后側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的療效觀察

曹偉峰

湖南省新化縣人民醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，湖南新化 417600

后側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的療效觀察

曹偉峰

湖南省新化縣人民醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，湖南新化 417600

目的探討膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路和后外側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的療效。 方法 采用后側(cè)入路手術(shù)治療22例脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折患者，其中，10例行脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)治療，9例行脛骨平臺(tái)外側(cè)治療，3例患者行內(nèi)外側(cè)治療，分析手術(shù)的療效。 結(jié)果 X線片顯示，骨折處復(fù)合良好；膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：優(yōu)13例，良7例，可2例，差0例，優(yōu)良率為90.9%；傷口愈合良好，未發(fā)生感染、皮膚壞死、固定松動(dòng)等。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折利于平臺(tái)后側(cè)骨折復(fù)位和固定，配合合適手術(shù)路徑、技巧和恰當(dāng)功能鍛煉，可取得較好療效。

脛骨平臺(tái)后側(cè)；骨折；療效；后側(cè)入路

脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折是臨床上比較特殊和少見的脛骨平臺(tái)骨折類型之一，目前有關(guān)該類型骨折文獻(xiàn)報(bào)道也相對(duì)較少。由于該類型骨折發(fā)生部位偏后，且周圍血管豐富，常規(guī)實(shí)施切開復(fù)位，內(nèi)固定手術(shù)困難較大，無法有效暴露及固定。因此，尋求有效的手術(shù)方法是目前治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的關(guān)鍵。2009年7月～2011年10月本院采用脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)和外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2009年7月～2011年10月確診并收治22例脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折患者，常規(guī)攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT斷層掃描或 MRI檢查；男 9 例，女 13 例，平均年齡（44.5±5.2）歲。 其中，車禍12例，高處墜落7例，砸傷3例。根據(jù)Khan骨折分型[1]，10例患者為后內(nèi)側(cè)骨折，9例患者為后外側(cè)骨折，3例患者累及后內(nèi)和后外側(cè)骨折，均為閉合性骨折。從受傷到手術(shù)時(shí)間為 3～10 d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)操作 患者術(shù)前行常規(guī)檢查，包括攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、左右斜位X線片及CT三維重建檢查，了解骨折情況。術(shù)前應(yīng)用抗生素，交叉配血，備足血量。待腫痛消失，傷后1周左右為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。10例患者行脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)治療，9例行脛骨平臺(tái)外側(cè)治療，3例患者行內(nèi)外側(cè)治療。

手術(shù)采取連續(xù)硬膜外麻醉，患者俯臥位。參考報(bào)道方法[2]，行膝關(guān)節(jié)后內(nèi)和（或）后外側(cè)“S”形入路：膝屈曲 0°～5°，腘窩兩側(cè)皮膚切口，呈“S”形，長(zhǎng)約10 cm。

后外側(cè)切口沿股二頭肌后緣向下至關(guān)節(jié)處彎向內(nèi)側(cè)，順皮膚紋理橫行2～3 cm。切開深筋膜后在股二頭肌腱內(nèi)側(cè)脂肪組織中探查并分離腓總神經(jīng)和股二頭肌腱，一起向外側(cè)牽拉。骨膜下分離比目魚肌腓骨起點(diǎn)，并將之與腓腸肌外側(cè)頭一起牽至內(nèi)側(cè)，顯露脛骨平臺(tái)的后外側(cè)及關(guān)節(jié)囊，探查外側(cè)半月板及后外側(cè)骨折的情況。后內(nèi)側(cè)切口沿半膜肌后緣向下至關(guān)節(jié)處彎向外側(cè)，順皮膚紋理橫行2～3 cm，在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭表面向下延伸。顯露半膜肌腱及其在脛骨內(nèi)側(cè)后關(guān)節(jié)囊附著處，切開部分半膜肌附著處，顯露脛骨平臺(tái)的后內(nèi)髁和后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，探查內(nèi)側(cè)半月板及后內(nèi)側(cè)骨折的情況。

淤血及凝血塊清理完畢，清除細(xì)小碎骨塊，直視下復(fù)位骨折塊并以鋼板固定。若患者存在明顯局部塌陷，下方可充填植骨。沖洗傷口，徹底止血，逐層縫合，棉墊加壓包扎后石膏固定。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)前1 d、術(shù)中、術(shù)后6～10 d常規(guī)靜脈滴注抗生素。術(shù)后3～4 d在護(hù)理人員幫助下行股四頭肌功能恢復(fù)訓(xùn)練，6～15 d行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)定

療效評(píng)定參照膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)[3]：疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性各6分，共計(jì) 30 分。 優(yōu)：>27 分；良：20～26 分；可：10～19 分；差：<10分。

