（593±497）U/L，血清以間接膽紅素增高14例（43.7%）。測定血清葉酸和維生素B12水平，其中兩者均降低15例（46.9%），單純維生素B12降低12例（37.5%），單純?nèi)~酸降低5例（15.6%）。4例血清鐵蛋白減低（12.5%）。

2.4 誤診情況

誤診11例（誤診率為34.4%），誤診疾病及科室見表2。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

除原發(fā)病的對癥治療，根據(jù)葉酸、維生素B12缺乏情況給予相應(yīng)替代治療，口服葉酸片，每次10 mg，每日3次，維生素B12注射液，每次500μg，肌內(nèi)注射，每日1次，至血紅蛋白正常，對于胃鏡提示有萎縮性胃炎的患者，血紅蛋白正常后，每月肌肉注射維生素B12 1次。對于合并缺鐵性貧血的患者，同時口服或靜脈補充鐵劑。白細胞、血紅蛋白、血小板上升至正常需要的中位時間分別為8 d（4～13 d）、30 d（15～48 d）和11 d（7～14 d）。有舌炎的患者，舌炎癥狀多在1周左右消失，而對于有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，部分周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復(fù)較慢。

3 討論

巨幼細胞性貧血多見于不發(fā)達地區(qū)，與當(dāng)?shù)氐牡乩憝h(huán)境和不良飲食習(xí)慣有關(guān)。海南農(nóng)村老年人文化程度低，對健康的意識差，每年主動進行體檢的人數(shù)非常少。老年人由于牙齒脫落，部分未能及時安裝假牙，故多將食物過度蒸煮，從而破壞了蔬菜及食物中的葉酸和維生素B12。部分合并糖尿病、高血壓、冠心病和其他心血管疾病和腦血管疾病，在治療這些疾病的過程中，因為擔(dān)心這些慢性疾病的治療，一些老年患者在飲食上過度限制，忽視了營養(yǎng)的均衡攝入，導(dǎo)致營養(yǎng)性貧血。一些合并胃腸道疾病、消化功能減退的老年患者，也影響葉酸和維生素B12的吸收。有文獻報道[3]，老年巨幼細胞貧血多以維生素B12缺乏為主，本組病例與報道相符。

由于MA多起病隱匿，機體對貧血的反應(yīng)比較差，加上癥狀的非特異性，如僅表現(xiàn)為乏力、頭暈、食欲減退、肢體麻木、舌炎等，經(jīng)常就診于心血管、神經(jīng)內(nèi)科、消化科等其他內(nèi)科，貧血常常被忽視，容易漏診、誤診，有報道顯示[4]，其誤診率達51.9%。在維生素B12缺乏所致的巨幼細胞貧血患者中，20%～30%患者會造成不同程度的神經(jīng)病變，尤其是周圍神經(jīng)癥狀，但常常因中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征明顯而使周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀被掩蓋，從而被忽略，導(dǎo)致漏診或誤診[5]。由于農(nóng)村的醫(yī)療設(shè)備比較落后，部分檢查項目未能開展，而一些全科醫(yī)生對于貧血不夠重視，如何減少MA的誤診日益受到關(guān)注。MA患者因葉酸和（或）維生素B12的缺乏引起細胞內(nèi)DNA合成障礙，DNA復(fù)制延長，而RNA合成所受影響不大，細胞內(nèi)RNA/DNA比值增大，造成細胞體積增大，胞核發(fā)育滯后于胞漿，形成巨幼變。骨髓中紅系、粒系和巨核系細胞均可發(fā)生巨幼變，分化成熟異常，在骨髓中過早死亡，導(dǎo)致無效造血和全血細胞減少。因伴有原位溶血，引起血清乳酸脫氫酶水平明顯增高。DNA合成障礙也累及黏膜上皮組織，影響口腔和胃腸道功能。

隨著人口老齡化，老年MA也呈增多趨勢[6]。對于老年大細胞性貧血，首先要考慮MA，可先做血常規(guī)、網(wǎng)織紅細胞、乳酸脫氫酶等檢查進行初步診斷，注意外周血涂片有無粒細胞過度分葉現(xiàn)象，這些檢查方便易行，適用于農(nóng)村條件比較落后的地方，如果有條件，應(yīng)進一步進行骨髓檢查、血清葉酸、維生素B12測定，如果無條件也可以補充葉酸及維生素B12進行診斷性治療，部分患者起病時網(wǎng)織紅細胞不高，但經(jīng)過葉酸及維生素B12治療后網(wǎng)織紅細胞多在1周內(nèi)明顯升高。對于有消化系統(tǒng)癥狀的老年MA患者，要注意進行消化系統(tǒng)影像學(xué)或胃腸鏡檢查以早期發(fā)現(xiàn)消化道腫瘤，以防止誤診。

[1]Andrès E，F(xiàn)ederici L，Serraj K，et al.Update of nutrient-deficiency anemia in elderly patients[J].Eur J Intern Med，2008，19（7）：488-493.

[2]張立南，沈梯.血液病診斷及療效標準[M].3版，北京：科學(xué)出版社，2007：14-16.

[3]李晟，孫波，閆國強，等.老年營養(yǎng)性貧血24例臨床分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（23）：3112-3113.

[4]任桂梅.老年人巨幼細胞性貧血52例臨床分析[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，27（5）：805-806.

[5]趙一鳴，翟志敏.老年葉酸和維生素B12缺乏性巨幼細胞貧血[J].中國老年學(xué)雜志，2011，31（3）：547-549.

[6]王黎明，白雯，李敏.巨幼細胞性貧血62例臨床分析[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2008，29（5）：398.