惡性梗塞性黃疸的介入治療及其并發(fā)癥防治的分析與探討

宋學(xué)軍 齊海良 王斌

惡性梗塞性黃疸的介入治療及其并發(fā)癥防治的分析與探討

宋學(xué)軍①齊海良①王斌①

目的：探討經(jīng)皮肝膽管引流和置入內(nèi)支架治療惡性梗塞性黃疸的方法及并發(fā)癥的預(yù)防。方法：65例惡性梗塞性黃疸患者經(jīng)皮肝膽管引流和置入支架治療。結(jié)果：20例放置了膽管支架，其中兩例因左右肝總管梗阻各放置了兩枚金屬支架；15例放置內(nèi)外引流管；29例單純放置外引流管；1例右側(cè)膽管放置支架，左側(cè)放置內(nèi)外引流管。與操作有關(guān)的并發(fā)癥為膽管出血2例，其中膽管出血致出血性休克1例，經(jīng)輸血和應(yīng)用止血藥物治療緩解；感染4例，2例出現(xiàn)敗血癥；肝功能損害5例；局限膽汁性腹膜炎并發(fā)反應(yīng)性胸腔積液1例；電解質(zhì)紊亂1例；引流管部分移位或脫出8例；引流管阻塞2例；支架置入后早期發(fā)生在狹窄1例。結(jié)論：惡性梗阻性黃疸介入治療方法簡單，療效確切，正確選擇適應(yīng)證、規(guī)范操作技術(shù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)用引流管需要改進(jìn)。

惡性梗塞性黃疸； 介入治療； 并發(fā)癥

筆者所在醫(yī)院2001年5月-2012年4月對65例惡性梗阻性黃疸患者實(shí)施經(jīng)皮肝膽管引流(PTBD)和放置內(nèi)支架治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例惡性梗塞性黃疸患者，其中男38例，女27例。年齡38~85歲。其中肝門部肝癌18例，膽管癌16例，膽囊癌累積膽總管3例，胃癌肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例，胰腺癌8例，膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄4例。術(shù)前根據(jù)B超、CT、MRI中至少兩種影像學(xué)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)得出診斷，24例經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)。6例行術(shù)前引流膽汁，以改善患者一般情況，其余59例均為姑息性減黃治療。

1.2 操作方法 (1)先行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)，了解膽管擴(kuò)張情況、梗阻部位及范圍。(2)選擇適當(dāng)?shù)哪懝艽┐?，成功后將?dǎo)絲通過狹窄段，并使之進(jìn)入十二指腸。(3)分別在梗阻的近端和遠(yuǎn)端造影，明確狹窄段的長度和部位沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管，對狹窄段進(jìn)行充分?jǐn)U張，依據(jù)病變對球囊的壓迫進(jìn)行精確定位。(4)通過支架輸送器置入膽管支架(COOK公司ZILVER支架，輸送器直徑為5 F)。根據(jù)PTC顯示梗阻部位的不同采取不同的引流方法，左右肝管以上的多發(fā)梗阻和手術(shù)前準(zhǔn)備者主要用內(nèi)外引流管的方法緩解黃疸；梗阻發(fā)生在左右肝管以下膽管者則盡量放置膽管支架，若因?qū)Ыz不能通過狹窄段，則先行外引流，待炎癥水腫消退、梗阻段狹窄緩解后再行內(nèi)外引流或支架置入。放置引流管前用含有抗生素的生理鹽水充分沖洗膽道。20例放置膽管支架的患者，有6例同時(shí)放置外引流管，外引流管的時(shí)間為術(shù)后3 d以內(nèi)或21 d以后，拔管前行膽管造影，確認(rèn)支架通暢后再拔管。

2 結(jié)果

65例惡性梗阻性黃疸患者，20例放置了膽管支架，其中2例由于左右肝管均阻塞放置了2個(gè)支架。4例第1次操作時(shí)導(dǎo)絲未能通過梗阻段，經(jīng)放置外引流管3~5 d后置入內(nèi)支架，其余放置一次成功。15例僅放置內(nèi)外引流管，29例單純外引流，1例右側(cè)膽管以下發(fā)生梗阻者黃疸消退較滿意，肝內(nèi)多支膽管發(fā)生膽管梗阻者膽紅素降低較少。與操作有關(guān)的并發(fā)癥為膽管出血2例，其中膽管出血性休克1例，經(jīng)輸血和應(yīng)用止血藥物治療緩解；感染4例，2例出現(xiàn)敗血癥；肝功能損害5例；支架置入患者外引流管拔出后局限膽汁性腹膜炎并發(fā)反應(yīng)性胸腔積液1例；電解質(zhì)紊亂1例；外引流管部分移位脫出8例；引流管阻塞2例；支架置入后再狹窄1例。

