腫瘤溶解綜合征患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

任寶芝 李春艷

黑龍江省通北林業(yè)局職工醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150025

腫瘤溶解綜合征（tumor lysis syndrome，TLS）是腫瘤細(xì)胞快速溶解后細(xì)胞內(nèi)各種電解質(zhì)離子、核酸和蛋白質(zhì)及其代謝產(chǎn)物大量、突然釋放入血并超過(guò)機(jī)體的自身穩(wěn)定機(jī)制所引起的代謝紊亂綜合征，其特征為高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥和低鈣血癥[1]，其病死率較高，因此盡早發(fā)現(xiàn)并給予治療極其重要。在治療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行血液學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)直到治療結(jié)束。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以1例典型的腫瘤溶解綜合征患者為分析對(duì)象，患者李某，男，51歲，身高167 cm，體重65 kg，患者于2011年1月腹部出現(xiàn)痙攣性疼痛，到醫(yī)院就診，體檢結(jié)果為：體溫37.4 ℃；脈搏100次/min；呼吸20次/min；血壓119/83 mm Hg。頸部及腹股溝有數(shù)個(gè)淋巴結(jié)，最大直徑1 cm，質(zhì)軟，可移動(dòng)。雙肺呼吸動(dòng)度一致，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及羅音。病例切片示：彌漫大 B 淋巴瘤，侵犯全層。LCA（+）、CD20（++）、CD3（-）、CD742（+）、Ki67（+80%）、MUM1（+）、CD5（-）、CyclinD1（-）、CK（-）。臨床診斷：小腸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤術(shù)后。

1.2 治療方法

患者入院第1天，血常規(guī)顯示：白細(xì)胞（WBC）9.3×109/L，紅細(xì)胞（RBC）4.42×1012/L，血紅蛋白（Hb）117 g/L，PLT 378×109/L。血生化示：天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）55 U/L，血肌酐（Cr）157μmol/L，血糖2.1 mmol/L。大便常規(guī)：隱血試驗(yàn)（+）。胸腹CT及骨穿明確診斷為小腸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤ⅣA期。入院第2天給予小劑量長(zhǎng)春新堿1 mg、環(huán)磷酰胺400 mg靜脈推注，同時(shí)給予強(qiáng)的松片10 mg、每日3次口服減瘤治療，并增加補(bǔ)液量，增加患者尿量，給予別嘌呤醇抑制尿酸生成。入院第3天行骨髓穿刺未見(jiàn)淋巴瘤侵潤(rùn)，血生化示血尿素氮（BUN）28.1 mmol/L，Cr 314μmol/L，K+5.4 mmol/L，尿酸 464 mmol/L。動(dòng)脈血?dú)馐荆簆H 7.279，實(shí)際碳酸氫根（HCO3-act）11.4 mmol/L。結(jié)合患者血生化及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，患者發(fā)生腫瘤溶解綜合征，遂立即給予加強(qiáng)補(bǔ)液、碳酸氫鈉堿化尿液、速尿利尿治療，同時(shí)進(jìn)行血液透析，入院第7天血生化示：BUN 13.1 mmol/L，Cr 288μmmol/L，K+5.4 mmol/L，尿酸 392 mmol/L。繼續(xù)給予血透、補(bǔ)液、速尿等對(duì)癥支持治療。5月1日行腎功能電解質(zhì)檢查示：Cr 122μmmol/L，K+3.1 mmol/L?；颊呓?jīng)血液透析治療后尿素氮、肌酐逐漸恢復(fù)正常。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

TLS常發(fā)生在腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)迅速的惡性腫瘤。TLS的發(fā)生取決于腫瘤溶解的速度與腎臟的功能，其誘發(fā)因素較多，一般能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞受損的因素均能誘發(fā)TLS的發(fā)生，最常見(jiàn)的是化療[2]。

2.1 對(duì)化療藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

化療是導(dǎo)致TLS發(fā)生的一個(gè)重要因素。在化療中，當(dāng)大量使用如激素類、抗代謝類等化療藥物時(shí)，會(huì)引起腫瘤細(xì)胞的大量死亡，此時(shí)腫瘤細(xì)胞內(nèi)的鉀會(huì)進(jìn)入血液中，大量的鉀進(jìn)入會(huì)導(dǎo)致血鉀的升高，從而極有可能誘發(fā)腫瘤溶解綜合征的發(fā)生[1]。因此在化療過(guò)程中，醫(yī)生要密切留意血常規(guī)、電解質(zhì)和肝功能的變化，倘若發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)糾正，時(shí)刻警惕腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。

