中醫(yī)治療癌前病變專題講座（三）※
——肝硬化

許文學(xué) 楊建宇* 李楊 孫玉冰 孫光榮 鄧慶遠(yuǎn) 丁秀芳

（1南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣州510515；2中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育雜志社，北京100031；3廣東省第二中醫(yī)院腫瘤科，廣州510095；4北京中醫(yī)藥大學(xué)遠(yuǎn)程教育學(xué)院，北京100029）

中醫(yī)治療癌前病變專題講座（三）※
——肝硬化

許文學(xué)1楊建宇2* 李楊2孫玉冰3孫光榮4△鄧慶遠(yuǎn)1丁秀芳1

（1南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣州510515；2中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育雜志社，北京100031；3廣東省第二中醫(yī)院腫瘤科，廣州510095；4北京中醫(yī)藥大學(xué)遠(yuǎn)程教育學(xué)院，北京100029）

惡性腫瘤；肝硬化；癌前病變

肝硬化是一種常見的慢性肝病，由一種或多種病因的長(zhǎng)期或反復(fù)作用，引起肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死、再生和再生結(jié)節(jié)以及纖維組織增生、纖維隔形成等改變，終致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、血管改建和假小葉形成，使肝臟逐漸變形、變硬而形成肝硬化。早期（代償期）可無明顯癥狀，或表現(xiàn)為肝區(qū)痛、食納差、腹脹、便溏、乏力等一般慢性肝病的癥狀，晚期（失代償期）則以肝功能損害及門靜脈高壓（脾臟明顯增大、脾功能亢進(jìn)、腹水、食管下端及胃底靜脈曲張等）為主要表現(xiàn)，并常出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

中醫(yī)對(duì)肝硬化病因的記載，散見于類似肝硬化腹水（臌脹等）的論述中，大致有3個(gè)方面：

①感染水毒：如《諸病源候論?水腫病水蠱候》謂：“此由水毒氣結(jié)聚于內(nèi)，令腹?jié)u大，動(dòng)搖有聲，常欲飲水，皮膚黝黑，如似腫狀，名水蠱也”。該書《蠱毒候》渭其“發(fā)病之初，體乍冷乍熱”，最后出現(xiàn)“腹脹滿如蛤蟆”?！墩f文解字》謂：“蠱，腹中蟲也，從蟲從皿”。表明當(dāng)時(shí)已認(rèn)識(shí)到水中有蟲為患，接觸疫水，感受水毒之邪，是“蠱脹”之因，與血吸蟲病肝纖維化導(dǎo)致腹水的認(rèn)識(shí)相一致。

②嗜酒過度，飲食不節(jié)：如《景岳全書?腫脹》謂：“少年縱酒無節(jié)，多成水臌”?！稄埵厢t(yī)通》謂：“嗜酒之人，病腹脹如斗，此得之濕熱傷脾，……故成痞脹”?！短m室秘藏》謂：“膏梁之人，食已便臥，使?jié)駸嶂畾獠坏檬┗?，致令腹脹滿”。與酒精中毒引起肝硬化的認(rèn)識(shí)相符。

③情志郁結(jié)：癥積，黃疸如《雜病源流犀燭?腫脹源流》謂：“臌脹……或由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極，故陰陽不復(fù)，清濁相混，隧道不通，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，故其腹脹大”。《醫(yī)門法律?脹病論》謂：“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹之根，日積月累，腹大如箕，腹大如甕，是名單腹脹”。黃疸本為濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝脾所致，部分患者日久不愈而導(dǎo)致肝脾病證加劇，最終發(fā)展成臌脹者，在所難免。此類病因，同肝炎后肝硬化及膽汁性肝硬化多有相似之處。

肝硬化的發(fā)病機(jī)理，代償期與肝脾兩臟關(guān)系密切。肝主疏泄，在上述病因作用下，肝失疏泄，導(dǎo)致肝郁氣滯，氣滯則血瘀，日久引起癥積（脾大）；或由于濕熱內(nèi)蘊(yùn)，損傷肝脾，或由于肝氣橫犯脾胃，均可引起肝脾或肝胃不和諸癥。病初以實(shí)證為主，稍久則每多虛實(shí)相兼。失代償期與肝脾腎三臟關(guān)系密切。肝脾病久，一則可損傷肝陰，引起肝陰虛或肝血不足，而肝腎同源，每導(dǎo)致肝腎陰虛；二則脾虛日甚，脾失健運(yùn)，而致水濕內(nèi)停。初則僅下肢水腫，久則脾病及腎，腎氣或腎陽亦虛而無以化水，水濕內(nèi)停更甚，終致形成水臌，屬本虛標(biāo)實(shí)。濕郁化熱或原有濕熱病邪，濕熱交蒸，發(fā)為陽黃或使原有黃疸加重，日久可轉(zhuǎn)為陰黃。脾氣虛弱，統(tǒng)血無權(quán)，或瘀熱或陰虛火旺，灼傷血絡(luò)或血熱妄行，均可導(dǎo)致各種出血。病久肝腎陰虛日甚，陰不制陽或血虛生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則可見撲翼樣震顫等癥，脾腎陽虛日重，濕濁之邪阻遏三焦，上蒙清竅，或肝郁化火或陰虛生熱或濕郁化熱，火熱煎熬津液成痰，痰熱擾心或邪入心包，均可致譫語、神昏等癥。

1 中醫(yī)治療

1.1 分證論治

1.1.1 肝氣郁結(jié)證（含肝胃不和、肝脾不調(diào)）【臨床表現(xiàn)】脅肋脹痛或竄痛，急躁易怒，納差或食后脘腹脹滿，惡心噯氣，脈弦，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃。

