計(jì)算機(jī)輔助立體定向顱內(nèi)多靶點(diǎn)毀損治療難治性精神分裂癥臨床研究＊

徐會(huì)廠 高 宇 武玉龍 扈西一 辛 軍 李憲鋒 任廷文

山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院 1 精神科 2 神經(jīng)外科 276400； 3 中山醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

難治性精神分裂癥的治療一直是精神內(nèi)科臨床上的一個(gè)難點(diǎn)，多年來臨床醫(yī)生一直尋找最佳的治療方法，但臨床療效總不盡如人意，近年來隨著腦立體定向技術(shù)的發(fā)展，立體定向手術(shù)治療難治性精神分裂癥成為有效的治療手段，我院采用計(jì)算機(jī)輔助立體定向顱內(nèi)多靶點(diǎn)毀損治療難治性精神分裂癥80例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者80例，其中男61例，女19例，年齡21～59歲。平均年齡30.28歲，病程3～21年，平均病程（7.6±4.8）年，全部患者均經(jīng)過多家精神病院確診為精神分裂癥并經(jīng)過正規(guī)住院治療。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合DSM－Ⅲ和CCMD－3標(biāo)準(zhǔn)。（2）符合難治性精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：病程在3年以上，經(jīng)過電休克和胰島素沖擊治療無效，聯(lián)合應(yīng)用抗精神病藥至少3種以上，每種藥物必須足量，折合氯丙嗪400mg／d以上，并且連續(xù)應(yīng)用2個(gè)月以上無效者。（3）年齡在18～60歲之間。（4）無明顯精神衰退和腦萎縮者（經(jīng)頭顱CT或MRI檢查）。（5）術(shù)前排除其他器質(zhì)性病變及手術(shù)禁忌證。（6）家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)治療，并經(jīng)立體定向手術(shù)小組協(xié)商同意手術(shù)。其中診斷符合Ⅰ型精神分裂癥77例，Ⅱ型3例。

1.2 儀器設(shè)備與手術(shù)方法

1.2.1 儀器設(shè)備：1.5T 磁共振成像（MRI）儀，64排螺旋計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）儀，瑞典產(chǎn)Lecksell腦立體定向儀和Lecksell神經(jīng)射頻儀，德國產(chǎn)BrainLAB手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備及制定手術(shù)計(jì)劃：術(shù)前1d備皮，（1）獲取圖像資料：手術(shù)前1d行腦MRI 3DSPGRS序列無角度掃描，所獲影像資料以DICOM格式存儲(chǔ)于光盤中，手術(shù)當(dāng)日在局麻或全麻下安裝醫(yī)科達(dá)公司生產(chǎn)Lecksell腦定向儀頭架，使框架下緣盡量與前后聯(lián)合（AC－PC）體表投影平行，然后行1.25mm連續(xù)薄層頭顱CT掃描，將所得高空間分辨率的CT影像數(shù)據(jù)與MRI數(shù)據(jù)一樣以DICOM格式存儲(chǔ)于光盤中。（2）確定手術(shù)靶點(diǎn)：將MRI圖像導(dǎo)入德國BrainLAB手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)，在計(jì)算機(jī)工作站上根據(jù)患者臨床癥狀在MRI圖像上確定手術(shù)靶點(diǎn)及進(jìn)針路線。（3）CT和MRI圖像融合：將術(shù)前CT圖像導(dǎo)入德國BrainLAB手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)，然后利用互感式CT／MRI圖像融合系統(tǒng)將CT和MRI圖像進(jìn)行逐層融合，從而將已經(jīng)做好靶點(diǎn)的MRI圖像轉(zhuǎn)移到坐標(biāo)系中，靶點(diǎn)坐標(biāo)可自動(dòng)產(chǎn)生。

