垂體柄中斷綜合征17例臨床分析

余麗蓉 楊 利 謝理玲 袁 意 張東光

江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西南昌 330006

垂體柄中斷綜合征 （Pituitary Stalk Interruption Syndrome，PSIS）是指垂體柄缺如或纖細(xì)，垂體后葉異位，垂體前葉發(fā)育不良，下丘腦分泌的激素不能通過垂體柄輸送到垂體，從而無法通過垂體門脈系統(tǒng)作用于垂體前葉所產(chǎn)生的臨床癥候群[1]。以垂體前葉激素分泌缺乏為主要臨床表現(xiàn)。該病發(fā)病率較低，2005年國(guó)內(nèi)首次報(bào)道，隨著MRI的普及應(yīng)用，該病逐漸為大家所認(rèn)識(shí)。現(xiàn)將2010年5月—2012年5月江西省兒童醫(yī)院收治的17例PSIS的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共17例患兒，男13例，女4例，就診時(shí)年齡5歲5月～17歲10月之間，均以身材矮小就診，父母均為非近親結(jié)婚，足月分娩，染色體檢查均與社會(huì)性別符合，無突變及缺失，所有患兒均無異常家族史。

1.2 研究方法

1.2.1 內(nèi)分泌功能評(píng)價(jià) ①生長(zhǎng)激素分泌功能：精氨酸激發(fā)試驗(yàn)：25%精氨酸2 mL/kg加入5%GS3 mL/kg快速靜滴 （30 min內(nèi)），注射前（0 min）和注射后（30、60、90 min）抽血測(cè)定生長(zhǎng)激素，可樂定激發(fā)試驗(yàn)：可樂定4 mg/kg口服完畢后30、60、90 min抽血測(cè)定生長(zhǎng)激素并測(cè)定IGF-1。2次激發(fā)試驗(yàn)GH峰值均低于5 μg/L，伴IGF-1降低者判定GHD。②性腺軸功能：測(cè)定基礎(chǔ)LH、FSH、E2、T及完善促性腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)。（LHRH2.5 μg/kg iv最大不超過100 μg， 測(cè)定30、60、90 min LH峰值和 FSH 峰值）；③甲狀腺軸功能：測(cè)定 FT3、FT4、TT3、TT4、TSH；④腎上腺皮質(zhì)軸功能：測(cè)定8 am皮質(zhì)醇0:00皮質(zhì)醇 ACTH濃度；⑤垂體后葉功能：尿比重<1.015患兒行禁水加壓試驗(yàn)，禁水后尿量無明顯減少，尿比重<1.010，尿滲透壓無明顯升高，予垂體后葉素后尿量明顯減少，尿滲透壓上升>450 mos/L,為中樞性尿崩癥。

1.2.2 影像學(xué)檢查 鞍區(qū)磁共振小視野常規(guī)掃描+增強(qiáng)了解垂體發(fā)育情況，左手正位片了解骨齡及骨骺閉合情況，性腺B超了解性腺發(fā)育情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

17例患兒均以身高增長(zhǎng)緩慢為主訴，其中5例主訴伴有第二性征不發(fā)育。男13例，女4例，身高在103.2～151.1 cm之間，11例存在圍產(chǎn)期異常（臀先露7例，足先露4例），有5例產(chǎn)鉗助產(chǎn)，其中4例有生后窒息，經(jīng)搶救后好轉(zhuǎn)，2例合并顱內(nèi)出血。6例為足月順產(chǎn)，但其中1例有幼時(shí)頭顱外傷史。所有患兒性發(fā)育均差，缺乏第二性征，13例男性患兒睪丸容積均＜3 mL，6例存在小陰莖（陰莖牽長(zhǎng)<3 cm）,3例合并隱睪。4例女性患兒無陰毛腋毛，無乳房發(fā)育，陰唇未發(fā)育。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

17例患兒兩種GH激發(fā)試驗(yàn)后GH峰值均<5 μg/L，提示存在GHD。16例LHRH興奮試驗(yàn)，LH峰值均降低（<0.7 IU/L）。1例合并多飲多尿，行禁水加壓試驗(yàn)后提示存在垂體性尿崩癥。所有患兒均行甲功檢測(cè)，4例FT4下降，TSH水平基本正常，存在中樞性甲低?；A(chǔ)晨8 am COR測(cè)定提示2例存在皮質(zhì)激素分泌不足，未行皮質(zhì)激素低血糖興奮試驗(yàn)。

2.3 影像學(xué)檢查

鞍區(qū)MRI均提示垂體前葉發(fā)育不良，垂體柄未見顯示，垂體后葉異位。其中7例垂體后葉T1高信號(hào)異位于垂體漏斗隱窩處，5例異位于視交叉下方，3例異位于正中隆起，1例可見胼胝體部分缺如，均提示垂體形態(tài)偏小，1例可見空泡蝶鞍。B超3例存在隱睪。骨齡均較實(shí)際年齡落后明顯，平均落后3～10歲。

