中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎體會

王愛萍

（北京市朝陽區(qū)勁松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科診室，北京100021）

中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎體會

王愛萍

（北京市朝陽區(qū)勁松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科診室，北京100021）

系統(tǒng)闡述治療類風(fēng)濕的經(jīng)驗體會。緊密圍繞臨床實踐，立足于免疫和炎癥機制，結(jié)合中醫(yī)辨證與辨病治療，從發(fā)病機制、治療經(jīng)驗、治療效果、康復(fù)方法等方面論述該病的中西醫(yī)結(jié)合治療心得，具有一定的臨床參考價值。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；變態(tài)免疫反應(yīng)；骨關(guān)節(jié)病；痹癥

1 流行病學(xué)與病因病理學(xué)概述

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性系統(tǒng)性炎性疾病，主要累及各運動關(guān)節(jié)，并常侵犯其它許多器官。RA可發(fā)生于世界各種族中，大部分人群的發(fā)病率在0.3%～1.5%。發(fā)病高峰在40～60歲之間，但可在少年至年長者的任何時間發(fā)病。女性發(fā)病率比男性高2～3倍。RA的病因仍屬未知，目前認為以下3個領(lǐng)域的研究最有希望：①宿主遺傳因素；②免疫調(diào)節(jié)因素及自身免疫；③觸發(fā)或持續(xù)的微生物感染。

RA的遺傳敏感性已經(jīng)明確，本病呈家族集聚傾向。對抗原特異的細胞和/或體液免疫應(yīng)答異?？赡苁荝A發(fā)病的先天素質(zhì)。雖然80%的RA患者其滑膜組織及血液中的B淋巴細胞均可分泌針對免疫球蛋白G（IgG）Fc段的自身抗體即類風(fēng)濕因子，但是已明確類風(fēng)濕因子并不引起本病。在其他具有慢性抗原刺激的疾病如細菌性心內(nèi)膜炎、結(jié)核、梅毒、黑熱病、病毒感染、肝硬變中，亦?？僧a(chǎn)生類風(fēng)濕因子。

關(guān)節(jié)滑膜增生并向外生長，造成關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下的侵蝕。增生的炎性組織導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的破壞，致關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。但造成這一病理過程的觸發(fā)因素尚不清楚，早期病變包括微血管損傷、滑膜細胞增生、間質(zhì)水腫、T淋巴細胞的單核細胞群向血管周圍侵潤。繼續(xù)發(fā)展，內(nèi)襯細胞進一步增生，各種侵潤的免疫細胞產(chǎn)生大量的細胞因子，促進滑膜增殖和炎性反應(yīng)，促使骨和軟骨的破壞。骨、軟骨、韌帶、肌腱的最終破壞是與一系列蛋白溶酶、金屬蛋白酶及可溶性介質(zhì)作用的結(jié)果。

2 臨床表現(xiàn)及西醫(yī)治療措施

發(fā)病初期，大部分患者主要表現(xiàn)為漸進出現(xiàn)的關(guān)節(jié)痛和/或關(guān)節(jié)晨僵。以手、腕、肩、膝為首發(fā)。繼續(xù)進行，受累關(guān)節(jié)可出現(xiàn)明顯的腫脹、壓痛、皮膚發(fā)紅或發(fā)藍。關(guān)節(jié)僵硬，特別是持續(xù)1h以上的晨僵及以后的活動不能，常是最明顯的癥狀。

①基礎(chǔ)治療以抗炎為主，采用非甾體類抗炎藥，藥物血濃度維持在20～30mg/dl。②金鹽口服或注射治療，可以使很多患者病情緩解，但應(yīng)注意骨髓抑制、腎損害等副作用。③免疫制劑治療，常用氨甲喋呤每周一次口服7.5～15mg。④溫泉、熱浴、熱療，使關(guān)節(jié)肌肉松弛、改善關(guān)節(jié)僵硬、防治肌肉萎縮。

3 中醫(yī)藥治療

總體而言，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹癥”范疇。臨床中，類風(fēng)濕的肩、髖、膝關(guān)節(jié)的僵硬等屬于身痹、骨痹、筋痹范疇。小關(guān)節(jié)變形性病變屬于“痰注”，紅腫熱痛者屬于“風(fēng)濕熱”。