1.2.3 手術(shù)過程：（1）根據(jù)靶點(diǎn)坐標(biāo)確定手術(shù)入顱點(diǎn)同時(shí)對各靶點(diǎn)依據(jù)靶點(diǎn)坐標(biāo)依次毀損。（2）筆者對所有患者采用同期雙側(cè)扣帶回、伏隔核、內(nèi)囊前肢及杏仁核靶點(diǎn)行射頻熱凝毀損術(shù)，其中3例加做雙側(cè)尾核下束，14例加做雙內(nèi)側(cè)隔區(qū)。熱凝參數(shù)：杏仁核、扣帶回時(shí)間70s，溫度76℃；伏隔核、內(nèi)囊前肢、尾核下束、內(nèi)側(cè)隔區(qū)時(shí)間70s，溫度74℃。術(shù)中用微電極進(jìn)行電生理測定，記錄阻抗變化，并適當(dāng)調(diào)整靶點(diǎn)。（3）縫合傷口，無菌敷料覆蓋，返回監(jiān)護(hù)室，術(shù)后常規(guī)抗感染、止血、脫水并給予抗精神病藥物治療以鞏固療效。

1.3 療效評價(jià) 由精神科醫(yī)師完成，分別于術(shù)后2周、半年對結(jié)果進(jìn)行綜合評定。臨床療效評價(jià)采用全國精神外科協(xié)作組于1990年制定的評定方法：Ⅰ恢復(fù)：癥狀完全消失，功能正常，能適應(yīng)生活，不需任何治療。Ⅱ顯著進(jìn)步：癥狀基本消失，功能基本正常，能適應(yīng)生活不需任何治療，或在維持藥物治療下達(dá)到Ⅰ級水平。Ⅲ進(jìn)步：癥狀減輕，功能有所缺陷，在生活適應(yīng)方面還有各種問題，或在較大量藥物治療下達(dá)到Ⅱ級水平。Ⅳ無效：癥狀無變化。Ⅴ加重：癥狀加重。以上Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級稱有效，Ⅳ、Ⅴ級為無效。量表評價(jià)：采用簡明精神病量表、簡明智力量表（MMSE）對患者進(jìn)行評定。

1.4 數(shù)據(jù)分析 采用t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS10.0。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后2周及6個(gè)月療效 術(shù)后2周療效：顯著進(jìn)步36例，進(jìn)步41例，無效3例，加重0例，總有效率96.25%；術(shù)后6個(gè)月療效：顯著進(jìn)步43例，進(jìn)步33例，無效4例，加重0例，總有效率95%。

2.2 簡明精神病量表BPRS及各因子分評分結(jié)果

患者術(shù)后總分及焦慮憂郁、缺乏活力、思維障礙、激活性、敵對猜疑等因子分均明顯下降，術(shù)前、術(shù)后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，見表1），術(shù)后2周及術(shù)后6個(gè)月評分無顯著性差異（P＞0.05）。簡明智力量表（MMSE）評分結(jié)果：術(shù)前（27.28±1.46），術(shù)后2周及6個(gè)月分別為（27.16±1.37）、（27.39±1.52），術(shù)前與術(shù)后2周及6個(gè)月比較無顯著性差異（P＞0.05），提示手術(shù)對患者的智力無明顯影響。

表1 80例精神分裂癥患者手術(shù)前、后BPRS及各因子分評分結(jié)果（±s）

表1 80例精神分裂癥患者手術(shù)前、后BPRS及各因子分評分結(jié)果（±s）

注：＊與術(shù)前比較差異有非常顯著性（P＜0.01）。

個(gè)月BPRS總分 56.51±12.15 36.42±12.32＊ 37.64±12.56因子項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后6＊焦慮抑郁 10.65±4.32 8.46±2.15＊ 7.38±2.01＊缺乏活力 11.38±4.87 8.31±2.14＊ 7.24±1.89＊思維障礙 14.46±4.21 7.21±1.84＊ 8.24±2.15＊激活性 9.21±2.34 6.32±1.85＊ 6.86±1.96＊敵對猜疑 11.08±4.25 5.98±1.68＊ 6.32±2.13＊

