輸尿管鏡下碎石清石術(shù)治療輸尿管結(jié)石

阿布都吾普爾·沙塔爾 羅提甫拉·買(mǎi)買(mǎi)提明 居來(lái)提

筆者所在醫(yī)院自2008年12月-2011年12月，應(yīng)用EMS四代碎石、清石設(shè)備治療輸尿管結(jié)石73例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共73例，男41例，女32例；年齡9～71歲，平均年齡33歲；結(jié)石位于輸尿管上段15例，中下段58例；左側(cè)39例，右側(cè)31例，雙側(cè)3例。其中單側(cè)多發(fā)結(jié)石2例；體外沖擊波碎石后形成輸尿管石街1例；上述病例均行B超、腹部平片、CT、靜脈腎盂造影檢查確診；結(jié)石短徑0.7～1.0 cm，長(zhǎng)徑0.9～1.7 cm。

1.2 手術(shù)方法 應(yīng)用olympusF9.5硬性輸尿管鏡或olympusF12小兒腎鏡，瑞士EMS四代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石機(jī)，與輸尿管鏡或小兒腎鏡配套的氣壓彈道和超聲碎石探針，國(guó)產(chǎn)液壓灌注泵，內(nèi)窺監(jiān)視系統(tǒng)。均采取全身麻醉，取截石位。直視下輸尿管鏡經(jīng)尿道插入膀胱，鏡下找到患側(cè)輸尿管口，置入4 F輸尿管導(dǎo)管或超滑導(dǎo)絲，上調(diào)灌注泵流量擴(kuò)張輸尿管開(kāi)口，直視下入鏡，進(jìn)鏡成功后減小水流，遇到狹窄或扭曲時(shí)，旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡，見(jiàn)到結(jié)石后，根據(jù)結(jié)石的大小及硬度、與輸尿管壁的關(guān)系、有無(wú)移動(dòng)、有無(wú)局部炎性息肉等情況選擇經(jīng)工作通道置入氣壓彈道碎石探桿或超聲碎石中空探針處理結(jié)石，氣壓彈道功率60%，超聲能量調(diào)至40%～60%。若發(fā)現(xiàn)結(jié)石床炎性息肉較為明顯，可以用異物鉗處理，術(shù)后留置5～6 F雙J管3～4周。膀胱留置氣囊導(dǎo)尿管1～4 d拔除。術(shù)后5 d復(fù)查KUB平片，了解排石情況，規(guī)律隨訪2～3個(gè)月。

2 結(jié)果

本組氣壓彈道一次碎石成功68例，總成功率93.15%，輸尿管上段結(jié)石碎石成功率為80%(12/15)。術(shù)中2例有較大殘石返回腎盂，留置雙J管后行體外沖擊波碎石治療。2例輸尿管上段結(jié)石患者因結(jié)石下方輸尿管迂曲較大，輸尿管鏡不能通過(guò)，改為開(kāi)放手術(shù)，1例輸尿管上段結(jié)石患者改經(jīng)皮腎鏡碎石，1例合并糖尿病患者出現(xiàn)高熱(>39 ℃)，考慮為菌血癥所致，經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療好轉(zhuǎn)。本組患者中有7例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石床息肉較多，應(yīng)用異物鉗鉗夾處理，放置D-J管3個(gè)月后拔除，未發(fā)現(xiàn)有輸尿管狹窄發(fā)生。

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高，上尿路結(jié)石的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[1]。URSL是20世紀(jì)90年代腔內(nèi)碎石新技術(shù)，不產(chǎn)熱，對(duì)黏膜只產(chǎn)生輕微而短暫的損傷，可迅速自行修復(fù)[2]。輸尿管鏡下碎石術(shù)目前廣泛應(yīng)用于治療各類輸尿管結(jié)石，效果肯定，但大宗病例分析顯示，中、下段結(jié)石是最佳適應(yīng)證。對(duì)于上段結(jié)石，常因結(jié)石向上移位入腎、入鏡困難等原因碎石率較低，并發(fā)癥如穿孔、黏膜撕脫等發(fā)生率較高[3]，有學(xué)者主張選擇經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)處理該類結(jié)石。與輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)處理上段結(jié)石可以取得滿意的效果，但對(duì)患者損傷大，有并發(fā)癥如大出血、感染、尿瘺等。隨著輸尿管鏡體的小型化，各種先進(jìn)碎石設(shè)備如鈥激光的出現(xiàn)，上段結(jié)石的治療效果已有了相應(yīng)的提高[4]。氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石設(shè)備是瑞士EMS公司新近推出的第四代新型結(jié)石處理系統(tǒng)，將氣壓彈道、高效能超聲以及負(fù)壓吸附等功能完美地結(jié)合在一起，各種功能可根據(jù)術(shù)中需要序貫或聯(lián)合使用，有較高的粉碎和清除結(jié)石功能[5]。本研究應(yīng)用該設(shè)備在輸尿管鏡下治療輸尿管結(jié)石73例，一次碎石成功68例，總成功率93.15%，其中有15例輸尿管上段結(jié)石患者，12例一次碎石成功，碎石率80%，輸尿管中下段結(jié)石58例，治療總成功率93.15%，取得了較為滿意的治療效果，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