筋、骨、肉病變是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病位診斷，筋屬肝，肉屬脾，骨屬腎?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗凡C十九條：“諸暴強直，皆屬于風(fēng)”、“諸痙項強，皆屬于濕”。因此，風(fēng)邪、濕邪是致病的直接因素，風(fēng)令筋傷，濕致肉痹。又，骨者，筋肉之所縛也，骨氣不立，筋肉萎焉。正氣存內(nèi)，邪不可干。若骨筋肉的正氣存內(nèi)，即便有風(fēng)、濕之邪留患，也不會致病。因此，正氣不能抗邪也是類風(fēng)濕發(fā)病的重要原因。臨床中，部分類風(fēng)濕患者往往依據(jù)舌脈很難得出正氣虛弱的證候診斷，而且風(fēng)、濕的邪氣也并不是很明顯，單純依據(jù)體征進行診斷又似乎過于牽強。所以，從血分與邪痰論治便很有必要。中醫(yī)認為：百病皆為痰作祟。臨床實踐中，凡是依據(jù)舌脈不能作出明確診斷的疾病，而這類疾病的癥狀又比較明顯，根據(jù)這條原則，從痰論治，指迷茯苓丸加絲瓜絡(luò)，再結(jié)合辨證遣藥，收效經(jīng)常出人意料的好。從血分入手治療，經(jīng)常是涼血活血藥與活血化瘀藥同時使用，宗《醫(yī)林改錯》血府逐瘀湯、通竅活血湯、少腹逐瘀湯配伍原則，運用引經(jīng)藥，可以針對具體僵硬病灶起到較好的改善作用。

五六十歲的患者，不論外在癥狀深淺，補虛是治療的根本原則。經(jīng)驗證實，類風(fēng)濕患者的中藥治療，采用大劑補藥，往往會有令人驚喜的療效。在辨證準確的前提下，藥量需較平常增大1～3倍，甚者可以增大到10倍。云：人參，大則流通。同樣的道理，補陽還五湯中的黃芪可以用到60～120g。筆者曾依據(jù)右寸虛弱，治療類風(fēng)濕患者，黃芪用至120g，連服5劑，結(jié)果多年沉重麻木、轉(zhuǎn)側(cè)不利的腰腹部豁然輕利。經(jīng)驗證實，只要患者雙寸口脈象呈現(xiàn)陰、弱、細、微，同時舌象未出現(xiàn)熱、實象指征，用大劑的參、芪鼓舞正氣，僵硬的癥狀會瞬間輕利，而小劑量的參芪，無論服用多長時間，都不會奏效。

補肝腎，強筋骨是類風(fēng)濕患者長久治療的總綱；健脾補肺是貫穿始終的治療原則。在這兩者的基礎(chǔ)上，再配合運用化痰、清熱、舒筋、活血等治療用藥，才可以周全。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

很多患者的癥狀非常突出，難以忍受，持久的疼痛、嚴重的麻木僵硬等。用抗炎藥、免疫抑制劑、激素等能夠有效地在短時間內(nèi)改善患者癥狀，但不宜長久使用。筆者在治療中，往往根據(jù)以下2條原則予以用藥：①中西醫(yī)雙重診斷、雙重治療。目前為止，中西醫(yī)結(jié)合有2條途徑：一是依據(jù)中藥的藥理研究和靶向作用研究，用特效的單味中藥對特定的病理指標進行干預(yù)；二是中西醫(yī)雙重診斷、雙重治療。常規(guī)治療中，往往依據(jù)雙重診斷，雙重治療的原則。實踐表明，中西藥可以同時使用，而且療效較單一用藥有很多周全的效果。②西藥暫時、短期使用，中藥長久應(yīng)用。

根據(jù)以上2條原則進行中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕，可以收獲良效。下面例舉筆者中藥的使用經(jīng)驗：補肝腎藥物以桑寄生、續(xù)斷、巴戟天、五加皮、生地黃、川烏、草烏為主；健脾運脾以白術(shù)、蒼術(shù)等量使用并配以陳皮、茯苓；久病或年老患者施以大劑的人參、黃芪并配以桂枝、白芍；嚴重變形患者，用天冬、清半夏、知母、丹參、絲瓜絡(luò)、穿山甲組方攻堅。

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.05.036

1672-2779（2012）-05-0047-02

：張文娟

2012-01-05）