1例妊娠晚期腎功能衰竭伴心衰患者的護理

李家明 陳昌也

（重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院血液凈化中心，重慶401420）

1例妊娠晚期腎功能衰竭伴心衰患者的護理

李家明 陳昌也

（重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院血液凈化中心，重慶401420）

妊娠晚期；腎功能衰竭；心力衰竭；護理方法

妊娠晚期腎功能衰竭多發(fā)生于患有急性或慢性腎炎，在病情未得到完全控制之前懷孕的婦女。妊娠晚期腎功能衰竭伴心衰，多是因為急性容量負(fù)荷過重引起，嚴(yán)重者可致母嬰死亡。因此，妊娠晚期腎功能衰竭伴心衰患者的護理也具有特殊性?，F(xiàn)將我院自2010年4月以來收治1例妊娠晚期腎功能衰竭伴心衰患者的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料孕婦年齡33歲，孕33+2周。經(jīng)產(chǎn)婦，孕4產(chǎn)1，單胎妊娠，頭位。床旁B超提示胎兒雙頂徑7.9cm，股骨長5.6cm，胎心119次/分，胎盤Ⅱ度。10余年前曾在某市醫(yī)院被診斷為“慢性腎炎”，未堅持服藥及進一步檢查治療?；颊邞言?個月即出現(xiàn)雙下肢輕度水腫，隨妊娠月份增加，水腫癥狀加重，未予診治。3d前著涼，出現(xiàn)咳嗽、流涕、鼻塞等感冒癥狀，于18h前，在睡眠時突發(fā)呼吸困難，不能平臥，輕微活動呼吸困難癥狀更甚，伴咳嗽、咳痰，雙下肢水腫明顯加重。入院查體：T 35.2℃，P126次/分，R 34次/分，BP 145/105mmHg。端坐體位，雙肺呼吸音粗，雙肺散在哮鳴音，雙下肺少許細(xì)濕啰音。心電圖提示：竇性心動過速，心率126次/分。腎功能檢查示血肌酐875.4umol/L，血尿素氮25.03mmol/L；血細(xì)胞分析示HB 75g/L，HCT 21.5%，白細(xì)胞計數(shù)19×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88%，血小板170×109/L。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸入院后即給予強心、利尿、抗心衰、抗感染、支持、對癥、輸全血及血漿等治療，同時給予血液透析聯(lián)合血液灌流治療：透析機為費森尤斯4008B型，血液透析采用費森尤斯F6聚風(fēng)膜透析器，血液灌流采用珠海健帆生物科技有限公司生產(chǎn)的HAl30型一次性樹脂血液灌流器。普通肝素抗凝，碳酸鹽透析液。灌流器串聯(lián)在透析器之前。血液灌流2～2.5h，達(dá)到飽和后取下灌流器，再繼續(xù)血液透析2h。

經(jīng)每日1次，連續(xù)2次血液凈化治療后，患者肺部感染得到有效控制，各項生化指標(biāo)達(dá)到或接近正常，在心功能達(dá)到I級后立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠。積極搶救新生兒，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦繼續(xù)予以每周2～3次的血液透析，其中1次聯(lián)合血液灌流治療。同時根據(jù)病情給予輸液輸血，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等治療。

該患者共住院45天，在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上共接受血液透析18次、血液灌流8次治療，復(fù)查心功能I級、血細(xì)胞分析示HB 95g/L、HCT 29%、腎功能檢查示血肌酐150.5 umol/L、血尿素氮8.7mmol/L，臨床痊愈出院，出院后隨訪1月，患者病情平穩(wěn)，早產(chǎn)兒存活狀況良好。

2 護理

2.1 心理護理該孕婦文化程度不高，對腎病的認(rèn)識有限，對自己10余年前發(fā)現(xiàn)的腎病未在妊娠前進行相關(guān)的檢查和治療。本次住院對自身疾病和風(fēng)險仍未充分認(rèn)識，針對這一情況，向患者及家屬說明目前的病情及有關(guān)治療方案，同時介紹治療成功的病例，減輕患者及家屬精神、心理壓力，使其積極地配合治療。

