鼻淵通竅顆粒從“六郁”論治

陳 虹 金 萍 王亞玲

湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院藥學部，湖北武漢 442000

鼻淵通竅顆粒是用于治療鼻竇炎的常用藥物。鼻竇炎是耳鼻喉科常見病、多發(fā)病，主要表現為鼻塞、流膿涕、頭痛、頭暈、嗅覺障礙等。類似于中醫(yī)的“鼻淵”范疇。近年來，由于環(huán)境變化等因素，發(fā)病率有上升趨勢，且病情復雜，反復發(fā)作，纏綿難愈。各醫(yī)家對其闡述標準不一，筆者從鼻淵通竅顆粒的組方立旨、病情演化特點，認為本病有其特殊的病理機制，更符合丹溪的“六郁”理論。具體分析如下：

1 六郁定義

郁者，滯而不通之意，在中醫(yī)是指由于氣血津液結滯不通，遲留不暢所致的病證，稱郁證。六郁即氣郁、血郁、火郁、痰郁、濕郁、食郁的統(tǒng)稱，是朱丹溪（元代）“六郁”理論，其基本病理為氣血怫郁，氣郁為先，成為郁證發(fā)展的轉折?！兜は姆ā吩疲骸皻庋獩_和，萬病不生，放一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁?！?/p>

2 六郁與鼻竇炎發(fā)病

2.1 六郁與鼻竇炎病因

鼻竇炎是耳鼻喉科常見病、多發(fā)病，多因呼吸道感染或呼吸道變態(tài)反應，或人體免疫力低下，由細菌引起的化膿感染，竇口鼻道復合體阻塞是發(fā)病的首要因素[1]。從解剖位置，鼻腔和鼻竇位于顱腦下面，與咽喉、口腔、眼相鄰，鼻腔和鼻竇病變常向附近組織蔓延，引起各種各樣的并發(fā)癥。若延及顱腦，嚴重的可造成死亡。對兒童來說，并發(fā)癥將會影響身體和智力的發(fā)育，因此，要格外重視鼻竇炎。

中醫(yī)學認為，任何疾病的發(fā)生都關系到人體的正氣與邪氣兩方面。鼻竇炎屬“鼻淵”范疇，病因多為外感風寒或風熱，治療不及時或不徹底，邪毒襲肺犯鼻，郁滯鼻竅或臟腑虛損，反復感邪，邪毒滯留鼻竅，腐壞肌膜或氣血瘀阻而成[2]。所以外感多以六淫邪氣為常見，侵襲臟腑，使臟腑的功能失調，形成的病理產物瘀阻于鼻竅而成。體會本病的發(fā)展為郁、積熱、化腐?！坝簟必灤┘膊〉恼麄€過程。丹溪六郁以七情為病，以氣郁為先，臨床實踐中，也不可忽視郁與肺的關系。鼻淵早期屬“郁”，病在氣分，為氣郁，病位在肺。肺氣郁滯化熱，漸至積熱，病情進一步發(fā)展，入血分，損傷脈絡，熱甚肉腐，化腐成膿。因此，該病早期病機為氣機不利，與肺有密切的關系。

2.2 六郁與鼻竇炎病機

六郁為病，氣、血、痰、火、濕、食諸郁，以氣郁為先。鼻淵一證，病變的部位是鼻部，病變的臟腑多與肺、脾、胃、膽有關，鼻淵，有虛、實之分[3]，急、慢性之別。

2.2.1 實證六郁

吳立清、渠敬文[4-5]，認為“本病發(fā)生的根本原因是感受外邪，邪毒襲肺犯鼻，肺失清肅，發(fā)病”。肺為華蓋，故有“風邪上受，首先犯肺”之說。從肺的功能而言，宣發(fā)與肅降，就是肺氣的升降出入運動。中醫(yī)學認為，人體臟腑的結構功能之間，相互協(xié)調，相互依賴，維持著機體內部的新陳代謝、機體與外環(huán)境的協(xié)調統(tǒng)一，這種關系的維持靠的是氣機的升降出入運動。《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》“夫人以氣為本，氣和則上下不失其度，運行不停其機，病從何生，若使沖和之氣升降失常，而百病從生?！睔鈾C升降一旦失常，輕則影響臟腑、經絡、氣血津液的功能活動，使五臟六腑、表里內外、四肢九竅發(fā)生多種病變，重則危及生命[6]。由此，氣機失調是形成本病的關鍵?！端貑枴の迮K生成篇》：“諸氣者，皆屬于肺?！奔捶沃饕簧碇畾狻Ｆ鋵嵸|是指肺氣能夠主持、調節(jié)人體元氣、宗氣、營氣、衛(wèi)氣、臟腑之氣等的生成與運行[7]。這是從生理功能而言。從病理角度，《素問·至真要大論》：“諸氣膹郁，皆屬于肺?！薄夺t(yī)述·郁》：“所謂郁者，清氣不升，濁氣不降，然清濁升降皆出于肺?！闭f明了肺與郁的密切關系，肺在氣機升降中的重要作用。因此六郁之中，氣郁為先，以肺氣郁為主。

