間歇性跛行1例診療體會

張貞光 王樹美 趙愛玲

間歇性跛行1例診療體會

張貞光①王樹美①趙愛玲①

間歇性跛行； 診療

1 病例介紹

患者，男，70歲，因雙下肢間斷性疼痛，跛行2+年，加重1個月，于2011年5月來本院就診?，F(xiàn)病史：2年前無明誘因的出現(xiàn)雙下肢疼痛并伴行走困難。開始行走500 m左右即感覺雙下肢無力疼痛，被迫停下休息，大約10 min左右緩解，患者認(rèn)為年齡大了，體力減退引起未在意，未治療。隨后病情逐漸加重，感覺雙下肢發(fā)涼，時有麻木，靜息時也可疼痛，但站立位轉(zhuǎn)平臥位后疼痛減輕，為利于治療來本門診就診。既往史及個人史：高血壓10+年，平時服壽比山等降壓藥，血壓控制較理想，否認(rèn)有風(fēng)濕性疾病、糖尿病及其他系統(tǒng)疾病。吸煙約20支/ d，約40年，偶飲酒，生長于本地，無長期外地居住史，無外傷及手術(shù)史，妻、子健在，否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳病病史。體格檢查：T 36.8 ℃，P 74次/min，R 20次/ min，BP 152/86 mm Hg，神志清，精神可，肥胖體型。心音可，心率74次/ min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。腹膨隆，質(zhì)軟，肝脾肋下未及，未觸及包塊，全腹無壓痛、反跳痛。雙下肢皮膚色素沉著，輕度凹陷性水腫。雙側(cè)足背動脈搏動減弱，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：踝肱壓力指數(shù)(ABI)左側(cè)0.8，右側(cè)0.7，雙下肢動靜脈B超見雙下肢深靜脈瓣膜功能不全，靜脈回流輕度受阻，動脈中度粥樣硬化、狹窄。血、尿、糞三大常規(guī)正常，肝功正常，血脂分析：TCH 6.48 mmol/L，TG 2.86 mmol/L，LDLC 3.36 mmol/L，HDLC 0.88 mmol/L，ApoA1 1.08 mmol/L，血流變：血液黏稠度偏高，但意義不大，風(fēng)濕系列正常，類風(fēng)濕因子陰性，空腹血糖6.0 mmol/L，餐后2 h血糖7.6 mmol/L，心電圖：大致正常。診斷：(1)雙下肢動脈粥樣硬化癥；(2)高血壓病(3級極高危)；(3)空腹血糖調(diào)節(jié)異常；(4)血脂代謝紊亂。診斷依據(jù)：(1)老年男性；(2)雙下肢間歇性疼痛、跛行2+年，加重1個月；(3)雙下肢麻木，皮溫低，皮膚色素沉著，輕度凹陷性水腫，雙側(cè)足背動脈波動減弱；(4)吸煙史；(5)高血壓病史10+年；(6)ABI：左側(cè)0.8，右側(cè)0.7；(7)輔助檢查：血脂分析：TCH：6.48mmol/L，TG：2.86mmol/L，LDLC：3.36mmol/L，HDLC：0.88mmol/L，ApoA1：1.08mmol/L，血流變：血液粘稠度偏高，但意義不大，風(fēng)濕系列正常，類風(fēng)濕因子陰性，空腹血糖6.0mmol/L，餐后2h血糖7.6mmol/L；(8)雙下肢動靜脈B超：雙下肢深靜脈瓣膜功能不全，靜脈回流輕度受阻，動脈中度粥樣硬化、狹窄；(9)ECG：大致正常。鑒別診斷：(1)神經(jīng)源性跛行：腰椎管狹窄，腰椎間盤突出，坐骨神經(jīng)痛及多發(fā)性神經(jīng)炎等[1]。(2)關(guān)節(jié)炎：髖關(guān)節(jié)炎患者走路時大腿疼痛加劇，休息時疼痛不緩解，髖關(guān)節(jié)活動受限，下肢動脈搏動良好，ABI正常。(3)血栓閉塞性脈管炎：多發(fā)于吸煙的男性青壯年，是一種慢性全身中、小型動脈阻塞性疾病，主要累及下肢的中小動脈。約40%患者在發(fā)病早期或發(fā)病過程中，小腿及足部反復(fù)發(fā)生游走性血栓性淺靜脈炎。(4)多發(fā)性大動脈炎：多見于年輕女性，主要侵犯主動脈及其分支的起始部，如頸動脈、鎖骨下動脈、腎動脈等。病變活動期有發(fā)熱和血沉增快等現(xiàn)象。(5)結(jié)節(jié)性動脈周圍炎：皮膚常有散在的紫斑、缺血或壞死，常有發(fā)熱、乏力、體重減輕、血沉增快等，并常伴有內(nèi)臟器官病變，動脈搏動正常，活檢確診。(6)特發(fā)性動脈血栓形成：發(fā)病較急，多并發(fā)于其他疾病，如結(jié)締組織病、紅細(xì)胞增多癥、手術(shù)及動脈損傷后。(7)其他疾病：有癥狀的貝克囊腫、慢性肌筋膜綜合征等。治療：精神放松，情緒穩(wěn)定：(1)戒煙；(2)低脂低鹽低糖均衡飲食；(3)適當(dāng)運動，注意清潔保暖，但且忌給患肢熱敷或理療，否則將會加重缺血肢體的壞死；(4)堅持步行鍛煉，直至出現(xiàn)疼痛癥狀；(5)注意監(jiān)測血糖(空腹及餐后2 h血糖，OGTT試驗，糖化血紅蛋白等)；(6)藥物治療，纈沙坦(代文) 80 mg，1次/d，血壓降至150/90 mm Hg以下，加服拜阿司匹林 0.1 g，1次/d ，辛伐他汀 20 mg，每晚1次，銀杏葉2粒 ，3次/d，血府逐瘀膠囊 6粒，2次/d，治療2個月后隨訪患者，血壓穩(wěn)定，135/80 mm Hg左右，雙下肢疼痛減輕，行走距離延長、皮膚色素沉著變淡，雙下肢皮膚溫度基本正常，復(fù)查血糖正常，療效好。

