腎綜合征出血熱合并腺垂體功能減退癥的臨床分析

厲東亞 趙莉莉

山東省平邑縣人民醫(yī)院，山東平邑 273300

腎綜合征出血熱（hemorrhagic feverwith renal syndrome，HFRS）是由漢坦病毒（hantaan virus）引起的自然疫源性疾病，臨床上以發(fā)熱、休克、充血、出血和腎功能損傷為主要表現(xiàn)。漢坦病毒肺綜合征（hantavirus pulmonary syndrome，HPS）是1993年在美國(guó)西南部發(fā)現(xiàn)的一種新型漢坦病毒引起的出血熱，其病情進(jìn)展迅速，死亡率高達(dá)60%以上，主要分布在美洲和歐洲的一些國(guó)家[1]。筆者所在醫(yī)院2004年1月～2011年4月收住腎綜合征出血熱合并腺垂體功能減退癥患者12例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2004年1月～2011年4月收住的腎綜合征出血熱合并腺垂體功能減退癥患者12例，其中男8例，女4例；年齡最小14歲，最大55歲，平均（28.5±9.7）歲。鼠類(lèi)咬傷史8例，不潔食物進(jìn)食史12例。

1.2 診斷

（1）發(fā)病在HFRS疫區(qū)及流行季節(jié)，或病前2個(gè)月內(nèi)有疫區(qū)旅居史，或病前2個(gè)月內(nèi)有與鼠類(lèi)或其排泄物（尿、糞）、分泌物（唾液）直接或間接接觸史。（2）起病急、發(fā)冷、發(fā)熱（38℃以上）；全身酸痛、乏力，呈衰竭狀；頭痛、眼眶痛、腰痛（三痛）；面、頸、上胸部充血潮紅（三紅），呈酒醉貌；眼瞼浮腫、結(jié)膜充血，水腫，有點(diǎn)狀或片狀出血；上腭黏膜呈網(wǎng)狀充血，點(diǎn)狀出血；腋下皮膚有線(xiàn)狀或簇狀排列的出血點(diǎn)；束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。（3）測(cè)定各項(xiàng)靶腺激素的基礎(chǔ)值，包托睪酮（T）、雌二醇（E2）、甲狀腺素（T4）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、皮質(zhì)醇（F）等。（4）測(cè)定垂體前葉激素：生長(zhǎng)激素（GH），泌乳素（PRL）、促甲狀腺激素（TSH）、促卵泡激素（FSH）、促黃體激素（LH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等。（5）垂體功能興奮試驗(yàn)：分別或聯(lián)合應(yīng)用促腎上腺皮質(zhì)激素釋放試驗(yàn)（CRH），促甲狀腺素釋放試驗(yàn)（TRH），促性腺激素釋放試驗(yàn)（LHRH），生長(zhǎng)激素釋放試驗(yàn)（GHRH），以評(píng)價(jià)垂體各種激素的分泌功能，若注射后垂體前葉激素分泌正常或延遲反應(yīng)，則提示病變?cè)谙虑鹉X。

1.3 治療

常規(guī)治療腎綜合征出血熱。垂體危象應(yīng)立即注射葡萄糖生理鹽水，并靜脈注射強(qiáng)化可的松100 mg，以后靜脈輸液中繼續(xù)加入強(qiáng)化可的松，24 h強(qiáng)化可的松總量300～500 mg，待危象過(guò)去，可改用強(qiáng)的松口服替代治療。一般腺垂體功能減退的治療是根據(jù)靶腺激素缺乏的情況，有目的有計(jì)劃的應(yīng)用靶腺激素的替代治療。

2 結(jié)果

本組12例患者康復(fù)出院，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生和后遺癥，腎功能實(shí)驗(yàn)室檢查正常。

3 討論

漢坦病毒入侵人體之后，隨著血液循環(huán)散布全身，在各個(gè)組織器官中，尤其是在血管內(nèi)皮細(xì)胞中增殖，并且釋放到血液里，發(fā)生病毒血癥，出現(xiàn)發(fā)熱和中毒癥狀。由于小血管通透性增加，大量血漿外滲，血液濃縮，血管容量驟減，以致發(fā)生低血壓休克。血管壁受損，血小板減少，及彌散性血管內(nèi)凝血造成的凝血障礙，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和內(nèi)臟微血栓形成等原因，均可造成人體出血。

本病所產(chǎn)生的腎臟損害[2]主要是由于腎內(nèi)腎素增加，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎小管回吸收功能受損。彌散性血管內(nèi)凝血或抗原抗體復(fù)合物沉積等所造成的腎小球中微血栓形成，及腎小管擠壓、受阻，均可導(dǎo)致少尿的發(fā)生。病理觀(guān)察到受漢坦病毒感染的細(xì)胞可出現(xiàn)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能變化[3]。

