重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的診治體會

陳宇

(武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院神經(jīng)外科 武漢 430064)

隨著社會發(fā)展,交通事故及意外傷害導(dǎo)致的重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的患者日益增多,此類患者病情較重,診治較為棘手,現(xiàn)將我科2006年3月至2011年3月5年間收治的重型顱腦損傷合并多發(fā)傷患者病例進行回顧性分析,將其診治體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男123例,女48例,年齡6～78歲,平均42.5歲,車禍傷129例,墜落傷27例,打擊傷15例。

1.2 臨床表現(xiàn)

雙側(cè)瞳孔等大等圓126例,一側(cè)瞳孔散大36例,雙側(cè)瞳孔散大9例,休克狀態(tài)54例,呼吸節(jié)律改變45例,心率＞100次/min66例,60～100次/min54例,＜60次/min21例。

1.3 損傷分類

合并胸部損傷36例,腹部損傷21例,頜面損傷45例,四肢骨折114例,骨盆骨折15例,脊柱骨折33例,其中3處以上損傷87例。

1.4 治療方法

在急診科迅速建立靜脈通道補液,保持呼吸道通暢,必要時氣管插管吸氧,迅速明確診斷后立即手術(shù),本組開顱血腫清除去骨瓣減壓51例,腦室外引流27例,胸腔閉式引流24例,開胸手術(shù)6例,剖腹探查30例,其中脾切除21例,肝修補6例,腸修補3例,割斷脊柱減壓內(nèi)固定6例,四肢清創(chuàng)止血牽引126例,尿道會師9例,骨盆骨折大出血介入栓塞6例。

2 結(jié)果

隨訪6～12個月,恢復(fù)良好105例,中殘24例,重殘12例,植物生存6例,死亡24例,死亡率14.1%。其中合并胸部損傷死亡9例,腹部損傷死亡6例,骨盆骨折死亡3例,脊柱損傷死亡6例(均為頸椎骨折或脊髓損傷死亡)。

3 討論

通過本組病例的診治體會,重型顱腦損傷合并多發(fā)傷有以下病情特點:(1)重型顱腦損傷合并多發(fā)傷病情危重且復(fù)雜,直接影響呼吸循環(huán)兩大系統(tǒng),并且此類傷情多具有隱匿性和遲發(fā)性,常使搶救者措手不及。(2)休克發(fā)生率高,伴有顱腦損傷的多發(fā)傷休克的發(fā)生率高達26%～68%[1],胸腹腔大出血,骨盆四肢多發(fā)骨折是導(dǎo)致休克的主要原因,不僅加重腦缺氧腦水腫,使腦損害進一步加重,同時由于休克和高顱壓引起的腦灌注不足,機體為了維持心腦的灌注,供應(yīng)腎和胃腸道的動脈發(fā)生強烈的收縮,腎的低灌注和缺氧,使腎小管發(fā)生壞死變性,導(dǎo)致急性腎功能衰竭,胃粘膜缺血缺氧,產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍,若低血容量得不到糾正,則其他臟器的灌注將受到影響,極易并發(fā)MODS。(3)易發(fā)生呼吸功能障礙并發(fā)低氧血癥:呼吸道梗阻、胸部損傷均可導(dǎo)致呼吸功能障礙,昏迷患者由于嘔吐、吞咽及咳嗽反射遲鈍會消失,極易導(dǎo)致誤吸,呼吸道梗阻致呼吸困難缺氧。血氣胸導(dǎo)致肺受壓,多發(fā)肋骨骨折所致連枷胸出現(xiàn)反常呼吸,肺挫傷時肺水腫肺實變,肺血管阻力增加,氣體交換障礙。本組病例中胸部損傷36例,而呼吸道梗阻達130例。(4)感染率高:嚴重創(chuàng)傷后機體免疫功能受抑制,昏迷病人出現(xiàn)誤吸、氣道開放,氣管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管的放置、傷口污染等引起感染。(5)漏診誤診率高:此類患者病情復(fù)雜,時間緊迫,同時患者在昏迷狀態(tài)下無法描述自覺癥狀及配合檢查,未能對患者進行詳細的體檢,對隱匿、遲發(fā)的傷情出現(xiàn)漏診或誤診。本組2例頸椎骨折合并脊髓損傷出現(xiàn)漏診后出現(xiàn)死亡。(6)機體處于代謝紊亂的狀態(tài):腦氧代謝失衡,腦細胞氧利用障礙,腦缺血后再灌注損傷使氧自由基產(chǎn)生過多,或機體清除機制發(fā)生障礙,激素分泌失調(diào)引起能源代謝紊亂,創(chuàng)傷應(yīng)激引起血糖變化,高代謝高動力狀態(tài)使組織耗氧增加,負氮平衡加重。