URSL最關(guān)鍵步驟是使輸尿管鏡在輸尿管導(dǎo)管或超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管開(kāi)口，并達(dá)到結(jié)石部位，將結(jié)石擊碎至1～2 mm，視野不清時(shí)可加壓注水，壓力不要太大，避免結(jié)石被沖入腎盂[6]。本組有1例患者結(jié)石位于L3椎體旁邊，因長(zhǎng)期嵌頓于輸尿管，肉芽組織增生，與結(jié)石緊密粘連形成包裹，輸尿管有不同程度的組織水腫、息肉狹窄，手術(shù)時(shí)出血視野不清，加壓注水后結(jié)石移位，進(jìn)入腎盂，改經(jīng)皮腎鏡碎石；2例有較大殘石返回腎盂，留置雙J管后行ESWL治愈?？紤]與進(jìn)鏡時(shí)距離長(zhǎng)和注水壓力大有關(guān)。2例輸尿管上段結(jié)石患者因結(jié)石下方輸尿管迂曲較大，輸尿管鏡不能通過(guò)，改為開(kāi)放手術(shù)。盡量原位碎石是處理輸尿管上段結(jié)石成功的重要因素。找到結(jié)石后，首先觀察結(jié)石大小、質(zhì)地、有無(wú)炎性息肉包裹等，對(duì)上述情況有大致了解后，可以根據(jù)情況選擇相應(yīng)的碎石功能。對(duì)于離腎盂-輸尿管交接部相對(duì)較遠(yuǎn)、質(zhì)地堅(jiān)硬或有炎性息肉包裹、移動(dòng)度較差的結(jié)石，可以首先選擇氣壓彈道碎石，探桿將結(jié)石抵向輸尿管壁后，自邊緣開(kāi)始碎石，適度調(diào)節(jié)沖擊能量，盡量不要沖擊結(jié)石主體，或者用套石籃套住后再碎石，一般不會(huì)導(dǎo)致結(jié)石上移入腎。打通輸尿管后，鏡體上移越過(guò)結(jié)石床，到達(dá)腎盂-輸尿管交界部，檢查腎盂內(nèi)有無(wú)可以處理的結(jié)石，而后自上而下進(jìn)一步處理結(jié)石，將結(jié)石擊碎后，可以應(yīng)用超聲碎石探針進(jìn)一步碎石和清石。對(duì)于質(zhì)地相對(duì)較軟或者接近腎盂-輸尿管交接部的結(jié)石，可以直接選用超聲碎石設(shè)備，其附帶的負(fù)壓吸附功能使局部產(chǎn)生有效循環(huán)，灌注水壓較低，結(jié)石被水流沖擊上移的可能性很小，同時(shí)保證了手術(shù)視野的清晰。超聲探針靠近結(jié)石后，利用負(fù)壓將結(jié)石吸附后再啟動(dòng)超聲碎石設(shè)備，可以在原位有效擊碎結(jié)石，碎石顆粒連同灌注液在負(fù)壓吸附下一起被清除至體外，避免了反復(fù)鉗夾取石。成人輸尿管中下段結(jié)石一般用olympusF12小兒腎鏡。因小兒腎鏡工作通道比輸尿管鏡大，可以應(yīng)用相應(yīng)粗的氣壓彈道或超聲探針，明顯提高了碎石清石效率。由于輸尿管鏡下超聲碎石探針內(nèi)徑較小，能量較低，粉碎、清除結(jié)石的能力有限，處理上段體積較大、質(zhì)地較硬的結(jié)石有一定的難度，結(jié)石殘余的發(fā)生率較高，此時(shí)應(yīng)先用氣壓彈道將結(jié)石擊碎后，再用超聲碎石清石，可提高手術(shù)成功率。有學(xué)者主張輸尿管上段的大結(jié)石行開(kāi)放手術(shù)或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)處理[7]。雖然目前有研究顯示，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)處理輸尿管上段結(jié)石的療效高于輸尿管鏡下碎石[8]，但輸尿管鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)具有碎石率高、損傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，特別是對(duì)于體積相對(duì)較小或離腎盂-輸尿管交界部有一定距離的結(jié)石，不失為處理多數(shù)輸尿管上段結(jié)石的良好選擇。筆者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小、位置、質(zhì)地、合并癥以及操作者的經(jīng)驗(yàn)、所用碎石器械的性能等來(lái)選擇相應(yīng)的術(shù)式。術(shù)后高熱也是不容忽視的問(wèn)題，可能與術(shù)前泌尿系感染未控制有關(guān)。本組1例合并糖尿病患者術(shù)后出現(xiàn)高熱(>39 ℃)，考慮為尿路感染、菌血癥所致，經(jīng)拔除雙J管、加強(qiáng)抗感染治療好轉(zhuǎn)。為盡量避免輸尿管鏡下氣壓彈道超聲碎石并發(fā)癥，應(yīng)該做到：(1)保證輸尿管鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下直視進(jìn)鏡，勿反復(fù)進(jìn)鏡；(2)操作要輕柔，不要使用暴力，保持視力清晰，碎石過(guò)程中不要讓碎石桿接觸黏膜；(3)術(shù)后常規(guī)留置雙J管，防止輸尿管因黏膜水腫、出血、黏膜損傷或石街形成等造成梗阻，影響腎功能或繼發(fā)感染；(4)合并糖尿病時(shí)，出院后適當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，同時(shí)盡量縮短放“J”管時(shí)間。

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