下肢靜脈曲張術(shù)后突發(fā)肺栓塞的臨床分析

宋會(huì)濤

急性肺栓塞是指全身靜脈系內(nèi)的栓子游離后堵塞肺動(dòng)脈主干或其分支所引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，是臨床多發(fā)病、常見病之一。而下肢靜脈炎血栓形成后脫落引起肺栓塞比較多見，單純大隱靜脈曲張行大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫術(shù)后，引起肺栓塞的為數(shù)不多。筆者所在醫(yī)院于2006年2月-2011年8月收治下肢靜脈曲張586例，有6例并發(fā)肺栓塞，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 586例下肢靜脈曲張術(shù)后病例，無一例術(shù)前有深淺靜脈炎及術(shù)后深靜脈血栓形成。而術(shù)后有6例并發(fā)肺栓塞，男5例，女1例，年齡41～69歲，平均55歲，均正常體重。入院后查體：大隱靜脈功能試驗(yàn)提示瓣膜功能不全，交通支瓣膜功能正常，深靜脈通暢，并行下肢靜脈造影及彩超證實(shí)，深動(dòng)靜脈無異常。生化檢查，血脂正常，無其它合并病及高危因素(如高血壓、房顫、惡性腫瘤、糖尿病、骨折及下腹部手術(shù)等)。

1.2 方法 均在術(shù)前準(zhǔn)備完善后，于硬膜外麻醉下行大隱靜脈高位結(jié)扎，分段剝脫術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后無不適及異常發(fā)現(xiàn)。并抬高患肢，2～3 d下床活動(dòng)，切口均一期愈合，無明顯的下肢靜脈血栓形成體征。本組6例發(fā)生肺栓塞時(shí)間最早術(shù)后7 d，最晚術(shù)后12 d，發(fā)病后及時(shí)吸氧、溶栓及抗凝治療等。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，多見穿刺部位，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致顱內(nèi)出血，所以用藥前要考慮并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)?？鼓委煵⒉荒芙档头嗡ㄈ闹苯硬∷缆?，但是可減少再梗死所導(dǎo)致的死亡?？鼓委煵粌H能防止血栓的再生或增長(zhǎng)，而且能防止身體其它部位再有血栓形成，因此可減少肺栓塞的發(fā)生和靜脈血栓形成的后遺癥，所以抗凝治療越早越好。本組6例有3例均突發(fā)胸悶、胸痛、惡心嘔吐，1例有咯血，行必要的輔助檢查，會(huì)診后診為肺栓塞，在排除溶栓及抗凝禁忌證的情況下，立即行溶栓治療，尿激酶2萬(wàn)U/kg，持續(xù)靜滴2～4 h后抗凝治療，采用低分子肝素鈣6150 U，皮下注射，2次/d，共10 d。紅花活血化瘀20～40 mg，每日一次，12～14 d后改為口服抗凝藥物。治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血酶及凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等。

2 結(jié)果

586例下肢靜脈曲張術(shù)后患者，6例并發(fā)肺栓塞，3例治療期間均未發(fā)生出血并發(fā)癥，3～6周治愈。另外3例均發(fā)病兇險(xiǎn)，嚴(yán)重呼吸困難、劇烈胸疼、面色蒼白、冷汗、肺部布滿啰音，雖行必要的急診檢查、搶救治療，但患者很快出現(xiàn)四肢無力、昏迷、呼吸心跳停止，搶救無效死亡，死亡率50%。

3 討論

肺栓塞極易誤診和漏診，同時(shí)病死率較高。肺栓塞發(fā)生后未及時(shí)診治者，其病死率高達(dá)60%～70%[1]。而呼吸困難，胸痛及咯血成為“肺梗死三聯(lián)征”，但其典型發(fā)病率不及30%[1]。易誤診的原因: (1)本病發(fā)癥率較低，癥狀不典型，僅有胸痛、胸悶、氣短等癥狀。(2) 對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不夠，缺乏診治經(jīng)驗(yàn)。(3) 詢問病史不詳。(4) 選擇輔助檢查不妥或未來得及檢查。肺栓塞往往在下肢或盆腔靜脈血栓形成的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，其血栓的形成又是由深淺靜脈炎后所引起。肺栓塞就其病因來說，引起肺動(dòng)脈機(jī)械性梗阻。病情的輕重程度與栓塞部位及范圍有密切關(guān)系，此外，肺栓塞還誘致反射和激素反應(yīng)，特別是5-羥色胺可引起小氣管痙攣，造成呼吸困難，動(dòng)脈血氧分壓下降，肺血管阻力升高，肺循環(huán)高壓和體循環(huán)血壓下降，引起患者死亡?；颊咴行呐K功能情況也是影響肺栓塞預(yù)后的重要因素之一。

