自發(fā)性硬脊膜外血腫的診治及預(yù)后分析

張 昆，邵麗華

自發(fā)性硬脊膜外血腫是一種臨床上比較少見的急診疾病。其臨床特點是急性起病，快速進展。短時間內(nèi)病人出現(xiàn)截癱甚至危及生命。因此，及時正確的診斷及處理對自發(fā)性硬脊膜外血腫（SSEH）病人尤為重要。為提高對本病的認(rèn)識，現(xiàn)對我科收治的9例SSEH病人的相關(guān)臨床資料分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例中，男6例，女3例；年齡15歲～57歲，平均32歲；1例有明確高血壓病史，1例血友病凝血功能障礙，3例有可疑外傷史（1例曾行按摩，2例有彎腰等動作），余4例無明顯誘因（其中2例為睡眠中起病）。其臨床表現(xiàn)多為不明原因出現(xiàn)頸背部疼痛，沿神經(jīng)根放射，數(shù)小時或數(shù)天后出現(xiàn)肢體感覺及運動障礙，伴或不伴有大小便功能障礙。

1.2 臨床表現(xiàn) 9例中1例首發(fā)癥狀為頸部疼痛，6例頸背部疼痛，2例為肩部疼痛。入院時肢體肌力0級2例，1級1例，2級4例，3級2例。其中3級中1例主要為一側(cè)肢體肌力下降。5例伴有相應(yīng)肢體的感覺障礙，5例伴有小便功能障礙，1例大便功能障礙。9例均行核磁共振成像（MRI）檢查，MRI示椎管內(nèi)硬脊膜外梭形或新月形占位影。位于頸段1例，頸胸段2例，胸段5例，胸腰段1例。血腫累計1個～4個椎體階段，且多位于椎管的正后方及側(cè)后方，位于前方1例為胸2～4節(jié)段。

1.3 治療方法 保守治療1例，為脊髓前方血腫，發(fā)病至入院時間48h，雙下肢肌力3級伴有感覺減退，家屬不同意手術(shù)。急診手術(shù)8例，均為MRI確診后急診性后正中入路全椎板切除，清除血腫，其中5例在顯微鏡下完成，可見細(xì)網(wǎng)狀血管團1例，蚓狀血管1例，術(shù)中給予低電流燒灼。發(fā)病12h內(nèi)手術(shù)5例，12h～24h2例，24h～36h1例。9例均給予營養(yǎng)神經(jīng)、大劑量激素沖擊，后期行康復(fù)治療。

2 結(jié) 果

保守治療1例，康復(fù)治療半年后感覺及運動恢復(fù)。急診手術(shù)治療8例中12h內(nèi)手術(shù)病人中4例恢復(fù)良好，其中1例血腫位于頸6～胸2節(jié)段，血腫量大，且病情進展較快，術(shù)后出現(xiàn)心肺并發(fā)癥死亡。12h～24h內(nèi)手術(shù)者肌力提高2級，留有輕度感覺障礙及小便控制不佳，24h～36h手術(shù)者肌力提高1級。

3 討 論

SSEH是一種比較少見的臨床急癥［1］，自20世紀(jì)80年代后，SSEH的報道明顯增多。但國內(nèi)外總共報道病例不過數(shù)百例，多發(fā)生于青壯年，有文獻報道好發(fā)于20歲～45歲，男女發(fā)病率為1.6∶1。對其發(fā)病原因，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，老年人主要與高血壓有關(guān)、青年人主要與血管畸形、輕微外傷及凝血功能障礙等因素有關(guān)，但不管是本組資料還是以往文獻報道病例都表明仍有半數(shù)多的病人為無明顯原因發(fā)病。很多學(xué)者認(rèn)為出血來源于靜脈，由于硬脊膜外靜脈無靜脈瓣，當(dāng)靜脈壓增高時極易破裂出血，形成血腫。發(fā)病部位以頸胸段多見，腰部相對較少，且血腫多位于脊髓后方及側(cè)后方。發(fā)病急，進展快是本病的特點，病人往往在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)不可逆性脊髓功能損害，導(dǎo)致癱瘓甚至危及生命，因此及時合理的診斷與處理對本病非常重要。