HFRS患者病程早期可能有Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)參與，表現(xiàn)為血清中IgE抗體增高，嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞在病毒抗原誘導(dǎo)下，釋放組織胺。此外，HFRS患者Ⅱ型和Ⅲ型超敏反應(yīng)也參與了發(fā)病。特異性抗體易形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，并沉積與附著到小血管和毛細(xì)血管壁、腎小球、腎小管基底膜以及紅細(xì)胞和血小板表面，引起免疫病理反應(yīng)，從而造成低血壓休克、廣泛出血和腎臟損害[4]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)本病毒有抗體依賴(lài)性感染增強(qiáng)現(xiàn)象（antibodydependent enhancement，ADE），即 ADE現(xiàn)象。病毒增殖量可達(dá)正常血清對(duì)照組的50～200倍。ADE現(xiàn)象與HFRS發(fā)病及病情之間的關(guān)系尚不明了，仍需進(jìn)一步深入研究[5]。

此外，HFRS患者體內(nèi)大量釋放細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)（包括白細(xì)胞介素及受體、前列腺素E2、腫瘤壞死因子、內(nèi)皮素等），導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損[6]?；颊叻翘禺愋约?xì)胞免疫呈抑制狀態(tài)，特異性細(xì)胞免疫活躍，呈顯著增強(qiáng)，外周血CD4/CD8比例下降或倒置，自發(fā)性抑制T細(xì)胞功能低下，殺傷性T細(xì)胞和B細(xì)胞功能相對(duì)增高，表明細(xì)胞免疫也參與了發(fā)病[7]。

漢坦病毒多種基因重組抗原和化學(xué)合成多肽包被硝酸纖維素膜，制成漢坦病毒抗原條帶，用于漢坦病毒抗體譜的檢測(cè)，稱(chēng)為條帶免疫印跡試驗(yàn)（SIA），其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需特殊檢測(cè)儀器，可用于現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)診斷或流行病學(xué)調(diào)查。采用單克隆抗體、病毒NP蛋白或桿狀病毒表達(dá)的NP蛋白檢測(cè)IgG的捕獲，ELISA顯示了理想的敏感性和特異性，而采用大腸埃希菌表達(dá)的NP蛋白的ELISA僅能檢出部分血清樣品中的IgG抗體[6]。美國(guó)陸軍傳染病研究所Schmaljohn領(lǐng)導(dǎo)的課題組研制了一種新的檢測(cè)漢坦病毒基因的免疫PCR方法，具有較高的特異性和敏感性。它有型別和株別的特異性，可檢出15個(gè)空斑形成單位（PFU），即大約50個(gè)拷貝的病毒基因，適用于臨床診斷和病毒基因分型檢測(cè)。應(yīng)用反轉(zhuǎn)錄PCR技術(shù)測(cè)定患者外周血的病毒載量，平均病毒RNA每毫升的拷貝數(shù)是（106.1±1.4）。

偶然會(huì)遇到大出血的情況，在治療上應(yīng)針對(duì)出血原因進(jìn)行治療，輸鮮血是治療出血的主要措施；輸血量可根據(jù)出血情況，一般一次輸鮮血300～400 mL。如消化道出血，可用凝血酶稀釋后口服，亦可用白藥或試用去甲腎上腺素稀釋后口服。如有DIC早期癥狀者，可選用肝素。如有繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)者，可用6-氨基己酸或?qū)︳然喊?。如有血游離肝素增高者，可用魚(yú)精蛋白。血中尿素氮顯著增高者，要配合透析療法，以降低血中尿素氮含量。

[1]張之倫，解曉華.關(guān)注腎綜合征出血熱職業(yè)暴露的危害[J].中華流行病學(xué)雜志，2007，28（7）：719.

[2]羅朝忠，瞿小梅，郭利章，等.四川省首次發(fā)現(xiàn)由實(shí)驗(yàn)大白鼠引起的人類(lèi)腎綜合征出血熱[J].中媒介生物學(xué)及控制雜志，2009，10（3）：188-191.

[3]張海林，董興齊，張?jiān)浦牵?一起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物型腎綜合征出血熱流行的調(diào)查研究 [J].地方病通報(bào)，2010，21（5）：17-21.

[4]姚來(lái)順，于洪樞，陳宇，等.吉林省實(shí)驗(yàn)動(dòng)物感染腎綜合征出血熱病毒情況分析 [J].中國(guó)衛(wèi)生工程學(xué)，2007，6（6）：371-374.

[5]彭文偉.傳染病學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：85-96.

[6]李保順.流行性出血熱的診斷與治療[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2004，32（4）：21.

[7]陳文志.中西醫(yī)結(jié)合治療流行性出血熱的療效分析[J].中華實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，4（8）：20.