2.2 產(chǎn)前護理患者氣促、心悸、端坐呼吸、雙下肢水腫等心力衰竭癥狀明顯。給予持續(xù)低流量吸氧，協(xié)助病人咳嗽，排痰，保持呼吸道通暢；采取端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，維護心功能；嚴(yán)密觀察病情變化情況，準(zhǔn)確記錄24h出入量，持續(xù)心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，有異常情況及時報告醫(yī)生。保持病室安靜，使患者充分休息。指導(dǎo)其攝入高熱量、低鹽低脂低鉀低蛋白飲食，嚴(yán)格控制攝入量。同時加強胎兒監(jiān)護，注意胎心及胎動變化，每天行胎心監(jiān)護，及時了解胎兒在宮內(nèi)情況及胎盤功能。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備心衰的孕婦對妊娠期血容量和血流動力學(xué)改變的耐受力很差，在孕婦心衰控制后應(yīng)盡早終止妊娠，這是一個非常有效的方法[2]。綜合患者情況，經(jīng)相關(guān)科室會診后，決定待病情穩(wěn)定后以剖宮產(chǎn)終止妊娠。請兒科醫(yī)生作好搶救新生兒的準(zhǔn)備，同時告知心內(nèi)科醫(yī)生作好共同搶救患者的準(zhǔn)備。

2.4 血液透析的護理

2.4.1 透析前的護理透析前，首先要做好患者及家屬的思想工作，提高患者對血液透析的認(rèn)識，消除恐懼心理，使其積極配合治療。了解患者的一般情況、生化指標(biāo)及有無出血傾向等，準(zhǔn)備好搶救設(shè)備和藥品。

2.4.2 透析中的護理因普通肝素不通過胎盤，妊娠期透析、灌流無須減少肝素劑量[3]。但剖宮產(chǎn)術(shù)前術(shù)后24h透析則應(yīng)采用無肝素透析，避免傷口出血（即透析中每隔30min沖100ml生理鹽水，沖入的量加入總超濾量）。透析中密切觀察和處理各種透析監(jiān)護系統(tǒng)的報警及機器故障，嚴(yán)密觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護；密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。觀察宮內(nèi)胎兒情況，每30min測胎心1次，并詳細(xì)作好記錄；給予持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道通暢。因新鮮血液很有限，而庫存血中鉀的含量隨存放時間延長而增高，輸入過量庫存過久的血液易發(fā)生高鉀血癥，因此輸血宜在透析中進行。在輸血過程中嚴(yán)格三查七對、嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)密觀察生命體征和有無輸血反應(yīng)，并作好記錄。

2.4.3 透析中并發(fā)癥的護理

2.4.3.1 低血壓最常見，其發(fā)生率50%～70%。發(fā)生低血壓后立即取頭低腳高位，停止超濾，減慢泵的流速，吸氧，必要時遵醫(yī)囑快速補充生理鹽水100～200ml或50%葡萄糖溶液20ml，輸血漿和白蛋白。此例患者未出現(xiàn)低血壓。

2.4.3.2 失衡綜合征發(fā)生率為3.4%～20%。輕者不必處理，重者可遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖溶液或3%氯化鈉10ml靜脈推注，或靜脈滴注白蛋白，必要時給予鎮(zhèn)靜劑及其它對癥治療。此例患者未出現(xiàn)失衡綜合征。

2.4.3.3 出血早期可遵醫(yī)囑用等量魚精蛋白對抗。本例患者于首次透析灌流中出現(xiàn)牙齦少量出血，遵醫(yī)囑給予等量魚精蛋白對抗后1h即停止出血。

2.4.3.4 肌肉痙攣、空氣栓塞、溶血等在透析中相對少見，本病例未出現(xiàn)。

2.4.4 透析后的護理透析后準(zhǔn)確測量并記錄生命體征、體重、尿量及攝入量。嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染；穿刺處局部壓迫止血，力量適宜，無論是動脈或靜脈穿刺處，壓迫時間均應(yīng)為0.5～1h。壓迫部位應(yīng)在距穿刺針尖0.5～1cm處。