【治法】疏肝理氣【主方】逍遙散加減【常用藥】柴胡、白芍、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)各15g，甘草6g。

【加減】肝郁化熱者加丹皮、黃芩；脅痛明顯者加元胡、香附、郁金；納差明顯者加焦三仙、雞內(nèi)金；惡心、噯氣明顯者加陳皮、半夏、蘇梗。

1.1.2 脾虛濕盛證【臨床表現(xiàn)】納差或食后脘腹脹滿，便溏或粘滯不暢，惡心或嘔吐，口淡不欲飲，氣短，乏力，面色萎黃，下肢水腫，脈沉細(xì)或細(xì)弱，舌質(zhì)淡胖多齒痕，苔白膩。

【治法】健脾益氣化濕

【主方】參苓白術(shù)散加減

【常用藥】黨參8g，炒白術(shù)、山藥、蓮子各10g，甘草5g，茯苓15g，炒薏苡仁20g，白扁豆15g，砂仁10g，桔梗8g。

【加減】氣虛明顯者加黃芪、升麻、柴胡；下肢水腫明顯者加豬苓、澤瀉、車前草。

1.1.3 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證【臨床表現(xiàn)】身目發(fā)黃，脅肋疼痛，脘悶納呆，惡心嘔吐，倦怠無力，小便黃赤，大便秘結(jié)或溏，脈弦滑或滑數(shù)，舌紅，苔黃膩。治法：清熱利濕退黃。

【主方】茵陳蒿湯，茵陳五苓散加減。

【常用藥】茵陳、梔子各12g，大黃9g，白術(shù)10g，茯苓15g，豬苓9g，澤瀉9g。

【加減】黃疸較甚者加金錢草、郁金、公英、威靈仙等藥；熱象較明顯者加黃柏、白花蛇舌草等藥。

1.1.4 肝腎陰虛證【臨床表現(xiàn)】脅肋隱痛，勞累加重，兩眼于澀，腰酸腿軟，手足心熱或低燒，口干咽燥，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)，舌紅少苔。

【治法】滋養(yǎng)肝腎。

【主方】一貫煎加減。

【常用藥】沙參15g，麥冬10g，生地黃、枸杞子，當(dāng)歸各10g，減去對(duì)肝臟有一定毒性的川楝子；加香附10g理氣。

【加減】燒者加丹皮、地骨皮、銀柴胡、鱉甲等藥。1.1.5脾腎陽虛證【臨床表現(xiàn)】脘腹脹大，如囊裹水，狀如蛙腹，脘悶納呆，便溏或五更泄瀉，小便不利，腰腿酸軟，陽萎，形寒肢冷，下肢水腫，脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡胖，苔白滑。

【治法】溫補(bǔ)脾腎，化濕利水。

【主方】金匱腎氣丸方加減。

【常用藥】熟地、山萸肉各10g，炮附子、肉桂各5g，山藥15g，茯苓12g，澤瀉12g。

【加減】脾虛明顯者加黃芪、黨參、白術(shù)；腹水明顯者加豬苓、車前草、漢防已等藥。

1.1.6 瘀血內(nèi)阻【臨床表現(xiàn)】脅痛如刺，痛處不移，或脅肋久痛，肋下癥塊，朱砂掌或蜘蛛痣色暗，或腹壁青筋暴露，臉色晦暗，脈弦或澀，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑。

【治法】活血化瘀。

【主方】桃紅四物湯加減。

【常用藥】當(dāng)歸、桃仁、紅花各10g，川芎12g，赤芍12g，丹參20g，三棱10g，莪術(shù)10g。

【加減】疼痛明顯者加元胡、三七等藥；兼氣虛者加黃芪、黨參；兼氣滯者加香附、青皮，益氣及理氣亦有助于活血。

以上各證可以相兼，如脾虛濕盛證兼肝血瘀證，脾腎陽虛證兼肝血瘀證等等。

1.2 中成藥

1.2.1 安絡(luò)化纖丸【組成】地黃、三七、水蛭、地龍、牛黃、白術(shù)等。

【主要功效】健脾養(yǎng)肝、涼血活血，軟堅(jiān)散結(jié)。

【主治病證】用于慢性乙型肝炎，乙肝后早、中期肝硬化，表現(xiàn)為肝脾兩虛、痰熱互結(jié)證候者，癥見：胸脅疼痛、脘腹脹滿、神疲乏力、口干咽燥、納食減少、便溏不爽、小便黃等。

【用法】口服，一次6g，每天2次或遵醫(yī)囑，3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.2.2 復(fù)方鱉甲軟肝片【組成】鱉甲、三七、赤芍、冬蟲夏草、紫河車等。

【主要功效】軟堅(jiān)散結(jié)，化瘀解毒，益氣養(yǎng)血。

【主治病證】用于慢性肝炎肝纖維化，以及早期肝硬化屬瘀血阻絡(luò)，氣血虧虛，兼熱毒未盡證。癥見：脅肋隱痛或肋下痞塊，面色晦黯，脘腹脹滿，納差便溏，神疲乏力，口干口苦，赤縷紅絲等。