3 討論

經(jīng)皮肝膽管引流和置入內(nèi)支架緩解因惡性梗阻引起的黃疸已成為臨床常用的方法。但患者選擇不當(dāng)，操作不規(guī)范，或術(shù)后處理失誤，均可導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，常見并發(fā)癥主要包括膽道感染、膽道出血、膽漏、電解質(zhì)紊亂、引流管脫落閉塞、支架置入不到位、支架未完全擴(kuò)張、支架閉塞、支架脫落、膽心綜合征、血壓下降、膽管穿孔、氣胸、胸腔積液、肝腎功能衰竭、導(dǎo)絲斷裂等，探討經(jīng)皮肝膽管引流和置入支架治療惡性梗阻性黃疸的方法及并發(fā)癥的防治，對于提高梗阻性黃疸的治療水平，具有重要意義[1-2]。

3.1 出血的預(yù)防 PTBD和膽管內(nèi)支架置入可以引起腹腔出血和膽管出血。腹腔出血主要是由于穿刺次數(shù)過多、引流管位置不當(dāng)或支架植入鞘管拔除后穿刺道封堵不良引起。預(yù)防措施主要包括以下幾點(diǎn)。

3.1.1 術(shù)前常規(guī)檢查凝血酶原時(shí)間和部分凝血酶原時(shí)間，對于肝功能較差，凝血時(shí)間明顯延長的患者，應(yīng)先行保肝治療，并給予止血藥物。

3.1.2 穿刺前仔細(xì)閱讀CT、MRI片，確定穿刺點(diǎn)和穿刺方向，應(yīng)盡量避開大血管。Goodwin經(jīng)長期隨訪后認(rèn)為，穿刺過程中注射對比劑后如發(fā)現(xiàn)大血管顯影，應(yīng)當(dāng)放棄該穿刺道另行穿刺。

3.1.3 穿刺成功后，應(yīng)注入適當(dāng)稀釋后的對比劑，對比劑濃度一定不要太高，以免影響觀察導(dǎo)絲的位置；插入擴(kuò)張管前，要確認(rèn)導(dǎo)絲位于膽道，而不是位于血管內(nèi)。由于膽管與血管相鄰很近，一旦擴(kuò)張管由膽管進(jìn)入血管，很容易導(dǎo)致膽管出血。本組有1例患者，由于鞘管由膽管進(jìn)入門靜脈，導(dǎo)致膽管大量出血，患者出現(xiàn)失血性休克，后經(jīng)輸血及止血治療，患者出血停止。Lee報(bào)道，單臂穿刺技術(shù)可以減少穿刺次數(shù)，避免出血血管損傷，防止出血。

3.1.4 對于一次完成支架置入，在拔出造影管或引流管時(shí)，最好使用明膠海綿或彈簧圈封閉穿刺道，避免腹腔出血。

3.1.5 引流管側(cè)孔一定要位于膽管內(nèi)，否則引流管側(cè)孔會同時(shí)引流膽汁和血液，出現(xiàn)大量血性引流液。本組1例行內(nèi)外引流的患者，由于呼吸動度的影響，一周內(nèi)出現(xiàn)兩次引流管部分外移，造成大量血性引流液，后將引流管進(jìn)一步深插后，出血停止。

3.1.6 對于術(shù)后出血量較大經(jīng)保守治療無效的患者，可進(jìn)行肝動脈栓塞治療。

3.2 感染的防治 據(jù)Rosch報(bào)道，膽道阻塞后膽汁淤積極易引起感染，在PTBD過程中采取的膽汁標(biāo)本大約有60%的患者發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長。肝內(nèi)膽管與血管并行，穿刺時(shí)不可避免會傷及血管，造成菌血癥，術(shù)后24 h有85%的患者發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，因此，手術(shù)前、后應(yīng)使用大劑量抗生素。對于長期攜帶引流管的患者，護(hù)理不周也可引起皮膚穿刺點(diǎn)感染，但一般較容易處理。嚴(yán)重感染主要是由于支架超過奧的氏括約肌進(jìn)入十二指腸或膽腸吻合術(shù)后植入支架，腸內(nèi)容物進(jìn)入膽系，造成菌血癥。對于梗阻位置靠近奧的氏括約肌者，最好應(yīng)用內(nèi)外引流管；對于膽腸吻合術(shù)后，僅僅進(jìn)行了支架植入，術(shù)后反復(fù)發(fā)射，出現(xiàn)菌血癥，很難控制。另有2例，由于沒有定期進(jìn)行引流管沖洗，造成了引流管梗阻及膽系感染，患者出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)過應(yīng)用導(dǎo)絲再通和沖洗，患者發(fā)熱癥狀消失。