2.2.1.1 氣郁 肺氣郁失其宣肅，致使邪毒循經上犯，結滯鼻竅為病。肺氣郁滯，不能將脾胃運化的水谷精微敷布全身，影響中焦脾胃的運化功能，使脾升胃降的正常生理功能失調，濕濁內生為患，濕熱邪毒循經上蒸，發(fā)為本病。膽為六腑之一，與肝相表里，并與肝共同促進脾胃的運化，脾胃濕熱，升降失調，阻滯膽腑氣機，膽失疏泄，氣郁化火，膽經循經上犯，移熱于腦，傷及鼻竇，發(fā)為本病。臨床上肺氣郁失其宣肅，脾胃氣郁失其升降，膽腑氣郁失其疏泄，可見鼻塞、咳嗽、頭暈、頭痛、體倦、脘脅脹悶等癥狀。

2.2.1.2 痰郁、濕郁、食郁 痰濕的形成，是臟腑氣化功能失調的結果，脾胃功能失調，不能運化水濕，聚濕生痰或積熱煉津成痰。脾胃功能既已失調，脾失運化，胃失受納，則水谷不運，而成食郁。

2.2.1.3 血郁 血郁之因，因于氣者，“氣為血帥，血隨氣行?！睔鈾C不暢或停滯，就會影響血行而致瘀。因于熱者，張仲景在《傷寒論》中論治瘀多由熱邪所致，故郁久化熱或風熱內郁，氣血瘀阻而致血郁?；驘醾幯?，津枯血燥而致血郁。鼻淵一證，形成血郁，已是病情進一步發(fā)展，由氣分進入血分。

2.2.1.4 火郁 火郁的形成，有因于六淫，有因于氣血，有因于痰食，有因于濕熱，有因于血瘀，即劉完素所言“六氣皆從火化”。

2.2.2 虛證六郁

慢性，《醫(yī)學心悟》卷四：“若鼻中常出濁涕，源源不斷者，名曰鼻淵”。同時認識到其證有寒、熱、虛、實之別，提出瀉實補虛之則。《外科證治全書》卷二：“鼻流濁涕，經年累月不止，當別寒熱……涕清不臭，覺腥者，屬虛寒。”慢性常因急性反復發(fā)作未得適當治療，以致郁熱內生，氣血運行失暢，濕濁、痰飲、瘀血停聚為患，或因久病耗傷正氣，氣血精微生化不足，鼻竅失于氣血濡養(yǎng)，邪毒、濕濁、痰瘀停聚而成。

可以看出中醫(yī)獨特理論“整體觀念”的精髓，生理上臟腑的協(xié)調統(tǒng)一與病理上的相互影響，氣郁或因血、痰、火、食郁而致，氣郁又可致血、痰、火、濕諸郁。實可致郁，虛可致郁，郁在疾病中無處不在。鼻淵，急性多為實為熱，慢性或為虛、或為實，多虛實夾雜，寒熱互結，纏綿難愈。

3 鼻淵通竅顆粒組方立旨

鼻淵通竅顆粒由辛夷、蒼耳子（炒）、麻黃、白芷、薄荷、藁本、黃芩、連翹、野菊花、天花粉、地黃、丹參、茯苓、甘草14味組成，其主治病癥為急鼻淵，通過查閱文獻[8-10]與臨床觀察提示無論急性、慢性，凡屬風邪犯肺者皆可應用。

3.1 辨證施治，調氣解郁為先

鼻淵其基本病機是氣郁，因而氣郁證的治療重在調氣為先，以清肅肺氣之郁為主。組方以蒼耳子散加減，蒼耳子散加麻黃、藁本為主藥。風熱邪毒襲表犯肺，或風寒侵襲郁而化熱，壅遏肺經，肺氣郁閉，失其宣肅。臨床可見鼻塞、涕黃、或黏白量多、頭痛、惡寒發(fā)熱等。肺氣郁閉，治以宣通肺氣，有外邪者，當以散風驅邪。所以《素問·六節(jié)臟象論》：“氣的生理，貴在于‘和’，氣和而生，津液相成，神乃自生?！?/p>

3.2 分清標本，氣血痰濕火并治

鼻淵病機為氣郁，然氣機失調所致瘀血、痰飲、熱結、濕蘊等，既是病理產物，又是致病因素，久之積熱，化腐成膿。氣機失調既是百病之源，因此抓住主要病機進行診治，分清標本，以達治病求本?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸敳礻庩査诙{之，以平為期?！痹跉鈾C失調情況下，注意調節(jié)氣機升降出入運動，采取“補其不足，損其有余，實則瀉之，虛則補之。”的方法。氣是構成萬物本源，《素問·陰陽應象大論》“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑。”在《內經》看來，一切生命活動都包含在升降出入之中。一旦氣機失調，則影響臟腑的功能活動，瘀、濕、痰、火等病理產物應運而生，阻塞氣機，因此，臨證需全面參詳，不可單獨治氣，應標本兼顧，氣血痰火濕食并治。