【用法】口服。一次4片，每天3次，6個(gè)月為1個(gè)療程，或遵醫(yī)囑。

1.2.3 大黃廑蟲丸【組成】熟大黃、廑蟲（炒）、水蛭（制）、虻蟲（去翅足，炒）、蠐螬（炒）等12味。

【主要功效】活血破瘀，通經(jīng)消痞。

【主治病證】用于瘀血內(nèi)停，腹部腫塊，肌膚甲錯(cuò)，目眶黯黑，潮熱贏瘦，經(jīng)閉不行。

【用法】口服，水蜜丸一次3g；每天1～2次。

1.2.4 圣泰益肝膠囊【組成】黃芪、豬膽膏、水牛角、白花蛇舌草、女貞子、丹參、柴胡、五味子、雞內(nèi)金等。

【主要功效】疏肝健脾、益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，活血化瘀。

【主治病證】用于治療病毒性肝炎、肝脾腫大、肝硬化。

【用法用量】口服，一次4～6粒，每天3次，飯后1h服用。

1.2.5 保肝丸【組成】茵陳、阿膠、鱉甲、龜版、雞內(nèi)金、海龍、紅參、三七、鹿角等17味中藥組成。

【主要功效】利濕退黃，疏肝止痛，益氣健脾，軟堅(jiān)散結(jié)。

【主治病證】適用于急性肝炎、慢性肝炎、早期肝硬化屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝郁脾虛，氣陰兩傷。癥見脅肋脹痛，不思飲食，惡心欲嘔，體倦乏力，頭目眩暈，或有黃疸，口苦，舌紅苔黃者。

【用法】早晚空腹，棗湯送服，一次1丸，每天2次。

1.2.6 肝喜樂膠囊【組成】五味子、刺五加、齊墩果酸。

【主要功效】有降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶，保護(hù)及促進(jìn)肝細(xì)胞再生功能。

【主治病證】主要用于治療急性肝炎、遷延型慢性肝炎和肝硬化等癥。

【用法】口服，一次4粒，每天3次。

1.2.7 心肝寶膠囊【組成】心肝寶膠囊，1粒含人工蟲草頭孢菌絲0.25g。同類制劑有至靈膠囊、寧心寶膠囊、金水寶膠囊，每粒含人工蟲草菌絲分別為0.25g、0.25g、0.33g。

【主要功效】具有保肝、抗纖維化、增強(qiáng)免疫、抗病毒等作用。

【主治病證】用于慢性乙型肝炎、肝硬化、房性或室性早搏等。

【用法用量】用于肝病，口服每次1.5～2g，每天3次，飯前服，療程2～4個(gè)月。

1.2.8 益肝靈（水飛薊素片）【組成】水飛薊素片（Silymarian）系從菊科植物水飛薊[Silybum maeianum（L.）Gaertn]的種子中提取的黃酮類化合物，其主要有效成分為水飛薊賓（Silybin）。

【主要功效】保肝藥，具有改善肝功能，保護(hù)肝細(xì)胞膜的作用。

【主治病證】用于急、慢性肝炎及遷延性肝炎?！居梅ā靠诜?，一次2片，每天3次。

1.2.9 和絡(luò)舒肝片或膠囊由香附、鱉甲、白術(shù)、白芍、何首烏、虎仗等制成，清化濕熱，活血化瘀，滋養(yǎng)肝腎之效，主治慢性肝炎、肝硬化起疏肝理氣。膠囊劑每次服5粒，每日3次。

1.2.10 肝脾康膠囊主要由柴胡、黃芪、青皮、白芍、白術(shù)、板藍(lán)根、姜黃、熊膽粉等制成，功效：舒肝健脾、活血清熱。用于肝郁脾虛，余熱未清證。對(duì)慢性肝炎、早期肝硬化脅肋脹痛、胸脘痞悶，食少納呆，神疲乏力，面色晦暗，脅下積塊的余熱未清，肝郁脾虛的患者有疏肝健脾，活血清熱之效。膠囊劑每粒0.35g，每次8粒，每日3次，3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.2.11 朝陽丸（丹）由黃芪、鹿茸、硫黃、綠礬、大棗、核桃仁、大黃、青皮、銅綠等制成，溫腎健脾、疏肝散郁，化濕解毒。適用于慢性肝炎證屬于脾腎不足，肝郁血滯，痰濕內(nèi)阻者。證見面色晦暗或白光白，神疲乏力，納呆腹脹，脅肋隱痛，脅下痞塊，小便清或淡黃，大便溏或不爽，腰酸腿軟，面頸血痣或見肝掌，舌體胖大，舌色暗淡，舌苔白或膩，脈弦而濡沉弦，或弦細(xì)等。

1.2.12 木香順氣丸由木香、砂仁、香附、檳榔、青陳皮、烏藥、枳實(shí)、黃芩、桔梗等十幾味中藥制成，用以治療的胸膈痞滿，腹脹時(shí)痛，大便秘結(jié)等為主要癥狀的消化不良，胃腸紊亂的慢性肝炎早期肝硬化患者，起行氣導(dǎo)滯，燥濕健脾作用。其水丸每50粒約重3g，每次服6～9g，每日2～3次。服藥時(shí)忌食生冷，有中氣不足，胃陰不足者忌用。孕婦慎用。

1.2.13 杞菊地黃丸主要由枸杞子、菊花、熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、澤瀉八味藥制成，用于慢性肝炎，早期肝硬化有肝腎陰虧、眩暈耳鳴、羞明畏光，迎風(fēng)流淚，視物昏花的患者，有滋腎養(yǎng)肝的效果。每丸重9g，每次1丸日服2次。

1.2.14 樓蓮膠囊由重樓、半邊蓮、鱉甲、白花蛇舌草等制成，對(duì)肝炎、肝硬化腹水、原發(fā)性肝癌有清熱解毒，行氣化郁，破癥散結(jié)，理氣止痛之效，每次吃6粒，每日3次，6周為1個(gè)療程。

1.2.15 克癀膠囊由麝香、牛黃、蛇膽汁、三七、郁金等中藥制成。清熱解毒，化瘀散結(jié)。適用于脅肋脹痛或刺痛，脅下痞塊，口苦口黏，納呆腹脹，面目黃染，小便短赤，舌質(zhì)黯紅或瘀斑、瘀點(diǎn)，舌苔黃膩，脈弦滑或澀等濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻絡(luò)證及急、慢性肝炎。膠囊每粒0.4g，每次4～6粒，每日3次，小兒減半，1個(gè)月為1個(gè)療程。