3.3 肝功能損害的防治 經(jīng)皮肝穿刺和注射對比劑造成肝臟損害，本組5例患者膽管引流術(shù)后出現(xiàn)一過性GPT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)升高，于3~5 d降至正常。其中1例高齡支架置入患者(85歲)，出現(xiàn)一過性昏迷，經(jīng)過保肝治療，癥狀消失。熟練的技術(shù)和對肝臟解剖的了解可以減少穿刺次數(shù)，結(jié)合手術(shù)前、后保肝治療，隨著有效的膽汁引流，肝功能可望得到及早恢復(fù)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用B超或CT透視引導(dǎo)下穿刺，可明顯減少穿刺次數(shù)和穿刺時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.4 膽汁性腹膜炎的防治 膽汁性腹膜炎主要是由于穿刺過程中，穿刺針通過膽管穿過肝臟被膜、引流管脫出或引流管拔出后穿刺閉合不良，造成膽漏而引起。特別是高齡患者，肝臟穿刺道自行閉合較差，應(yīng)給予一定重視。本組1例高齡支架置入患者(82歲)，外引流管拔出后由于肝臟穿刺道閉合不良，少量膽汁流出，出現(xiàn)局限性膽汁性腹膜炎伴左側(cè)少量胸腔積液，呼吸動度減低，排痰不暢，出現(xiàn)墜積性肺炎。這就要求在穿刺過程中，穿刺針應(yīng)盡量避免穿刺肝臟周圍膽管，外引流管拔出時(shí)間掌握在置管后3 d以內(nèi)或21 d以后。因?yàn)? d以內(nèi)，肝臟容易自行閉合穿刺道，21 d以后，引流管周圍已經(jīng)纖維化，不會出現(xiàn)膽漏。

3.5 電解質(zhì)紊亂防治 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在單純外引流的患者，大量分泌的膽汁被引流出體外后，可以引起電解質(zhì)紊亂和低血壓。本組1例因大量膽汁引流體外，出現(xiàn)低鈉、低氯血癥，經(jīng)補(bǔ)充電解質(zhì)得到糾正。另外，經(jīng)鼻飼管將膽汁引入十二指腸，進(jìn)行膽汁置換不失為糾正電解質(zhì)紊亂的有效方法。

3.6 引流管脫出和阻塞的防治 對于部分高位梗阻性黃疸患者，由于導(dǎo)絲不能通過狹窄段進(jìn)入膽總管，只能進(jìn)行膽管外引流，在較細(xì)膽管進(jìn)行引流管遠(yuǎn)端打袢比較困難，這就需要選擇擴(kuò)張較明顯的膽管打袢。本組1例由于沒有進(jìn)行引流管遠(yuǎn)端打袢，導(dǎo)致外引流管部分脫出，進(jìn)行了重新置管。另外，本組有7例患者由于呼吸及運(yùn)動的影響，導(dǎo)致引流管移位脫出。對于引流管移位和脫出，筆者認(rèn)為不足以固定引流管，應(yīng)該增加固定裝置，以防止引流管的移位和脫出。放置管后應(yīng)定期沖洗，否則容易引起引流管阻塞及膽系感染[3-4]。本組2例，由于沒有定期進(jìn)行引流管沖洗，造成了引流管阻塞及膽系感染，患者出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)過應(yīng)用導(dǎo)絲再通再沖洗，患者發(fā)熱癥狀消失。

3.7 支架置入術(shù)后再狹窄的防治 支架置入術(shù)后再狹窄是常見的并發(fā)癥，本組1l例由于膽總管多處狹窄，支架較短，于術(shù)后2個(gè)月，由于腫瘤生長，近端發(fā)生再狹窄。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，支架植入后術(shù)后發(fā)生再狹窄的原因主要包括支架長度不合適、支架放置位置不佳、支架膨脹不佳、支架順應(yīng)性比較差或惡性腫瘤組織透過支架縫隙向腔內(nèi)生長和腫瘤生長超過支架引起狹窄等[5]。

支架植入術(shù)后再狹窄的防治主要應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前應(yīng)明確狹窄長度，旋轉(zhuǎn)DSA膽管造影3D重建有助于觀察狹窄段的位置和長度。選擇長度、直徑和硬度合適的支架，尤其是肝門部的狹窄，支架通過狹窄段后如果支架較硬，可以出現(xiàn)支架與膽總管或肝總管成角，后期可以發(fā)生再狹窄。(2)支架位置應(yīng)超過病變兩端各1 cm。(3)膽紅素水平降低后，積極治療原發(fā)病，可以預(yù)防再狹窄的發(fā)生。(4)操作中如果出血加多，最好在支架放好后同時(shí)放置外引流管，以免血凝塊阻塞支架。(5)支架置入后積極治療原發(fā)病可以延緩腫瘤生長及再生。

[1] 張永春，顧占軍，鄧曉濤，等.經(jīng)皮膽管內(nèi)支架放置術(shù)并發(fā)癥及發(fā)生意外情況的處理方法[J].中華放射學(xué)雜志，2001，36(12)：1084-1086.

[2] 孫華，馬淑琴，董永安，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架治療惡性膽道梗阻的臨床分析[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2005，21(8)：858-860.

[3] 金一奇，勝利明，陳磊，等.經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)并發(fā)癥的觀察和治療方法的探討[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005，25(1)：144-146.

[4] 曾敏，楊靜，游瑩. PTCD治療23例惡性膽管梗阻性黃疸的術(shù)后護(hù)理體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(16):63，84.

[5] 吳治國，李強(qiáng)，李麗萍，等.膽道內(nèi)支架引流術(shù)結(jié)合立體定向放射治療惡性梗阻性黃疸[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2004，20(6)：534-536.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.057

①新疆庫爾勒市第一人民醫(yī)院 新疆 庫爾勒 841000

宋學(xué)軍

2012-05-01) (本文編輯：連勝利)