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后發(fā)熱2例，均在3～5d恢復(fù)；小便失禁68例，多于3～10d恢復(fù)，僅有1例半個(gè)月后恢復(fù)；反復(fù)呃逆4例，均在2～4d內(nèi)恢復(fù)；摸索動(dòng)作5例均在5～7d恢復(fù)；1例出現(xiàn)靶點(diǎn)少量出血，伴有一過性輕偏癱，1周后恢復(fù)，全組無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

自20世紀(jì)50年代，立體定向技術(shù)開始在神經(jīng)外科應(yīng)用，由于立體定向手術(shù)定位準(zhǔn)確，損傷范圍小，可明顯降低手術(shù)并發(fā)癥，加上邊緣系統(tǒng)理論的完善，極大促進(jìn)了精神外科發(fā)展，70年代 WHO和美國“人類生物醫(yī)學(xué)與行為保護(hù)國家委員會(huì)”均發(fā)表報(bào)告對精神外科的療效加以肯定，但對于手術(shù)靶點(diǎn)定位方法及靶點(diǎn)選擇還不一致，目前國內(nèi)靶點(diǎn)定位仍多數(shù)通過CT定位，少數(shù)應(yīng)用腦室造影定位，由于CT對腦組織的分辨率不高，腦結(jié)構(gòu)的定位可能存在偏差，這可能會(huì)影響手術(shù)效果，甚至損害顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致并發(fā)癥的增多。筆者應(yīng)用德國BrainLAB手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)，先讓患者行頭MRI 3DSPGRS序列無角度掃描，將MRI圖像導(dǎo)入德國BrainLAB手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)，在計(jì)算機(jī)工作站上根據(jù)患者臨床癥狀在MRI圖像上確定手術(shù)靶點(diǎn)及進(jìn)針路線，由于MR掃描的高組織分辨率使顱內(nèi)結(jié)構(gòu)可以清晰顯示，從而實(shí)現(xiàn)腦內(nèi)結(jié)構(gòu)的類直視下定位，并可顯示進(jìn)針通路，這樣可以準(zhǔn)確定位手術(shù)靶點(diǎn)同時(shí)可以避免損傷其他顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，然后戴頭架行CT掃描，這樣可獲得搞空間分辨率的CT圖像，利用互感式CT／MRI圖像融合系統(tǒng)將CT和MRI圖像進(jìn)行逐層融合，從而將MRI圖像轉(zhuǎn)移到坐標(biāo)系中，靶點(diǎn)坐標(biāo)自動(dòng)產(chǎn)生，這樣定位雖然使患者費(fèi)用增加，但保證了手術(shù)靶點(diǎn)的準(zhǔn)確性，也利于術(shù)后復(fù)查靶點(diǎn)毀損部位準(zhǔn)確性和毀損灶大小，為今后的手術(shù)部位選擇與癥狀的改善之間的關(guān)系提供精確的影像資料和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)更降低了手術(shù)的并發(fā)癥，本組患者僅1例靶點(diǎn)少量出血，患者有一過性肢體輕癱，1周后恢復(fù)正常，未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥，因此手術(shù)是非常安全的，此種手術(shù)定位方式值得臨床推廣應(yīng)用。