1.2.16 晶珠肝泰舒膠囊由獐牙菜（藏茵陳）、唐古特烏頭、黃芪、苦荬菜等制成。清熱解毒，疏肝利膽。用于乙型肝炎肝膽濕熱證。膠囊劑成人每次2～3粒，每日3次，飯后溫開水送服，1個(gè)療程3個(gè)月。

1.2.17 金馬肝泰由丹參、敗醬草、馬蹄金、鐵包金、漢防已等38味中藥制成。清熱解毒，健脾利濕，活血化瘀。用于肝膽濕熱，氣滯血瘀所致的急、慢性肝炎。每袋10g，每次1袋，每日3次，1個(gè)月為1個(gè)療程，孕婦忌服。

1.2.18 大黃庶蟲丸由熟大黃、土鱉蟲、水蛭、桃仁、蠐螬、虻蟲、干漆、苦杏仁、黃芩、生地黃、白芍、甘草十二味藥組成。用于治療慢性肝炎、肝硬化體內(nèi)有干血、癖結(jié)成塊或痞塊發(fā)于脅下。脹痛或壓痛等。有活血破瘀癖、通經(jīng)消痞之功，蜜丸劑每丸重3g，成人每次1丸，每日3次，7歲以上兒童每次可服1/2丸。有血虛經(jīng)閉者忌用，孕婦禁服。

1.2.19 華蟾素以野生中華大蟾蜍為原料，對(duì)慢性肝炎原發(fā)性肝癌和多種癌癥有清熱解毒，消腫止痛，活血化淤，軟堅(jiān)散結(jié)作用。還能減少放、化療的毒副作用，提高機(jī)體免疫力，口服液每次10～20ml，每日3次。肌注每次2～4ml，每日2次，靜滴10ml加10%葡萄糖500ml緩慢滴注，每日1次，2～3個(gè)月為1個(gè)療程。本品合用甘利欣、胸腺肽、α-干擾素或核苷類藥物可有協(xié)同抗病毒及抗癌效果。但蟾酥有毒性，如何權(quán)衡利弊，患者應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。

1.2.20 復(fù)方木雞顆粒由木雞、核桃楸皮等藥組成。用于慢性肝炎、肝硬化、肝癌，具有抑制甲胎蛋白升高的作用，并能增強(qiáng)免疫功能、消除乏力、惡心、疼痛，對(duì)肝脾腫大，腹水降酶也有一定療效。口服，1次10g，1日3次。飯后服。

1.2.21 槐耳顆粒由槐耳菌制成，功能與主治：扶正固本，活血消癥。適用于正氣虛弱，瘀血阻滯，原發(fā)性肝癌不宜手術(shù)和化療者輔助治療用藥，有改善肝區(qū)疼痛、腹脹、乏力等癥狀的作用。每袋20g，每次服1袋，每日3次，1月為1個(gè)療程。

1.3 單方驗(yàn)方

1.3.1 舒肝飲（李延.第三屆世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.2009）

組成：生黃芪30g，甘草10g，炙鱉甲15g，焦術(shù)15g，茯苓20g，白芍20g，丹參20g，雞血藤20g，川芎15g，山藥20g，水煎服，用法：每日100ml，每日2次。

1.3.2 血府逐瘀湯（陳潔,陳寶剛.遼寧中醫(yī)雜志.2008, 35(2):2）

組成：當(dāng)歸20g，生地20g，桃仁20g，紅花20g，枳殼15g，赤芍20g，桔梗25g，牛膝15g，柴胡20g，甘草15g，川芎15g等。

臨床加減：腹脹甚者加木香15g，檳榔20g；肝脾血瘀甚者可酌加三棱15g，莪術(shù)15g，穿山甲20g，地龍20g，鱉甲20g等；脅痛明顯者加延胡索20g，沒藥15g，郁金15g；兼打嗝暖氣者加香附25g，厚樸20g，萊菔子20g；兼目黃、溲黃濕熱內(nèi)蘊(yùn)者加茵陳蒿25g，金錢草25g，蒲公英25g，紫花地丁25g；食欲不振者加焦山楂15g，焦神曲15g，炒麥芽15g，雞內(nèi)金20g；心煩易怒者加牡丹皮25g，梔子20g；小便短少者加茯苓25g，澤瀉20g；夜眠多夢(mèng)者加炒棗仁25g，夜交藤25g；津傷渴甚者加石斛20g，天花粉20g；兼腹水者加大腹皮25g，茯苓25g；兼惡心者加半夏20g，生姜20g；津虧便秘者加當(dāng)歸30g，玄參30g；大便稀溏者加茯苓50g。木香15g；年老或疾病后期氣虛明顯者加黃芪50g。

用法：水煎，每次取汁200ml，每日2次口服，4周為1個(gè)療程，3個(gè)療程后觀察療效。治療期間，原則上不用西藥，對(duì)于腹水明顯者，可適量配服利尿藥。在飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素、易于消化的食物。病情嚴(yán)重出現(xiàn)肝性腦病時(shí)要限制蛋白質(zhì)的攝入，有腹水時(shí)應(yīng)限制水、鹽的攝入，并忌酒、避免進(jìn)食粗糙食物。肝功能代償期要注意勞逸結(jié)合，失代償期應(yīng)臥床休息，同時(shí)還必須注意患者在精神和生活上的調(diào)攝，要求患者要安心靜養(yǎng)，解除顧慮，并注意保暖，以防止正虛邪侵，發(fā)生他變。

1.3.3 正肝方（楊大國(guó),李知玉,鄧欣,等.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志.2005,25(10):3）