靜脈血栓形成的機(jī)制包括高凝，血液滯緩和血管損傷，應(yīng)早期警惕的危險(xiǎn)因素包括:(1)肥胖和伴有高脂血癥患者；(2)既往有血栓發(fā)生的病史；(3)長(zhǎng)期吸煙及臥床患者；(4)下肢血管手術(shù)史；(5)矯形手術(shù)史；(6)任何年齡均可發(fā)病，而老年人高于青年人；(7)糖尿病患者；(8)惡性腫瘤患者；(9)大量失血或輸血者；(10)其他因素，如血管縫合與吻合其粗糙的解剖面易引起血栓形成等。

外科領(lǐng)域血栓形成的相關(guān)因素有下腹部手術(shù)，盆腔、下肢骨折，下肢大隱靜脈曲張術(shù)后深靜脈血栓形成少見。為減少靜脈血栓形成，防止肺栓塞的發(fā)生，應(yīng)注意幾點(diǎn):(1)手術(shù)后，特別是下腹部、盆腔內(nèi)和下肢的手術(shù)后，多作下肢活動(dòng)，早期下床活動(dòng)，鼓勵(lì)患者多作深呼吸和咳嗽；(2)患者臥床位置應(yīng)當(dāng)適宜，勿在小腿下墊枕，使小腿內(nèi)靜脈受壓；(3)必要時(shí)可采用床腳抬高30°，有助于下肢血液回流；(4)手術(shù)時(shí)，對(duì)于血管及其附近組織的操作應(yīng)特別輕巧，避免內(nèi)膜損傷；(5)對(duì)有可能發(fā)生血栓的患者采用預(yù)防性抗凝治療；(6)吸煙者勸其戒煙，進(jìn)食低脂肪富有纖維素食品，多飲水，預(yù)防高脂血癥。

急性肺栓塞發(fā)病非常兇險(xiǎn)，其發(fā)病過程較隱匿，缺乏早期征兆[2]，嚴(yán)重危害患者的健康，其臨床表現(xiàn)多種多樣，并無特異性，這就給臨床的診斷和治療帶來一定的困難[3]。一經(jīng)確診，應(yīng)盡快采取有效的治療措施，提高搶救成功率，降低死亡率。最重要最常用的兩種方法是溶栓和抗凝[4]。病情允許可行多排CT肺血管造影明確診斷，目前磁共振也成為肺栓塞診斷的主要手段，尤其是對(duì)肺小動(dòng)脈栓塞有較高的診斷價(jià)值[5-7]。

而本組6例均不屬于肥胖體質(zhì)，血脂正常。術(shù)前無深淺靜脈炎病史，術(shù)后無明顯血栓形成跡象。其栓子來源考慮為血管結(jié)扎端，因手術(shù)可使局部血液處于高凝狀態(tài)，結(jié)扎端解剖面粗糙，血液局部形成渦流，術(shù)中牽拉血管使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，致靜脈結(jié)扎端形成血栓，栓子脫落致肺栓塞，栓塞面積小，則經(jīng)治療好轉(zhuǎn)治愈，范圍廣泛，往往來不及搶救而死亡。

通過6例患者，筆者認(rèn)識(shí)到肺栓塞不僅發(fā)生于前有血栓栓塞病史的患者，同樣也可成為常見手術(shù)的并發(fā)癥。所以除了行下腹部、盆腔手術(shù)及下肢手術(shù)后應(yīng)抬高患肢，增加肌肉運(yùn)動(dòng)，早期下床活動(dòng)來預(yù)防血栓形成，還應(yīng)做到手術(shù)時(shí)要穩(wěn)、準(zhǔn) 、輕、快，以及對(duì)上述因素與相關(guān)人群采取預(yù)防性抗凝藥物，以降低靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)生。

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