SSEH病人臨床表現(xiàn)典型，起病急促，其首發(fā)癥狀多為脊背部及相應(yīng)的神經(jīng)根區(qū)域的劇烈疼痛，隨之很快進展為不同程度的脊髓壓迫癥狀，出現(xiàn)相應(yīng)部位的脊髓半切綜合征、脊髓全切綜合征、Hornery征、馬尾綜合征或感覺分離、減退等表現(xiàn)。根據(jù)其特征性的臨床表示，大多可以做出對本病的初步診斷，包括其大體病變位置。本資料中除1例首發(fā)癥狀為肩部疼痛，1例為頸胸段脊背部廣泛疼痛外，6例均根據(jù)臨床表現(xiàn)對本病做出了初步診斷。本病臨床表現(xiàn)主要需與椎間盤突出、急性脊髓炎、脊髓動脈系統(tǒng)短暫性缺血發(fā)作及心肌梗死等相鑒別。本病的明確診斷影像學(xué)檢查是必不可少的，MRI是本病最有效的檢查手段［2］，可以早期對血腫范圍、部位及與脊髓的關(guān)系作出診斷和評估。SSEH的信號改變主要與血腫中的血紅蛋白氧含量變化有關(guān)，隨時間的變化有一定的規(guī)律性，有助于與其他病變相鑒別。急性期T1WI為等信號，T2WI為等或低信號；亞急性期T1WI為高信號或高中混雜的信號，T2WI為高信號；矢狀位成像血腫呈長梭形，血腫與脊髓之間有硬脊膜低信號影。MRI檢查在SSEH與其他占位的鑒別方面也有著重要作用，如硬脊膜外膿腫、硬膜外脂肪增多及腫瘤性占位的鑒別等。此外，MRI在手術(shù)方式的選擇及術(shù)后療效的評定方面也極具價值。

對于確診為SSEH的病人，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，盡早手術(shù)是很必要的，認(rèn)為發(fā)病到手術(shù)的時間是病人預(yù)后的重要影響因素，最好在出血后3h～4h內(nèi)完成。Tarlov等［3］認(rèn)為最長不能超過30h，本組資料中1例在發(fā)病后30h左右完成手術(shù)，術(shù)后病人遺留有較重的脊髓功能障礙。也有學(xué)者報道手術(shù)是病人疾病唯一有效治療方法［4］。其手術(shù)方式的選擇，對于后方及側(cè)后方血腫現(xiàn)行的主要方式為：后正中入路全椎板切除，清除血腫，若伴有血管畸形等病變給予相應(yīng)處理后，留置硬膜外引流管后嚴(yán)密縫合。對于發(fā)生于前方的血腫多行旁正中入路清除血腫；對于血腫侵及較多椎體者，半椎板切除清理血腫及間斷全椎板切除清理血腫的方法，也取得了較好效果。本組資料中術(shù)后還都給予大劑量激素沖擊治療及病情平穩(wěn)后行康復(fù)鍛煉治療，并取得了較好效果。但近年來國內(nèi)外也有不少保守治療的病例報道，對于那些癥狀輕微，早期有病情穩(wěn)定及好轉(zhuǎn)傾向的病人，保守治療也是安全有效的。Clarke等［5］也建議對癥狀出現(xiàn)、加重后早期出現(xiàn)持續(xù)好轉(zhuǎn)的病人可以保守治療。本組1例病人因癥狀輕微，且來院時已超過2d。行保守治療后病人完全康復(fù)。但筆者認(rèn)為，對于保守治療病例的選擇上，一點要謹(jǐn)慎。且若病情發(fā)展，需隨時手術(shù)治療。