2.4 治療情況

對(duì)2例皮質(zhì)激素缺乏者使用糖皮質(zhì)激素治療，氫化可的松5 mg/（kg·m2）分2 次服用；對(duì)4 例甲低患兒口服優(yōu)甲樂5 μg/（kg·d）qd，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)甲功及皮質(zhì)激素水平，至正常后使用生長(zhǎng)激素替代治療。1名尿崩癥患兒予彌凝片口服后尿量明顯減少，夜尿消失。共14例患兒行GH治療，3例因經(jīng)濟(jì)原因失訪。11例患兒生長(zhǎng)速度滿意（8～10 cm/年），2例患兒依從性差，治療不規(guī)則，生長(zhǎng)速度不滿意，1例為新診斷患兒，尚無隨診資料。

3 討論

隨著MRI的普及應(yīng)用，臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于PSIS的認(rèn)識(shí)在近年來逐漸增多。EI Chehadeh-Djebbar S報(bào)道人群中PSIS的發(fā)病率約為0.5/10萬(wàn)[2]，國(guó)內(nèi)尚無該病發(fā)病率的流行病學(xué)調(diào)查。該病發(fā)病機(jī)制不明，目前觀點(diǎn)認(rèn)為：①圍產(chǎn)期異常導(dǎo)致垂體柄的損傷可能與PSIS發(fā)病相關(guān)[3]。②生后缺血缺氧致垂體及垂體柄缺血和萎縮，產(chǎn)傷(產(chǎn)鉗、暴力助產(chǎn)等方式)及顱腦外傷、鞍區(qū)手術(shù)等導(dǎo)致垂體柄斷裂；該組病例中11例存在圍產(chǎn)期損傷，1例有幼時(shí)頭顱外傷史。與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致。③出生前的基因突變導(dǎo)致下丘腦垂體發(fā)育異常[4]，導(dǎo)致胎兒在孕期的運(yùn)動(dòng)異常，從而成為難產(chǎn)的誘因。即本身即有垂體異常，難產(chǎn)為其結(jié)果。Reynaud等認(rèn)為，遺傳因素在PSIS的發(fā)病中存在許多不確定因素。多種調(diào)控垂體分化的基因如LHX4、SOX3、HESX1、OTX2的突變可能與PSIS發(fā)病有關(guān)[5]。男性發(fā)病高于女性，該組患兒亦存在明顯性別差異，但亦有報(bào)道男女比例相近，是否與女性第二性征延遲發(fā)育不易發(fā)現(xiàn)有關(guān)，尚有待進(jìn)一步分析。

PSIS患兒的診斷主要依據(jù)：①以垂體前葉功能減退為主要臨床表現(xiàn)；②實(shí)驗(yàn)室檢查垂體前葉激素分泌缺陷；③MRI的確診PSIS的主要依據(jù)。其特征性的改變包括：垂體柄缺如或顯著變細(xì)，垂體后葉異位，垂體前葉發(fā)育不良。該組患兒垂體MRI均符合上述改變。但異位部位不一，可能與垂體柄損傷位置有關(guān)。

該組患兒17例均存在生長(zhǎng)激素缺乏，16例存在低促性腺激素性性腺功能減退，4例存在中樞性甲狀腺功能減退，但受累程度較輕，以FT4降低為主。2例存在腎上腺皮質(zhì)功能減退。PSIS患兒往往存在多種垂體前葉激素缺乏，但垂體后葉激素受損不明顯，該組僅1例有垂體性尿崩癥，是否與下丘腦垂體之間的側(cè)支循環(huán)有關(guān)尚不明確。Makino報(bào)告了一例晚發(fā)性ACTH缺乏的病例，該患者為先出現(xiàn)生長(zhǎng)激素及甲狀腺激素缺乏，提示對(duì)于垂體激素缺乏不一定同時(shí)出現(xiàn)[6]。因此對(duì)于PSIS患兒需動(dòng)態(tài)隨診，了解是否隨病情進(jìn)展而缺乏的垂體激素種類增加，定期評(píng)價(jià)垂體功能。特別是初診年齡小的患兒的性腺軸的功能尤需追蹤評(píng)價(jià)。

PSIS的有效治療方法為多種垂體前葉激素的替代治療[7]。對(duì)于多種垂體激素缺乏者，目前公認(rèn)的替代順序?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素、甲狀腺素、生長(zhǎng)激素、性激素。糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充應(yīng)在甲狀腺激素之前，需定期復(fù)查血糖、電解質(zhì)及血壓、甲狀腺功能等，避免垂體前葉功能不全危象發(fā)生。對(duì)于合并中樞性尿崩癥患兒，可使用彌凝替代治療，性激素缺乏的替代應(yīng)放在最后，避免使用性激素后骨骺加速閉合。

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