2 討論

下肢動脈硬化閉塞癥是因動脈粥樣硬化病變引起的慢性動脈閉塞性疾病，引起動脈管腔狹窄、閉塞，使肢體出現(xiàn)慢性或急性缺血性癥狀。本病最早出現(xiàn)的癥狀為患肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行。隨著病情的進展，患肢缺血加重，在安靜狀態(tài)下足趾或小腿即會出現(xiàn)持續(xù)性靜息痛，在夜間更為劇烈，患者常抱足而坐，徹夜不眠。患肢足趾、足部或小腿膚色蒼白、體溫降低、感覺減退、皮膚變薄、肌肉萎縮、趾甲增厚變形、骨質(zhì)稀疏。在嚴(yán)重缺血下產(chǎn)生趾、足或小腿部潰瘍、壞疽，尤其是合并糖尿病的患者更易產(chǎn)生，且易演變成濕性壞疽和繼發(fā)感染，可同時發(fā)生全身中毒癥狀。當(dāng)動脈管腔嚴(yán)重狹窄或完全閉塞時，患肢動脈搏動隨之減弱或消失，血壓降低或測不出。

下肢動脈粥樣硬化性閉塞癥，發(fā)病年齡在45歲以上，病變主要累及大、中型動脈，如腹主動脈下端、髂動脈、股動脈等，在這些相應(yīng)部位的動脈搏動減弱或消失，X線檢查可顯示動脈有斑狀鈣化，無損傷血管，檢查踝/肱指數(shù)可小于1，嚴(yán)重者可達0.5以下。根據(jù)以上癥狀及檢查，即可診斷。動脈造影可顯示動脈呈多處伸長扭曲狀，管腔彌漫性不規(guī)則狹窄或階段性閉塞。患者可伴有高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中等，但X線檢查無動脈鈣化、血脂正常者，不能除外動脈硬化性閉塞的存在。必要時進一步進行動脈造影確診。

隨著人民生活水平的不斷提高，動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)病率增高，其中，外周動脈病變(PAD)也有所增加，下肢動脈粥樣硬化性疾病(LEAD)的患病率隨著年齡增高而增高，女性患病率高于男性，PAD的患病率隨年齡與動脈粥樣硬化(AS)危險因素增多而升高，主要病因是AS，致AS的危險因素如糖尿病、吸煙、血脂紊亂、高血壓、高同型半胱氨酸血癥均增加LEAD患病的危險性。因此，在日常工作生活中建議人們適當(dāng)鍛煉身體，低脂低鹽均衡飲食。積極干預(yù)危險因素，戒煙、控制血壓及血糖、調(diào)脂等高危因素，加強三級預(yù)防，不斷提高人們的生活水平和生活質(zhì)量。

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.101

①山東大學(xué)附屬濟南市中心醫(yī)院 山東 濟南 250013

張貞光

2012-02-22) (本文編輯：車艷)