2.5 產(chǎn)后護理產(chǎn)后絕對臥床休息，保持病室安靜，盡量減少打擾，讓患者充分休息好。心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，特別是產(chǎn)后24h，準(zhǔn)確記錄24h出入量。觀察患者傷口有無滲血滲液，保持敷料干燥，觀察惡露量、性質(zhì)、顏色，了解子宮恢復(fù)情況。用0.1%的新潔爾滅棉球消毒外陰2次/d，保持外陰清潔，同時醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，以防止交叉感染及產(chǎn)褥期感染。由于患者病情危重不能母乳喂養(yǎng)，因此給予退奶，芒硝外敷乳房，中藥麥芽50g煎服，1次/d，不要擠壓乳房，少喝湯水，嚴(yán)格控制入量。

3 出院指導(dǎo)

3.1 隨訪與患者家屬建立通訊聯(lián)系，以便隨時了解患者的康復(fù)情況?；颊哌x擇長期透析治療，已告知其定期充分透析、血液灌流對維持生命的重要性。囑其嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查生化指標(biāo)以調(diào)整透析間隔時間。如出現(xiàn)心慌心累、氣促、惡心、嘔吐、食欲不振或雙下肢水腫等情況，請及時提前來院就診。

3.2 心理護理穩(wěn)定患者情緒，要求患者休息，讓其盡量發(fā)泄，緩解已產(chǎn)生的絕望情緒。告知家人與患者多溝通，培養(yǎng)其堅強的自信心，建立良好的社會支持系統(tǒng)。

3.3 飲食指導(dǎo)囑其攝入高熱量、低鹽、低鉀、低蛋白質(zhì)的食物，含磷高的食物應(yīng)避免多食；忌煙酒及刺激性食物。嚴(yán)格限制液體攝入量，攝入的液體量大約等于全日尿量加500ml。

3.4 生活指導(dǎo)應(yīng)注意休息，避免勞累；注意保暖，預(yù)防感冒，以免導(dǎo)致各種感染加重。指導(dǎo)其避孕，避免懷孕而加重腎臟負(fù)擔(dān)。

4 討論

本例患者系在慢性腎病基礎(chǔ)上，由于妊娠晚期合并肺部感染誘發(fā)嚴(yán)重的心、腎功能衰竭，重癥心力衰竭患者不但有各臟器（如腎、肺）的瘀血，也會造成胃腸道的瘀血而導(dǎo)致營養(yǎng)不良性貧血，合并腎功能衰竭后使貧血進一步加重。本例患者治療前血色素顯著低于正常水平。貧血也是引起心室容量負(fù)荷加重的原因之一[4]。及時有效地清理機體高血容量，減輕心臟負(fù)荷及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活、腫瘤壞死因子α等細(xì)胞因子，可以減少對心臟和腎臟的進一步損傷[5]。參與感染誘發(fā)心腎功能衰竭發(fā)生發(fā)展的細(xì)胞因子是中大分子物質(zhì)，血液透析不能給予清理[4]。血液灌流是血液流經(jīng)灌流器時，通過吸附劑的作用清除外源性和內(nèi)源性毒物，達(dá)到血液凈化目的的方法。這種方法具有良好的生物相容性，與血液透析比較，它不僅對肌酐和尿酸這類小分子毒物有較高的清除率，而且也能清理中大分子[6]。因此，血液透析聯(lián)合血液灌流可以快速有效的清除患者體內(nèi)過重的水容量負(fù)荷、調(diào)整水電解質(zhì)平衡，清除腎功能衰竭時體內(nèi)蓄積的各類毒素，阻止病情發(fā)展惡化。同時清除體內(nèi)的細(xì)胞因子，有效緩解病情，使患者病情迅速穩(wěn)定，最終被成功救治。

[1]王海燕.腎臟病學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:2287.

[2]程賢鸚,程麗.1例二尖瓣脫垂合并妊娠、重度心力衰竭患者的護理[J].中國實用護理雜志,2007,23(9):61.

[3]梅長林,葉朝陽,趙學(xué)智,等.實用透析手冊[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:377.

[4]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:165-170.

[5]付清華.血液透析聯(lián)合血液灌流救治妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥合并急性腎功能衰竭1例報告[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志.2009,16(5):274.

[6]陳香美,初啟江.不同血液凈化方式對蛋白結(jié)合類毒素的清除作用[J].中國血液凈化,2005,(11):581-584.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.05.108

1672-2779（2012）-05-0154-02

：王治華

2012-02-19）