組成：黃芪30g，丹參30g，鱉甲15g，女貞子15g，半枝蓮15g，川芎10g，枸杞子15g，白花蛇舌草30g。

用法：每天1劑，水煎，分2次溫服。每?jī)芍軓?fù)診1次，療程6個(gè)月。

1.3.4 鼓脹湯（楊彩虹.陜西中醫(yī).2008,29(9):2）

組成：生牡蠣、丹參、炒白術(shù)各30g，炙鱉甲、川芎、枳殼、川懷牛膝、赤白芍、車前草、茯苓、大腹皮各15g，桂枝g，二丑12g。

用法：每日1劑，水煎服，早晚溫服。

加減，若氣虛者加黃芪30g；氣陰兩虛者加太子參、生地各15g；黃疸重者加大赤勺用量至30g；少腹脹甚者加天臺(tái)烏藥15g；并懸飲者，證見腹脹大如鼓，咳逆倚息不得臥，臨證起用疏通合劑，（為五子飲、五皮飲、五苓散加減），同時(shí)配合西藥對(duì)癥支持治療。

1.3.5 下瘀血湯（杜衛(wèi)華,朱紅.吉林中醫(yī)藥,2010,30 (4):1）

組成：大黃9g，桃仁6g，土鱉蟲3g，當(dāng)歸12g，赤芍、白芍各10g，延胡索12g，川楝子12g，郁金12g，香附15g，牡丹皮12g，柴胡12g，黃芩9g，梔子9g，甘草6g。

用法：水煎服，1日1劑。

1.3.6 下瘀血湯（杜衛(wèi)華,朱紅.吉林中醫(yī)藥,2010,30 (4):1）

藥物組成：制鱉甲20g，炮穿山甲3g，黃芪20～60g，淫羊藿20g，枸杞子15g，丹參15g，郁金15g，苦參20g，當(dāng)歸15g，赤芍藥15g。

加減：①乙型病毒性肝炎加白花蛇舌草15g，虎杖15g，半枝蓮12g，茵陳9g，黃芩9g；②黃疸加茵陳12g，苦參6g；③丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）高加覆盆子9g，蒲公英15g，山豆根12g，川黃連9g，龍膽草6g；④血漿白蛋白（Alb）低加黨參9g，白術(shù)12g，生地黃9g，熟地黃15g，石斛6g，巴戟天9g；⑤免疫力低加黨參9g，肉蓯蓉6g，女貞子8g，麥門冬15g，仙鶴草9g；⑥肝纖維化加紅花15g，王不留行9g，生牡蠣12g，麥門冬15g；⑦腹水加車前子15g，益母草15g，虎杖9g，白茅根15g。

用法：日1劑，水煎取汁300ml，早晚分服2次。1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程觀察療效。

1.3.7 調(diào)肝方（王彥剛,李佃貴,蘇春芝,等.陜西中醫(yī), 2007,28(9):2）

組成：茯苓20g，澤瀉、青皮、當(dāng)歸各9g，茵陳、郁金、丹參各12g，生白術(shù)、佛手、炙鱉甲（先煎）、敗醬草各15g，生薏苡仁30g。用法：1天1劑，文火水煎2次，每次40min，共取汁400ml。分早晚2次溫服，均2周為1個(gè)療程。

1.3.8 寄奴活血利水方（楊玉新.治療肝硬化腹水60例.陜西中醫(yī),2009,30(9):1）

組成：劉寄奴、赤芍、白術(shù)、車前子各15g，益母草、茯苓各20g，生黃芪30g，柴胡12g。

加減：肝區(qū)脹疼不適，脈弦滑者加郁金15g；畏寒肢冷舌淡苔薄者加炙附子9g，干姜6g；顏面虛浮，腹大如鼓，腹部脹滿，食后加重，尿少，大便不成形，舌質(zhì)暗邊有齒痕、苔薄膩，脈滑或濡者，加茯苓皮、大腹皮各30g，澤蘭15g；若腹水明顯增多兼見周身浮腫尤以腰以下明顯伴見形寒肢冷面色蒼白或晦暗，尿少，大便不調(diào)，舌質(zhì)淡胖，脈弦細(xì)者加懷牛膝、黨參各15g，炙附子9g，肉桂6g，桑寄生、山藥各30g。

方法：水煎服1天1劑，4周為1個(gè)療程。

1.3.9 肝消臌湯（王新穎,譚振平,呂志民.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(27):2）

藥物組成：醋鱉甲30g，炮山甲15g，生牡蠣30g，大腹皮15g，茯苓20g，白術(shù)12g，柴胡10g，車前子15g，人參10g，茵陳12g，商陸10g，當(dāng)歸15g。

加減：水煎服每日1劑。3個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3.10 柔肝合劑（王迎新,梁國(guó)英，劉朝霞,等.中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2004,32(2):2）

組成：柴胡、郁金、白術(shù)、枸杞子、丹參、海藻、鱉甲、虎杖、蚤休、靈芝各15g，黃芪20g。

用法：早晚溫服。3個(gè)月為1個(gè)療程，用2個(gè)療程。

1.4 藥物外治

1.4.1 自擬逐水膏（宋華,張利斌.中醫(yī)外治雜志,2004, 13(5):1）

組成：甘遂、大黃、檳榔、二丑、豬牙皂、水蛭各等份。

用法：米醋適量，前六味藥研極細(xì)粉備用，取上藥粉10g與米醋調(diào)成膏狀，外敷神闕穴，膠布固定，24h取下；用上藥外敷期門穴24h，兩穴交替外敷，1個(gè)月1個(gè)療程。

療效：48例肝硬化腹水，1個(gè)療程腹水消失11例，2個(gè)療程腹水消失30例，3個(gè)療程腹水消失5例。結(jié)果顯效36例，顯效率75.00%；有效10例，有效率20.83%；無效2例，無效率4.17。