重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的搶救成功率的高低在于早期診斷,及時處理,積極生命支持、控制損害,本著先重后輕,全面兼顧,多科協(xié)作,后續(xù)綜合治療的原則,我們根據(jù)此類外傷的特點采取以下方法,取得了較好的療效。(1)傷情的評估及判斷:此類患者基本由急救車送入急診科,由急診科醫(yī)生發(fā)出急會診,請求多科室專科醫(yī)生到場參加搶救。我們通常按照H(頭部)、C(胸部)、A(腹部)、A(大動脈)、S(脊柱)、P(骨盆)、L(四肢)、N(神經(jīng))的順序進行檢查,可以在很短的時間內(nèi)對病情的輕重緩急做出判斷,并可防止漏診。爭取在最短的時間內(nèi)進行頭頸胸腹CT檢查,少做或不做其他檢查,以減少搬動,然后統(tǒng)一收治在神經(jīng)外科ICU,再根據(jù)患者傷情作進一步處理。(2)積極生命支持:多發(fā)傷患者早期主要死于失血性休克和呼吸道梗阻[5],所以我們認為搶救成功的關(guān)鍵在于抗休克治療的同時保持呼吸道通暢,解除肺受壓,消除反常呼吸,穩(wěn)定胸廓,防止縱隔擺動。我們針對此類危重病人,通常立即進行右鎖骨下深靜脈穿刺置管,以建立通暢有效的輸液通道,補液輸血擴容積極抗休克治療。對于有呼吸道梗阻的患者,立即清除口鼻咽部的分泌物、嘔吐物,緊急情況下,呼吸功能障礙者氣管插管或氣管切開,必要時,上呼吸機進行呼氣末正壓給氧。積極處理血氣胸,穩(wěn)定軟化胸壁,對顱腦損傷合并多發(fā)傷的搶救有重要意義[3]。本組有36例顱腦損傷合并血氣胸伴休克患者,通過先進行胸腔閉式引流,后進行開顱手術(shù)獲得救治。(3)保護頸椎,防止頸髓再損傷:合并頸椎骨折頸髓損傷的患者早期易漏診出現(xiàn)意外。我們通常對懷疑頸椎損傷的患者給予頸托固定,可起到預(yù)防和避免加強勁髓損傷的作用。本組中有2例患者因疏漏了頸部損傷的診斷而死亡,1例高位截癱,給我們留下了深刻的教訓(xùn)。(4)損害控制性手術(shù):嚴重多發(fā)傷急診手術(shù)的首要目的是保命而不是徹底解除病因,手術(shù)治療的理念是迅速控制損傷,即損傷控制性手術(shù)[4]。我們通常優(yōu)先處理影響呼吸循環(huán)的損傷,如休克、血氣胸、反常呼吸、臟器大出血、腦疝等。在顱腦損傷與多發(fā)傷并存的情況下,我們遵循以下原則:顱腦損傷與多發(fā)傷均重,多科會診同時手術(shù),這里特別要指出的是在休克患者要注意開顱手術(shù)與有關(guān)?？坡?lián)合一次性手術(shù)盡量避免,除非顱腦手術(shù)能在較短時間內(nèi)完成。長時間低血壓和手術(shù)時間過長,可導(dǎo)致腎血流減少,呼吸中樞抑制而致多臟器功能衰竭的發(fā)生[5],本組有27例合并有肝或脾破裂伴休克患者,我們在抗休克治療的同時,通過先進行肝修補或脾切除后進行開顱手術(shù)獲得救治,避免了同時手術(shù);顱腦損傷輕多發(fā)傷重,以處理危及生命的合并傷為先,動態(tài)觀察顱腦傷情決定是否手術(shù);顱腦損傷重合并傷輕重點放在顱腦損傷的救治傷,合并傷如骨折擇期處理或者早期手法復(fù)位再行骨牽引石膏托外固定等簡單處理。(5)預(yù)防和處理并發(fā)癥:由于重型顱腦損傷合并多發(fā)傷可導(dǎo)致全身多個系統(tǒng)功能紊亂甚至衰竭,我們通常在ICU內(nèi)24h進行生命體征監(jiān)測,同時每天進行血液流變學(xué)尿沉渣實驗,血液生化功能電解質(zhì)血糖的檢測,常規(guī)進行心、肺、肝、腎、胃等臟器功能的監(jiān)測及保護性治療,出現(xiàn)功能障礙及時處理,盡量避免出現(xiàn)MODS。

由于重型顱腦損傷引起的昏迷可以影響或遮蓋合并傷的臨床表現(xiàn),造成誤診或漏診,同時嚴重的合并傷引起的休克不但會掩蓋顱高壓引起的意識障礙,也會致顱腦損傷的病情加重,通過本組病例,我們認為,只有不但總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),深入了解此類患者的病情特點,及時做出全面的評估及判斷,采取有效的治療措施,堅持多科協(xié)作的原則,會直接影響到患者的安危和預(yù)后。

[1]王正國.多發(fā)傷的救治[J].中華創(chuàng)傷雜志,2004,20(1):1～3.

[2]Peng R,Chang C,Glimore ,et al.Epidemiology ofimmediate and early trauma deaths at an urban level I trauma center[J].Am Surg,1998,64:950～954.

[3]Procaccio F,Stocchetti N,Citerio G,et al.Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (part I).Initial assessment;evaluation and prea2hospital treatment;current criteria for hospital admission;systemic and cerebral monitoring[J].J Neurosurg Sci,2000,44(1):1～10.

[4]陳自力.嚴重多發(fā)傷救治的一些進展[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(10):721～724.

[5]Polishchuk MIe,Treshchyns'kii AI,Roshchyn HH,et al.The treatment procedure in victims with combined and multiple craniocerebral injuries[J].Klin Khir,1998(9～10):36～37.