快通道麻醉在先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用

古麗斯坦·衣明 古麗拜爾·努爾

新疆喀什市第一人民醫(yī)院麻醉科，新疆喀什 844000

先心病即先天性心臟病，是胎兒時(shí)期心臟血管發(fā)育異常所致的心血管畸形[1]，是小兒最常見(jiàn)的心臟病，臨床病癥狀主要有呼吸困難、暈厥等，除個(gè)別小室間隔缺損在5歲前有自愈的機(jī)會(huì)，絕大多數(shù)需手術(shù)治療。本院對(duì)快通道麻醉在先天性心臟病手術(shù)中的療效進(jìn)行研究分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

91例研究對(duì)象均為本院2009年8月～2011年8月收治的先天性心臟病患者，其中，男性49例，女性42例；房間隔缺損30例，室間隔缺損46例，法洛四聯(lián)癥7例，PDA 8例；年齡 1～25 歲，體重 8～65 kg，血紅蛋白（Hb）9.0～24.6 g，血細(xì)胞比容（HCT）為 30%左右，PaCO235～89 mm Hg，SpO270%～90%。法洛四聯(lián)癥患者有不同程度的發(fā)紺，年長(zhǎng)者合并有杵狀指、蹲踞現(xiàn)象和陣發(fā)性呼吸困難。ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)48例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)14例。

1.2 研究方法

隨機(jī)選擇本院近期收治先天性心臟病患者91例為研究對(duì)象，運(yùn)用七氟醚吸入及小劑量丙泊酚誘導(dǎo)的方法進(jìn)行麻醉，觀察患者麻醉效果、手術(shù)效果、患者術(shù)后心肺功能改善狀況以及并發(fā)癥概率，并加以總結(jié)。

1.3 麻醉方法

術(shù)前用藥，大齡兒和成人用嗎啡0.1 mg/kg，東莨菪堿0.005 mg/kg[2]。入室后吸入七氟醚，濃度為6%～8%，入睡后改為2%～4%的濃度；開(kāi)放外周靜脈和橈動(dòng)脈穿刺后，誘導(dǎo)給予咪唑安定 0.05 mg/kg，舒芬太尼 0.5～5.0 ug，丙泊酚 1～2 mg/kg，行氣管插管控制呼吸，呼吸比1∶2。七氟醚濃度調(diào)至1%～3%，行深靜脈穿刺置管。術(shù)中監(jiān)測(cè) ECG、ETCO2、CVP、SpO2及鼻咽溫度/尿量。間斷做血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血常規(guī)。法洛四聯(lián)癥患者術(shù)中監(jiān)測(cè)左房壓和肺動(dòng)脈壓。術(shù)中麻醉維持用丙泊酚1～4 mg/kg，根據(jù)需要單次注射維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，舒芬太尼0.5～5.0μg/kg。 心臟復(fù)調(diào)后給予血管性藥物，多巴胺 2～10μg/（kg·min），如有低心排加用腎上腺素 0.01～0.02 μg/（kg·min）[3]。

2 結(jié)果

本組91例患者中，法洛四聯(lián)癥患兒在拔管后出現(xiàn)氧飽和度和血壓下降。出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥3例，占3.3%；患者在SICU停留時(shí)間為4.6～8.9 d。4例在開(kāi)放主動(dòng)脈后自動(dòng)復(fù)跳，15例電擊復(fù)跳。10例在復(fù)跳后出現(xiàn)心律失常并安裝心臟起搏器。3例因低心排和肺部感染、腎衰等原因死亡。

3 討論

先天性心臟病患者以小兒居多，是先天性畸形中最常見(jiàn)的一類(lèi)。輕者無(wú)癥狀，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，重者可有活動(dòng)后呼吸困難、紫紺、暈厥等，年長(zhǎng)兒可有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。癥狀有無(wú)還與疾病類(lèi)型和有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)。 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)結(jié)合病理生理變化，可分為三類(lèi)：無(wú)分流類(lèi)、左至右分流類(lèi)和右至左分流類(lèi)。尤其是法洛四聯(lián)癥患兒由于解剖結(jié)構(gòu)的畸形，引起復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)改變[4]，要求入室后應(yīng)給予積極而又謹(jǐn)慎的處理?；颊咭蚩謶?、哭鬧憋氣使肺血流減少，可加重紫紺誘發(fā)漏斗部痙攣。七氟醚吸入誘導(dǎo)麻醉使患兒很快安靜入睡，以便快速建立靜脈通道和動(dòng)脈穿刺，使其順利進(jìn)行。七氟醚因其對(duì)呼吸道刺激小，小兒易接受，麻醉與誘導(dǎo)均快速而平穩(wěn)，麻醉深度容易調(diào)節(jié)，更適合于成人房間隔缺損和室間隔缺損。術(shù)中追加小劑量舒芬太尼及肌松藥便能獲得滿意的效果，從而改變了以往大劑量芬太尼麻醉方法對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響，使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。對(duì)于左向右分流患者可適當(dāng)調(diào)整劑量，抑制機(jī)體對(duì)缺氧和二氧化碳增高所致的通氣反應(yīng)，使體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力同時(shí)降低。其中，小兒本身基礎(chǔ)代謝率高，丙泊酚微量泵輸注能降低腦代謝率，降低腦耗氧量，從而降低CPB因灌注不足所致的腦損傷，起到一定的腦保護(hù)作用。術(shù)后又能早期拔管，這樣大大縮短了患者在SICU停留時(shí)間，又能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。

七氟醚是麻醉常用藥物，與傳統(tǒng)的氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下給與小量阿片類(lèi)藥物和催眠鎮(zhèn)靜藥物相比，七氟醚麻醉的優(yōu)點(diǎn)是誘導(dǎo)期患兒較平靜，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)較平穩(wěn)，肌松藥用量小，術(shù)后蘇醒快，而且醒得較透。但是誘導(dǎo)期和恢復(fù)期的躁動(dòng)是需要克服的問(wèn)題，迅速覺(jué)醒后立即感覺(jué)到的不適是造成術(shù)后躁動(dòng)的重要原因，因此，合用小量的咪唑和芬太尼可能會(huì)延遲患者的蘇醒，但可能會(huì)提高蘇醒質(zhì)量[6]。

綜上所述，快速通道麻醉方法麻醉效果較好，能夠有效減輕患者手術(shù)中疼痛感，減少手術(shù)中并發(fā)癥概率，改善患者肺功能，提高手術(shù)效果，值得臨床廣泛推廣和使用。

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