1.4.2 外敷方配合紅外線照射（王雁,張福運(yùn),韓玉華,等.陜西中醫(yī),2008,29(9):2）

組成：基本藥物為柴胡20g，香附、川芎各15g，延胡索、當(dāng)歸各l0g。

加減：在基本藥物的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行辨證施護(hù)，隨證用藥。氣滯濕阻型加枳殼、陳皮各10g；寒濕困脾型加干姜、白術(shù)各9g；濕熱蘊(yùn)結(jié)型加龍膽草、梔子、黃芩、澤瀉各99；肝脾血瘀型加大黃15g，赤勺10g；若脅下有癥塊，而正氣未衰者，可加三棱、莪術(shù)各15g，地鱉蟲10g；肝陰不足型加生地、枸杞子各15g，沙參、麥冬各10g。

用法：將上述藥物混合，烘干研末，用飴糖調(diào)至糊狀備用。藥物與飴糖重量比為1:3。準(zhǔn)備棉紙（22cm× 16cm）、繃帶、膠布、剪刀、壓舌板等。將棉紙3張重疊，以寬為軸折疊成16cm×11cm，然后揭開最上1層，用壓舌板調(diào)藥至第2層棉紙上，涂成長(zhǎng)約12cm，寬約8cm，厚約0.2cm均勻的1層，將最上1層棉紙放下，蓋在藥上，將棉紙開口端向上敷于所需部位，用膠布固定。根據(jù)《靈樞?經(jīng)筋》篇“以痛為腧”的原則，一般敷于疼痛處或不適處。脅痛以日月、期門穴為主；胃脘痛以中脘穴為主；腹水及小便困難以神闕穴為主；伴下肢水腫加氣海穴；亦可采用肝俞、膽俞為主外敷，也可循經(jīng)遠(yuǎn)道取穴。然后用紅外線烤燈照射膏藥，每天早晚兩次，每次30min。

1.4.3 中藥敷臍治肝硬化腹水（陳帥.中醫(yī)外治雜志, 2003,12(4):2）

【氣滯濕阻型藥物組成】砂仁、丁香各20g，川樸30g。

【用法】研末酒調(diào)納臍，以布蓋之，1日1換，連用15d。

療效：肝功能復(fù)常。隨訪，腹水未發(fā)過。

【寒濕困脾型藥物組成】取附子（熟）15g，川樸20g，砂仁10g，干姜20g研細(xì)，以藿香正氣水調(diào)成糊狀，覆臍部以布蓋之，1日1換，連用15d。藥后脘痞腹脹明顯減輕，浮腫消退，小便增多。上法復(fù)用，2日1換，延1月。

【療效】腹水消盡，癥狀消除，肝功能復(fù)常。

【濕熱蘊(yùn)結(jié)型藥物組成】黃連20g，黃芩40g，厚樸粉15g，蟋蟀粉20g，大黃粉30g，冰片2g。

【用法】濃煎取汁，后納厚樸粉、蟋蟀粉、大黃、冰片。調(diào)成糊狀敷臍。

【療效】小便增多，其色黃，腹脹明顯減輕，腹水消退，無其他不適，肝功能復(fù)常。

【脾腎陽虛型藥物組成】取附子（熟）15g，干姜20g、肉桂15g，蒼術(shù)30g。

【用法】研細(xì)醋調(diào)納臍，覆以雙層紗布，取麥麩500g，炒熱以不灼傷皮膚為度，裝入布袋中置于上藥之上熱熨，日熨2次。上藥1日1換，延用匝月。

【療效】B超示：腹水消失，肝功能復(fù)常。

1.5 推拿療法按壓腧穴配合熨敷中藥（梅運(yùn)偉.河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,19(4):1）

【熨藥組成】細(xì)辛15g，透骨草30g，延胡索10g，紅花10g，大黃10g，丹參30g，共研為粗末，裝小布袋內(nèi)備用。

【敷藥組成】干蟾蜍60g，三七30g，甘遂15g，牽牛子30g，白芥子10g，沉香10g，砂仁10g，白胡椒10g，虎杖30g，冰片6g共研為細(xì)面，裝瓶備用。

【方法】取穴：足三里、陽陵泉、陰陵泉、關(guān)元、氣海、水分、肝腧。病人仰臥，醫(yī)者先在足三里、陽陵泉、陰陵泉、關(guān)元、氣海、水分、肝腧等穴按壓揉3～5min，以暢經(jīng)絡(luò)，通水道。再以蒸透之熨劑熨臍部約15min至局部潮紅，遂取敷藥適量，夏用西瓜汁，冬用生姜汁，春秋則以酒醋調(diào)成糊狀，敷于神闕穴，每日用熱水袋溫敷2次。3天換藥1次，5次為1個(gè)療程。一般用藥3h即見轉(zhuǎn)矢氣，小便量增多。

【療效】86例其中顯效34例，有效47例，無效5例，有效率90%。其中17例單純用外治藥而獲顯效，5例因發(fā)生肝昏迷，上消化道大出血而轉(zhuǎn)科治療。

1.6 針灸療法

1.6.1 電針治療肝硬化患者胃動(dòng)力障礙（白厚喜,林森.實(shí)用醫(yī)藥雜志,2006,23(6):2）

【方法】取穴：足三里、中脘、內(nèi)關(guān)、百會(huì)，配穴根據(jù)辨證分型隨癥加減。治療：進(jìn)針后患者有酸、沉、脹、麻感，醫(yī)者感覺針下有沉緊感為得氣。得氣后單側(cè)接WQ-6F型電針治療儀，等幅，固定頻率

