支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血46例臨床觀察

劉文廣 王耀恒 劉飛宇 洪彥科

大咯血是呼吸內(nèi)科經(jīng)常遇到的急癥之一，內(nèi)科常規(guī)止血治療常常難以奏效，因反復(fù)大咯血可并發(fā)窒息和失血性休克，病死率高達(dá)50%以上。1974年Remy[1]首先采用支氣管動脈栓塞術(shù)（Bronchial artery embolization，BAE）治療大咯血獲得成功，先后治療104例咯血患者，均獲得滿意效果。該技術(shù)的開展為大咯血的治療提供了一種新的方法，降低了大咯血的病死率?，F(xiàn)將本院從2008年9月-2010年12月應(yīng)用支氣管動脈栓塞治療46例大咯血患者報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例46例，男37例，女9例，年齡22～79歲，平均年齡57.6歲。支氣管擴(kuò)張22例，肺結(jié)核11例，肺血管畸形5例，肺癌3例，原因不明5例。所有患者術(shù)前經(jīng)內(nèi)科常規(guī)止血治療無效，24 h咯血在500～1500 ml。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前詳細(xì)詢問病史，行胸部CT、血常規(guī)、凝血常規(guī)及其肝腎功能檢查，造影劑過敏試驗(yàn)。操作方法：患者平臥手術(shù)臺，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，在右腹股溝韌帶下1～2 cm，股動脈搏動最強(qiáng)處以2%利多卡因局麻后，作3～5 mm皮膚切口，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，選用4F的Cobro導(dǎo)管在導(dǎo)絲配合下插管，結(jié)合病變部位插管至相應(yīng)支氣管動脈、肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈、膈動脈造影，找到病變血管后，行超選擇性插管。如普通導(dǎo)管不能超選則選用微導(dǎo)管，在栓塞治療前再次推注造影劑核對導(dǎo)管位置，證實(shí)造影無返流，脊髓動脈無顯影后。透視下經(jīng)導(dǎo)管推注適量明膠海綿或PVA顆粒栓塞出血血管，再次造影證實(shí)栓塞成功后，留置導(dǎo)管于主動脈弓內(nèi)觀察20～30 min，患者無再咯血，拔管加壓包扎穿刺部位，患者平臥返回病房。術(shù)后處理：患者術(shù)后平臥24 h，術(shù)側(cè)下肢制動6～8 h，穿刺部位用1 kg沙袋壓迫4～6 h。注意穿刺點(diǎn)是否滲血及足背動脈搏動情況，密切觀察血壓、脈搏及有無誤栓表現(xiàn)，常規(guī)應(yīng)用止血藥及抗感染藥物，給予適量利尿劑加速造影劑排泄，吸氧，保持呼吸道通暢。

2 結(jié)果

支氣管動脈栓塞治療后24例（52.17%）即刻咯血停止；15例（32.61%）咯血顯著減少，僅咳少量暗紅色血痰，咳血量約10～20 ml/d，3 d內(nèi)咯血停止；共計治療顯效39例（84.78%）。7例（15.22%）治療無效，其中2例（4.35%）死亡，5例轉(zhuǎn)外科治療。死亡原因?yàn)橹舷?例，失血性休克1例。7例治療無效患者中肺結(jié)核2例，支氣管擴(kuò)張2例，病因不明2例，肺血管畸形1例。患者隨訪1～2年中，其中2例復(fù)發(fā)。1例病因不明咯血患者10個月后復(fù)發(fā)，1例支氣管擴(kuò)張患者21個月后復(fù)發(fā)，均再次行支氣管動脈栓塞治療效果滿意。

術(shù)后4例患者出現(xiàn)輕度胸悶、胸痛，數(shù)天后自行緩解；1例患者發(fā)生腹股溝穿刺部位皮下淤血，熱敷后消退；1例出現(xiàn)頑固性呃逆，給予654-2、氯丙嗪對癥處理無效，經(jīng)針灸治療后呃逆消失；1例出現(xiàn)急性尿潴留，留置尿管2 d后拔除導(dǎo)尿管，以后未見排尿困難；1例術(shù)后出現(xiàn)一過性醬油色尿液約200 ml，查尿常規(guī)、腎功能正常。

3 討論

咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出。大咯血定義為24 h咯血大于500 ml（或一次咯血300～500 ml；有人認(rèn)為一次咯血大于100 ml即為大咯血），引起大咯血的病因常為支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核[2]。大咯血的內(nèi)科治療首選有“內(nèi)科止血鉗”之稱的垂體后葉素，但是保守治療的病死率高達(dá)50%以上。外科開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，且受多種條件限制，部分患者無法行手術(shù)治療。1974年Remy首先采用支氣管動脈栓塞治療大咯血獲得成功，1983年國內(nèi)顧正明等[3]首次發(fā)表用支氣管動脈栓塞治療大咯血的文章。此后這一技術(shù)得到不斷發(fā)展和完善，使支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血成為臨床常用的治療手段。支氣管動脈栓塞術(shù)的適應(yīng)證為：（1）急性大咯血不具備手術(shù)條件者；（2）反復(fù)大咯血，內(nèi)科治療無效，不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者；（3）手術(shù)后再次咯血者；（4）不明原因的反復(fù)咯血者。禁忌證為：（1）嚴(yán)重肺動脈狹窄或閉塞的先天性心臟病患者；（2）支氣管動脈與脊髓動脈有吻合支，栓塞可能引起脊髓損傷致截癱者；（3）碘過敏者；（4）一般情況較差，有嚴(yán)重心、肝或腎功能衰竭，或有嚴(yán)重出血傾向者[4]。