目前普遍認(rèn)為腦內(nèi)與情緒活動(dòng)關(guān)系密切的結(jié)構(gòu)是邊緣系統(tǒng)以及與其存在廣泛聯(lián)系的周圍結(jié)構(gòu)，手術(shù)目的主要就是阻斷某些與精神活動(dòng)有關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)間的聯(lián)系，毀壞異常興奮結(jié)構(gòu)，從而減輕或消除精神癥狀?？蹘Щ厥沁吘壪到y(tǒng)的主要組成部分，其前1／3是多巴胺的密集分泌區(qū)［1］精神病臨床生化及藥理學(xué)研究認(rèn)為，多巴胺功能亢進(jìn)是陽性癥狀的主要生化改變，手術(shù)可能通過毀損上述結(jié)構(gòu)減少了多巴胺在基底前腦和額葉的含量，從而改善精神癥狀。杏仁核與皮層、下丘腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及扣帶回、海馬回等有廣泛的聯(lián)系，也是邊緣系統(tǒng)的重要組成部分，既往研究認(rèn)為毀損杏仁核可改善興奮、沖動(dòng)、攻擊、妄想等癥狀［2，3］。內(nèi)囊前肢有額橋束通過，還有額葉到丘腦之間的上下行的纖維聯(lián)系，研究表明毀損內(nèi)囊前枝對強(qiáng)迫癥、焦慮癥和恐懼癥有效［4］；隔區(qū)位于前聯(lián)合的前正方，是胼胝體下區(qū)和終板旁回的皮質(zhì)部，研究認(rèn)為毀損此核團(tuán)對精神病中的攻擊行為有效［5］。伏隔核位于基底核與邊緣系統(tǒng)交界處，接受來自前額皮層、杏仁體、海馬下托以及丘腦中縫核谷氨酸能的以及腹側(cè)被蓋區(qū)多巴胺能的纖維傳入，傳出纖維主要投射至腹側(cè)蒼白球，伏隔核纖維聯(lián)系與邊緣系統(tǒng)較為密切，研究表明伏隔核參與了精神分裂癥的產(chǎn)生［6］，因此伏隔核已成為精神病治療的重要靶點(diǎn)，毀損該核團(tuán)必將改善患者的癥狀；毀損尾核下束目前認(rèn)為能改善精神分裂癥患者的陰性癥狀，已作為具有陰性癥狀患者的常用靶點(diǎn)；本組患者均毀損雙側(cè)扣帶回、內(nèi)囊前肢、伏隔核及杏仁核，對有嚴(yán)重傷人毀物者加做隔區(qū)，對陰性癥狀為主的加做尾核下束，全組患者術(shù)后有效率達(dá)96.25%，提示該靶點(diǎn)的優(yōu)化組合是治療難治性精神分裂癥的有效術(shù)式，值得關(guān)注的是，該組合術(shù)式對沖動(dòng)傷人毀物行為的改善達(dá)到100%，但本組患者主要為Ⅰ型精神分裂癥患者，Ⅱ型僅3例，因此本手術(shù)可能對Ⅰ型療效好，是否對Ⅱ型有同樣療效，需進(jìn)一步積累資料。

立體定向顱內(nèi)多靶點(diǎn)毀損手術(shù)雖然能消除或減輕患者的精神癥狀，而且可以提高患者的生存質(zhì)量，但不是根治性的，術(shù)后的鞏固用藥、康復(fù)治療尤為重要，因此術(shù)后患者需要在精神科醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)用藥，并定期復(fù)診，隨時(shí)給予心理康復(fù)指導(dǎo)，同時(shí)也要對患者家屬進(jìn)行指導(dǎo)，給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的社會(huì)及家庭環(huán)境，才能鞏固和不斷提高精神分裂癥的療效。

［1］Schmidt K，Nolte－Zenker B，Patzer J，et al.Psycho－pathological correlates of reduced dopamine receptor sensitivity in depression，schizophrenia，and opiate and alcohol dependence〔J〕.Pharmacopsychiatry，2001，34（2）：66－72.

［2］Lahti AC，Weiler MA，Holeomb HH，et al.Correlations between rCBF and symptoms in two independent cohorts of drugfree patients with schizophrenia〔J〕.Neuropsychopharmacology，2006，31（3）：221－230.

［3］Adolphs R，Tranel D，Buchanan TW.Amygdala damage impairs emotional memory for gist but not details of complex stimuli〔J〕.Nat Neurosci，2005，8（4）：512－518.

［4］Anderson CA，Arciniegas DB.Neurosurgical Interventions for Neuropsychiatric syndromes〔J〕.Curr Psychiatry Res，2004，6（5）：355－363.

［5］王連仲，尹忠民，等.立體定向同期多靶點(diǎn)手術(shù)治療難治性精神分裂癥392例〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21（10）：628.

［6］匡衛(wèi)平，黃紅星，郭田生，等.伏隔核毀損治療難治性精神分裂癥的臨床分析〔J〕.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（15）：13.