F1=80次/s，變動(dòng)頻率F2=120次/s，電量以穴位局部見肌肉輕微抽動(dòng)，患者能夠耐受的最高限度。基礎(chǔ)治療：保肝、利尿、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、防治并發(fā)癥。

【療效】治療后患者上腹飽脹、早飽、噯氣、惡心、厭食等可見明顯改善，有效率91.3%。

1.6.2 針?biāo)幉⒂弥委煾纹⒀鲂徒K末期肝硬化腹水（陳國(guó)獻(xiàn).浙江中醫(yī)雜志,2010,45(7):502）

【方法】在西醫(yī)常規(guī)保肝利尿治療基礎(chǔ)上，加用以下中醫(yī)療法：①自擬方：茵陳30～200g（另煎20min），通草80g，丹參、王不留行各30g，厚樸、絲瓜絡(luò)、生地黃、石斛、麥冬、車前子（包）各15g，當(dāng)歸、郁金、生白術(shù)、大腹皮、連翹、地龍、冬瓜皮各10g，沉香粉6g（分2次沖服）。每日1劑，水煎服。②用炙甘遂、炙大戟、炙芫花、生二丑、熟二丑各等量，焙干研粉，每次10g，與60g蕎麥面和在一起，制成面條，不加任何調(diào)料，用適量水煮熟后，面條與湯均吃完，每日1次。若服后出現(xiàn)惡心嘔吐，用蔥白一根咀嚼，或含于口內(nèi)，即可減輕。服藥4h后，患者排便排氣，自覺腹脹減輕。服3d即停。③針刺：選取雙側(cè)陰陵泉、三陰交、太溪、太沖、關(guān)元，其中太沖用瀉法，關(guān)元穴刺入皮下后沿腹壁向下平刺1寸，得氣后用補(bǔ)法并加神燈照射，余穴常規(guī)刺法，得氣后平補(bǔ)平瀉，每日1次，每次留針30min，留針期間，每隔10min運(yùn)針1次。如下肢水腫而出現(xiàn)啟針后針孔滲液，可用消毒干棉簽按壓1～2min即可。④紅花注射液（雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）40ml加入5%葡萄糖液250ml靜滴，每日1次。囑患者低鈉、低水飲食。

【療效】43例均屬于肝脾血瘀型，且經(jīng)西藥治療無效或腹水加重的患者，其中男34例，女9例；年齡45～ 76歲；病程5～11年；乙型肝炎后肝硬化腹水30例，丙型肝炎后肝硬化腹水8例，自身免疫性肝病所致肝硬化腹水2例，酒精性肝硬化腹水3例；43例均為重度腹水，其中有26例合并雙下肢水腫，9例合并胸水。治療1個(gè)月為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后，痊愈3例，有效40例，痊愈率為7%；治療2個(gè)療程后，痊愈41例，有效2例，痊愈率為95%。43例均全部有效。

2 食療藥膳

2.1 鯽魚羹（駱衛(wèi)松.家庭中醫(yī)藥,2003,(9)）

【組成】鮮鯽魚3條（每條約300g），赤小豆、商陸各30g。將魚清洗干凈，把商陸、赤小豆分別放入魚腹中，用線縫好，清蒸熟爛成羹即可。分3次空腹淡食。

【功效】肝硬化水濕偏盛、腹部膨大、食欲不振、大便泄瀉、小便不利等。

2.2 黃芪苡仁粥【組成】生黃芪、生薏苡仁、糯米各30g，赤小豆15g，雞內(nèi)金末9g。先用水煮黃芪半小時(shí)，去渣，入苡仁、糯米、赤小豆煮1h，入雞內(nèi)金末，粥成即可。分1～2次溫服。

【功效】肝硬化脾胃虛弱、腹脹、面色無華等。

2.3 鮮紫珠草雞蛋【組成】鮮紫珠草120g，雞蛋4枚。將2味加水適量同煮，蛋熟去殼后再煮1h即可。吃蛋，每次1枚，早晚2次空腹食用，連用100枚為1個(gè)療程。

【功效】主治早期肝硬化、肝區(qū)疼痛、煩熱口干等。

2.4 赤小豆鯉魚湯（孫立.健身科學(xué),2005,(11):1）

【組成】取活鯉魚1條（約500g），去鱗、腮及內(nèi)臟，與赤小豆100g同入鍋內(nèi)，加水適量，清燉至赤小豆熟爛，分次服食。煮湯不宜加鹽，可加生姜少許去腥味【功效】利水、消腫

2.5 鯽魚豆腐湯【組成】取活鯽魚1條（約300g），去鱗、腮及內(nèi)臟，入鍋內(nèi)加清水適量煮至將熟時(shí)，加豆腐一塊約150g），再煮熟透，酌加蔥姜少許去腥味，食魚、豆腐喝湯（不宜加鹽）。此方也可換為泥鰍500g，豆腐250g。

【功效】利濕、消水。此方對(duì)食欲不振大便稀溏的腹水病人尤為適用。

2.6 冬瓜粥【組成】取新鮮冬瓜連皮150g洗凈，切成小塊，與粳米100g（即食用大米，煮熟成粥，一起食用。

【功效】健脾利水，適用于腹水伴有小便赤少、大便干澀、口干食少。

2.7 鴨肉冬瓜湯【組成】將白鴨1只去毛和內(nèi)臟，洗凈取半只切塊（約400g），冬瓜連皮（約300g），洗凈切塊，薏苡仁50g。先煮鴨肉將熟后&加入冬瓜及薏苡仁，再煮至爛熟，調(diào)味食用。

【功效】適用于肝硬化腹肝腎陰虛者。

2.8 李子茶【組成】鮮李子100～150g，綠茶2g，蜂蜜25g。將李子剖為瓣，加水400ml，煮沸3min，加入綠茶和蜂蜜，食李子飲茶，分三次服，10d為1個(gè)療程。