2.2 對(duì)高鉀血癥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

對(duì)于腫瘤溶解綜合征患者，高血鉀是其很常見(jiàn)的生理變化。因此醫(yī)生在治療過(guò)程中，要密切留意患者的生理體征變化，對(duì)高血鉀癥狀（手足發(fā)麻、面色蒼白、四肢冰涼、心律不齊等）要特別關(guān)注，并持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。具體說(shuō)來(lái)，對(duì)高血鉀癥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)主要有以下幾個(gè)部分。

2.2.1 禁鉀 對(duì)于高血鉀癥，要嚴(yán)格控制患者對(duì)諸如含鉀的藥物和事物等物品的攝取。

2.2.2 抗鉀 對(duì)于高鉀抑制心肌的患者，醫(yī)生可采用10%葡萄糖酸鈣或者是5%氯化鈣靜脈注射，在注射過(guò)程中必須采用緩慢的速度，以減輕患者的不適。

2.2.3 轉(zhuǎn)鉀 倘若想要將血液中的鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，則醫(yī)生可采用葡萄糖胰島素或復(fù)方氨基酸進(jìn)行治療，也可以采用堿化液，但此種做法只能使得高血鉀得以暫時(shí)緩解。在采用胰島素對(duì)高血鉀進(jìn)行治療時(shí)，很有可能誘發(fā)化療患者的低血糖，因此必須密切關(guān)注。一旦出現(xiàn)低血糖癥狀，醫(yī)生要立即調(diào)整胰島素的用量，并對(duì)低血糖癥進(jìn)行相應(yīng)的治療[3]。

2.2.4 排鉀 對(duì)于化療患者，上述幾種方法對(duì)于控制鉀的力度有限，當(dāng)這幾種辦法都效果不佳時(shí)可采用排鉀的方式。

2.3 對(duì)高尿酸血癥及急性腎功能不全的用藥監(jiān)護(hù)

對(duì)此類患者，治療的原則是水化、堿化尿液。在水化、堿化尿液過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡狀態(tài)，防止酸堿平衡紊亂。在治療過(guò)程中，必須切忌使用兩性霉素B、造影劑、保鉀利尿劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥品，否則會(huì)加重患者的病情。

2.4 對(duì)高磷血癥和低鈣血癥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

對(duì)于此類患者，醫(yī)生給予20 mL的10%葡萄糖酸鈣和100 mL的10%葡萄糖靜脈注射，能夠很快緩解患者的癥狀。

3 常用預(yù)防和治療措施

對(duì)于腫瘤溶解綜合征患者，常用的治療和預(yù)防措施主要有堿化、水化、血透、降低尿酸和糾正電解質(zhì)等[4]。一旦診斷為腫瘤溶解綜合征，醫(yī)生應(yīng)該立即將生理鹽水等的輸液量增加至3 000～5 000 mL/d，綜合分析患者的情況適量運(yùn)用利尿劑，保存患者體內(nèi)的水量平衡，注意尿液酸堿度的測(cè)定和維持。對(duì)于腫瘤溶解綜合征伴有高血鉀的患者，醫(yī)生要立刻補(bǔ)充胰島素和10%葡萄糖注射液，同時(shí)給予硫酸鎂等物質(zhì)。對(duì)于腫瘤溶解綜合征伴有高尿酸血癥的患者，醫(yī)生應(yīng)立即給予別嘌醇，同時(shí)給予拉布立酶。此外加用復(fù)方丹參注射液改善血液循環(huán)，加速排泄。

總之，對(duì)于腫瘤溶解綜合征的高危人群，醫(yī)生從患者入院就以積極的態(tài)度參與到藥物治療中，迅速檢索相關(guān)疾病資料，詳細(xì)詢問(wèn)患者用藥史，積極推動(dòng)藥物治療方案監(jiān)護(hù)的實(shí)施，為患者提供個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

[1]陳棹，陳薇 .急性腫瘤溶解綜合征[J].國(guó)際腫瘤學(xué)雜志，2006，33（9）：710-713.

[2]謝占濤，屈波，郭龍，等 .實(shí)體瘤溶解綜合征 [J].腫瘤，2010，30（4）：352-355.

[3]Hochberg J，Cairo MS.Tumor lysis syndrome：current perspective[J].Haematologica，2008，93（1）：9-13．

[4]李慶山，毛平，王順清.血液系統(tǒng)惡性疾病并發(fā)急性腫瘤溶解綜合征12例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18（7）：736-737.