2 結(jié)果

22例患者均獲隨訪，隨訪率為100%，平均隨訪15個(gè)月。1例患者發(fā)生關(guān)節(jié)炎，經(jīng)抗炎藥物治療后癥狀緩解，其他患者傷口愈合良好，未發(fā)生感染、皮膚壞死、固定松動(dòng)等現(xiàn)象。X線片顯示，患者骨折處復(fù)合良好，未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻和外翻等畸形。療效評(píng)分顯示，患者平均得分為25.8分，其中，優(yōu)13例，良7例，可2例，差0例，優(yōu)良率達(dá)90.9%。

3 討論

脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折可根據(jù)外力方向及受傷時(shí)膝關(guān)節(jié)姿勢(shì)不同，表現(xiàn)為后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)或兩者同時(shí)劈裂，可同時(shí)伴有不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮，甚至還可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)向前半脫位、交叉韌帶、腘血管損傷。由于骨折片位置偏后，復(fù)位及固定困難，處理不當(dāng)會(huì)影響準(zhǔn)確復(fù)位及其穩(wěn)定性，可增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

脛骨平臺(tái)骨折多可采用前側(cè)入路實(shí)施手術(shù)治療，但對(duì)于SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型中累及脛骨平臺(tái)后側(cè)復(fù)雜骨折處理存在很大局限性[4]。局限性：（1）前側(cè)入路無法觀察偏后骨折線，無法直視復(fù)位，難以實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位；（2）前側(cè)入路利用置入拉力螺釘，依靠拉力螺釘提供壓力來進(jìn)行骨折固定，而平臺(tái)后側(cè)骨片處于壓力側(cè)，若使用拉力螺釘固定骨折片，力學(xué)穩(wěn)定性差。脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)和外側(cè)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后骨折具有解剖結(jié)構(gòu)少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)操作時(shí)由半腱肌腱和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的間隙進(jìn)入，暴露充分，創(chuàng)面較小[5]。同時(shí)，能良好地顯露骨折端，并能實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折進(jìn)行符合生物力學(xué)的固定，很大程度上克服了前側(cè)入路手術(shù)的局限性。

由于脛骨平臺(tái)后側(cè)解剖結(jié)構(gòu)具有干骺端移行區(qū)彎度大的特點(diǎn)，目前臨床尚無標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定物，學(xué)者多根據(jù)患者臨床特點(diǎn)選擇內(nèi)固定物，如鋼板、T形鋼板以及L形鋼板等[6]。本研究采用后內(nèi)側(cè)和外側(cè)入路，以鋼板固定，X線片顯示患者骨折處均復(fù)合良好，優(yōu)良率達(dá)90.9%，療效顯著。

術(shù)后良好護(hù)理對(duì)患者康復(fù)起著重要意義，其中合理指導(dǎo)患者功能鍛煉是提高手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折療效的關(guān)鍵因素之一。過早負(fù)重可使已復(fù)位關(guān)節(jié)面重新塌陷，而外固定時(shí)間過長(zhǎng)，可影響關(guān)節(jié)功能，且長(zhǎng)期不負(fù)重也能因骨質(zhì)疏松引發(fā)平臺(tái)塌陷。因此，術(shù)后應(yīng)根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)患者分階段行功能鍛煉。

脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折發(fā)生率較低，臨床經(jīng)驗(yàn)還不足以形成統(tǒng)一、完整的治療方案，其形態(tài)學(xué)定義、分類歸屬、手術(shù)路徑解剖學(xué)基礎(chǔ)、內(nèi)固定物的研制及復(fù)位固定的生物力學(xué)研究有待進(jìn)一步探討。

[1]Khan RM，Khan SH，Ahmad AJ，et al.Tibial plateau fractures.A new classification scheme[J].Clin Orthop Relat Res，2000，375：231-242.

[2]周建軍，張建良，雷維秭，等.后側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折[J].浙江創(chuàng)傷外科，2011，16（2）：270-271.

[3]錢忠生.脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的手術(shù)治療 [J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（25）：86-87.

[4]劉云飛，曾水東.治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折20例分析與體會(huì)[J].中國(guó)健康月刊，2011，30（5）：209-210.

[5]Luo CF，Jiang R，Hu CF，et al.Medial double-plating for fracture dislocations involving the proximal tibia[J].Knee，2009，13：389-394.

[6]羅從風(fēng)，姜銳，仲飚，等.經(jīng)后側(cè)入路支撐鋼板固定治療脛骨平臺(tái)后側(cè)劈裂骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9（1）：6-9.

R683.42

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1674-4721（2012）06（b）-0182-02

2012-02-27 本文編輯：林利利）