【功效】活血、潤(rùn)腸通便，扶正利水

3 預(yù)防與護(hù)理

3.1 預(yù)防肝硬化屬臨床常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重危害人民的身體健康。各種慢性肝炎病情遷延不愈，均可發(fā)生肝纖維化，最終導(dǎo)致肝硬化。肝硬化目前尚無良好的治療方法，因此應(yīng)重在預(yù)防。肝硬化的預(yù)防包括肝炎和肝纖維化的防治。

肝炎的防治：病毒性肝炎的防治：肝硬化病因較多，我國(guó)以病毒性肝炎（乙型、丙型）引發(fā)的肝硬化為主，因此病毒性肝炎的防治尤為重要。注意飲水、飲食衛(wèi)生，防止“病從口入”；嚴(yán)格檢查獻(xiàn)血員，對(duì)獻(xiàn)血員應(yīng)作乙肝、丙肝血清標(biāo)志物檢測(cè)，陽性者不參加獻(xiàn)血；作為患者，盡量減少輸血，必要時(shí)盡量使用志愿獻(xiàn)血者的血液，而不用職業(yè)獻(xiàn)血員的血；擇期手術(shù)者可考慮用“自貯血”，即手術(shù)前1個(gè)月抽其自身的血液冷藏備用；加強(qiáng)血液制品的管理，防止血行傳播；嚴(yán)格無菌操作，執(zhí)行醫(yī)療器械消毒制度，推廣使用一次性注射器、采血器及采漿還血器，防止醫(yī)源性感染；乙肝的免疫預(yù)防注射：在目前HBsAg攜帶者廣泛存在，傳染源管理十分困難的情況下，控制和預(yù)防乙型肝炎的關(guān)鍵性措施即為乙肝疫苗預(yù)防；定期健康查體，發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎患者及早隔離，避免與家人、同事共用餐具、飲具，不從事飲食行業(yè)。

3.2 護(hù)理

3.2.1 休息肝硬化代償期患者一般可參加輕體力活動(dòng)，但應(yīng)注意勞逸結(jié)合。肝硬化失代償期患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以減輕肝臟負(fù)擔(dān)，利于肝細(xì)胞的修復(fù)與再生。

3.2.2 飲食做好患者的飲食指導(dǎo)與監(jiān)控，補(bǔ)充足夠的熱量和維生素，囑患者進(jìn)食低脂肪、高維生素、高蛋白且易于消化的食物，禁飲酒，勿暴飲暴食，合并有腹水的患者一定要限制鈉、水的攝入，進(jìn)水量控制在1000ml/d左右，有肝性腦病先兆患者應(yīng)禁食高蛋白飲食，以減少腸道中氨的產(chǎn)生。同時(shí)還應(yīng)囑患者不能進(jìn)食粗食，忌食辛、辣、生、冷等刺激性食物，以免引起胃底食管靜脈曲張破裂而誘發(fā)消化道大出血。對(duì)于合并有消化道大出血的患者應(yīng)禁食、禁水，待出血停止后進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物。

3.2.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理肝硬化患者病情常反復(fù)發(fā)作，加之肝功能破壞，自身清除毒素的能力下降，易發(fā)生感染，故保持患者個(gè)人的清潔衛(wèi)生尤為重要。患者衣服宜柔軟寬大，病床平整干燥無渣屑，必要時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理和防褥瘡護(hù)理。注意飲食衛(wèi)生，保持大便通暢，盡量減少糞便在腸道停留的時(shí)間。

3.2.4 加強(qiáng)心理護(hù)理肝硬化是一種慢性疾病，病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，久治不愈，經(jīng)常性的住院、檢查、用藥，昂貴的醫(yī)療費(fèi)用以及由其引起的家庭角色和社會(huì)適應(yīng)能力的變化，會(huì)對(duì)患者的心理、社會(huì)適應(yīng)能力和家庭生活產(chǎn)生較大的影響，患者會(huì)出現(xiàn)悲觀失望、焦慮抑郁、性情暴躁，不配合治療等。因此護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)了解患者的思想動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)與患者的交流與溝通，配合家屬切實(shí)解決實(shí)際困難，共同關(guān)心照顧患者，從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，保持良好的心態(tài)，積極配合治療。

3.2.5 加強(qiáng)病情的觀察嚴(yán)密觀察患者精神、神志及生命體征的變化，注意有無性格及行為的異常表現(xiàn)，患者雙手是否有撲翼樣震顫，呼吸是否帶有爛蘋果味，及早發(fā)現(xiàn)肝性腦病的先兆，預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。同時(shí)，詳細(xì)記錄患者24h出入量，注意觀察患者嘔吐物，大小便顏色、性質(zhì)及量，合并腹水的患者放腹水時(shí)，一定要測(cè)量患者的體重腹圍，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，記錄抽出腹水的量、性質(zhì)和顏色，并隨時(shí)觀察穿刺部位有無滲出液。

3.2.6 加強(qiáng)患者的健康教育對(duì)肝硬化患者加強(qiáng)健康教育，告誡患者認(rèn)識(shí)并糾正自身的不良生活習(xí)慣，如飲酒、吸煙、過度勞累等，合理安排飲食，科學(xué)地安排工作、學(xué)習(xí)、生活、娛樂、社會(huì)及情緒調(diào)控等方面，提高自我保健意識(shí)。

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.05.054

1672-2779（2012）-05-0074-07

：韓世輝

2012-01-15）

國(guó)家中醫(yī)管理局孫光榮全國(guó)名中醫(yī)藥專家傳承工作室項(xiàng)目[No：JJ2011-91]

*通訊作者

△指導(dǎo)老師