近年國內(nèi)王平等[5]報道超選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血的有效率為83.3%，復(fù)發(fā)率為16.7%。本組治療顯效39例（84.78%），無效7例（15.22%），與其較為接近。支氣管動脈栓塞治療無效或咯血復(fù)發(fā)主要原因?yàn)椋悍螢殡p重血供，支氣管動脈栓塞不能控制肺動脈出血；基礎(chǔ)病變廣泛，參與供血的血管變異，側(cè)支循環(huán)較多；原有病變進(jìn)展，出現(xiàn)新的出血灶或側(cè)支循環(huán)形成；栓塞劑的選擇[6]。段峰、劉鳳永等[7-8]報道大咯血介入失敗的原因有：栓塞的支氣管動脈再通參與病變供血；栓塞的支氣管動脈外第2、3支支氣管動脈參與病灶供血；找到其他側(cè)支血管（胸廓內(nèi)動脈、胸廓外動脈、甲狀頸干、膈下動脈、肋間動脈、胸主動脈縱隔支等）參與供血。故完全徹底的栓塞所有參與病灶供血的血管，積極治療原發(fā)病，可以有效地提高支氣管動脈栓塞治療大咯血的成功率。本組患者治療無效7例，其中肺結(jié)核2例，支氣管擴(kuò)張2例，病因不明2例，肺血管畸形1例。隨訪患者2年中，其中2例復(fù)發(fā)，1例病因不明咯血患者，1例支氣管擴(kuò)張。本組治療無效的2例肺結(jié)核患者胸膜增厚明顯，可能與側(cè)支血管參與供血導(dǎo)致介入治療失敗。其他5例可能與肺動脈出血或參與供血的血管變異，側(cè)支循環(huán)較多有關(guān)。本組2例復(fù)發(fā)患者，1例病因不明患者再次咯血，其原因亦不清楚；1例支氣管擴(kuò)張患者再次大咯血與感染未控制有關(guān)，該患者雙肺支氣管擴(kuò)張病變范圍廣泛，無法外科手術(shù)治療。2例復(fù)發(fā)患者均再次行支氣管動脈栓塞治療效果滿意。本組11例肺結(jié)核患者，經(jīng)支氣管動脈栓塞治療后，除2例無效外，9例有效且隨訪未見咯血復(fù)發(fā)，與有效抗結(jié)核治療有關(guān)。而Anuradha C等[9]報道肺結(jié)核并致死性大咯血患者，2周內(nèi)咯血控制率為93%，2年時僅為39%。Kalva S P[10]報道支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血的即刻止血率超過75%，然而對肺部疾病進(jìn)展的患者，長期復(fù)發(fā)是較普遍的。由此可見，支氣管動脈栓塞術(shù)是搶救大咯血的一種有效手段，為原發(fā)病的治療贏得時間。要防止長期反復(fù)咯血的最有效方法是對原發(fā)病積極有效的治療。

支氣管動脈栓塞術(shù)的常見并發(fā)癥為胸悶、胸痛、低熱及吞咽疼痛，一般癥狀較輕，短期內(nèi)可自行緩解，嚴(yán)重者可對癥處理。脊髓損傷為最嚴(yán)重并發(fā)癥，常于術(shù)后數(shù)小時開始出現(xiàn)程度不等的橫斷性脊髓損傷癥狀，呈Brown-Sequard綜合征或完全截癱、感覺障礙、尿潴留，5～6 d發(fā)展到高峰，絕大多數(shù)患者能在數(shù)天到2個月內(nèi)完全或部分恢復(fù)。其原因?yàn)樵煊皠┗蛩ㄈ麆┓戳鬟M(jìn)入脊髓動脈導(dǎo)致脊髓血供被阻斷所致。應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，采取必要治療措施，包括使用脫水劑和糖皮質(zhì)激素有助于恢復(fù)和減輕病情。其他少見并發(fā)癥尚有肋間皮膚壞死、食管氣管瘺及支氣管壞死、出血等，多為誤栓所致[3-4]。本組患者4例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度胸悶、胸痛，數(shù)天后自行緩解。1例患者發(fā)生腹股溝穿刺部位皮下淤血，熱敷后消退。1例出現(xiàn)頑固性呃逆，考慮為栓塞膈下動脈致膈肌缺血損傷所致，第1、2 d給予藥物治療無效，3 d后經(jīng)針灸治療呃逆消失。1例出現(xiàn)急性尿潴留，留置尿管2 d后拔除導(dǎo)尿管，以后未見排尿困難、感覺障礙等，考慮少許栓塞劑反流進(jìn)入脊髓動脈導(dǎo)致輕度脊髓損傷；1例術(shù)后出現(xiàn)一過性醬油色尿液約200 ml，查尿常規(guī)、腎功能正常，原因不明。本組患者并發(fā)癥均較輕，多在3～5 d后癥狀消失。

本研究結(jié)果表明，支氣管動脈栓塞治療大咯血安全、有效、微創(chuàng)。為常規(guī)內(nèi)科止血無效，無外科手術(shù)指征的患者提供了一種較好的治療手段。

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