SSEH病人發(fā)病急，進展快。沒有及時有效的診斷與治療往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果，據(jù)以往文獻報道及本資料總結(jié)，發(fā)現(xiàn)病人的預(yù)后主要與一下因素有關(guān)：病人術(shù)前神經(jīng)功能障礙程度；神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)到血腫清除手術(shù)時間；病人病情進展速度；脊髓MRI表現(xiàn)；術(shù)后治療及康復(fù)鍛煉是否得當(dāng)；病人的年齡；血腫發(fā)生的部位；血腫來源和形態(tài)。Groen等［6］早在20世紀(jì)90年代就統(tǒng)計文獻報道了330例SSEH，發(fā)現(xiàn)病人的預(yù)后與術(shù)前神經(jīng)功能障礙程度及出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙到手術(shù)減壓的時間間隔密切相關(guān)。而Liao等［7］及國內(nèi)的曾博等［8］研究也得出了同樣的結(jié)果。認(rèn)為術(shù)前神經(jīng)功能缺損程度越重及手術(shù)減壓時間越長，病人預(yù)后越差。本組資料也得出了同樣的結(jié)果，12h內(nèi)手術(shù)者除一例病情嚴(yán)重死亡外，其他病例均恢復(fù)良好。而病人預(yù)后與病人的年齡、血腫大小、部位及血腫形成的速度的關(guān)系學(xué)者們尚有爭議，有人認(rèn)為年齡及血腫部位及形成速度與病人預(yù)后無明顯關(guān)系。魏新亭等［9］經(jīng)回顧資料及研究也發(fā)現(xiàn)年齡等對病人預(yù)后無決定性影響。但也有研究表明其具有明顯相關(guān)性，Greon等［11］認(rèn)為當(dāng)血腫位于脊髓側(cè)方時預(yù)后較好，原因是脊髓的血液供應(yīng)未受影響。Foo等［10］分析158例病人的資料發(fā)現(xiàn)，9歲及以下的病人較9歲以上的病人手術(shù)后神經(jīng)功能更容易恢復(fù)。初明等［11］認(rèn)為，對于血腫的來源，動脈血出血速度快者的預(yù)后較靜脈出血者差，血腫形態(tài)呈梭形，在硬脊膜下腔可較好彌散，范圍大而局部壓力相對較小，對脊髓損害較輕；另外血腫呈液態(tài)，吸收快者預(yù)后良好。而術(shù)后給予的常規(guī)治療及病人病情平穩(wěn)后給予的康復(fù)治療學(xué)者們報道較少，但根據(jù)本資料及以往經(jīng)驗總結(jié)認(rèn)為，術(shù)后給予營養(yǎng)神經(jīng)、大劑量脊髓沖擊治療及后期的康復(fù)鍛煉對病人的預(yù)后有明顯的促進作用。

總之，自發(fā)性硬脊膜外血腫是神經(jīng)外科一種較為少見的臨床急診，MRI是其有效的診斷方法，早期診斷，及時手術(shù)治療及術(shù)后合理的康復(fù)鍛煉可有效改善SSEH的預(yù)后。

［1］ 劉展，焦慶芳，王翔，等.自發(fā)性硬脊膜外血腫的臨床特點及預(yù)后影響因素分析［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2007，21（5）：468－471.

［2］ 張守祥，王揚美，袁先厚.自發(fā)性硬脊膜外血腫［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11（8）：478－450.

［3］ Tarlov IM.A cute spinal cord compression paralysis［J］.Neurosurg，1998，36：10－21.

［4］ Alexiadou－Rudolf C，Ernestus RL，Nanassis K，et al.Acute nontraumatic spinal epidural hematornas（an important differential diagnosis in spinal emergencies）［J］.Spine，1998，2（16）：1810.

［5］ Clarke DB，Bertrand G，Tampieri D.Spontaneous spinal epidural hematoma causing paraplegia：Resolution and recovery without surgical decompression［J］.Neurosurgery，1992，30：108－111.

［6］ Groen RJ，van Alphen HA.Operative treatment of spontaneous spinal epidural hematomas：A study of the factors determining postoperative outcome［J］.Neurosurgery，1996，39：494－508.

［7］ Liao CC ，Lee ST ，Hsu WC，et al.Experience in the surgical management of spontaneous spinal epidural hematoma［J］.Neurosrug，2004，100：38－45.

［8］ 曾博，魯祥和，葉盛，等.自發(fā)性硬脊膜外血腫的診治及預(yù)后分析［J］.中華外科雜志，2009，47（20）：1597－1599.

［9］ 魏新亭，保建基，宋來君，等.自發(fā)性硬脊膜外血腫的治療及預(yù)后分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21（6）：346－349.

［10］ Foo D，Rossieer AB.Preoperative neurological status in predicting surgical outcome of spinal epidural hematomas［J］.Surg Neurol，1981，15：389－401.

［11］ 初明，李國忠，鐘震宇，等.自發(fā)性硬脊膜外血腫的診斷和治療策略［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2007，7（3）：389－401.