鼻淵通竅顆粒方中既是肺氣郁為主，故以蒼耳子散加麻黃、藁本為主藥辛散宣透，清熱祛邪，來調暢肺氣。使氣循路而行，肺氣的宣發(fā)，使肺氣布散于肌表，在肺內為肺氣，出肺則為衛(wèi)氣，行于脈外，推動心包脈中之血以布散全身，達到氣行血行，氣行津行。本病的特點“郁、熱、腐”，用黃芩、連翹、野菊花、天花粉，清熱散郁，解毒消膿治火郁。天花粉生津液，又防熱盛傷津。痰濕形成，因脾胃失運，以黃芩、茯苓，一則清熱燥濕，一則健脾化濕，使運化有權，氣血有源。既清內蘊之濕熱，又氣血痰熱同調。地黃、丹參祛瘀生新，治血分郁結，又防瘀熱內結，津枯血燥之弊。全方遵循調氣為先的原則，圍繞六郁論治，使上下調和，陰平陽秘。

3.3 確定治則，火郁發(fā)之

“火郁發(fā)之”見于《素問·六元正紀大論》，火與熱同屬陽熱，“火郁”又稱“熱郁”?！盎鹩簟蹦酥戈枱嶂畾庥舳舨贿_。各種原因，凡能影響氣機升降出入者，皆能致火郁，“發(fā)之”是火郁的治則。何謂發(fā)，張景岳：“發(fā)，發(fā)越也……故當因勢而解之，升之，揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)?！彼浴盎鹩舭l(fā)之”就是因勢利導，通過宣發(fā)郁熱，疏散郁結，透邪外出，以達氣機調暢。

鼻淵通竅顆粒治鼻淵，蒼耳子散加減主之。本證為六淫之邪襲表，陽熱之氣郁遏于內而成。用麻黃開宣肺氣，透泄郁熱為發(fā)。麻黃，《本草正義》“麻黃清輕上浮，專疏肺郁，宣暢氣機。雖曰解表，實為開肺，雖曰散寒，實為泄邪……肺氣郁窒，治節(jié)無權，即當借其輕揚以開痹著?！庇魺嵩趦?，然不可直投寒涼，恐凝滯氣機，欲清反滯。故宜宣清結合。宣，以蒼耳子散、藁本辛香通氣，升清陽，達顛頂為發(fā)。近代醫(yī)家冉學峰在《冉氏方劑學》中將蒼耳子散歸于“宣通劑”中：“此方清輕上達，芳香透利。故用辛夷為獨多；不求外發(fā)，故用薄荷為獨少，用薄荷以佐蒼耳，上達之力更優(yōu)；用白芷以佐辛夷，透利之功更大……此方既能通肺氣，又可達顛頂……此方則清輕而兼辛透矣。”清，以清氣透熱為發(fā)，黃芩、連翹、野菊花、天花粉，清透郁熱，散結消膿?！侗静輩R言》：“天花粉，退五臟郁熱，唯此劑開郁結，降痰火?！鼻澹造顫袂鍩岬狞S芩、茯苓，開泄脾濕，泄其里熱為發(fā)。熱郁血分，以涼血化瘀透熱為發(fā)，用藥地黃、丹參?；鹩舭l(fā)之，涵義廣泛，旨在開治火郁之門徑，發(fā)其所“郁”，從其所屬。

3.4 重視脾胃，培土生金

培土生金法，即補脾益肺法，借五行相生的理論，用培補脾土的方法治療肺臟虧虛。本方用藥無補肺氣之藥，用茯苓滲濕利水、健脾和胃、寧心安神。《藥品化義》：“白茯苓，味獨甘淡，甘則能補，淡則能滲，甘淡屬土，用補脾陰，土旺生金，兼益肺氣……蓋甘補則脾臟受益，中氣既和，則津液自生……蓋淡滲則膀胱得養(yǎng)，腎氣既旺，則血自利，津道流行，益肺于上源，補脾于中部，令肺脾之氣從上順下，通調水道。”旨在脾胃為氣血生化之源，有補益脾氣而補肺氣之意。

4 小結

鼻淵通竅顆粒治療鼻淵，具有良好的臨床療效，組方值得一提。其辨證論治在中醫(yī)“整體觀念”的指導下，審證求因，審因論治，以丹溪“六郁”理論為基礎，探討鼻淵的病因與病機發(fā)病。此方又是“火郁發(fā)之”在臨床上的發(fā)揮。全方論治注重辨明氣血陰陽，所屬臟腑，分清寒熱虛實主次，扶正祛邪，標本兼顧，藥味不多，卻用藥恰當，不失為一劑良藥，值得在臨床上推廣。

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