結(jié)腸癌合并腸梗阻37例臨床治療體會(huì)

童登武 四川省宣漢縣人民醫(yī)院外一科 636150

腸梗阻是結(jié)腸癌常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，但早期病情隱匿，臨床癥狀不典型，容易被忽視。進(jìn)展期結(jié)腸癌由于腫瘤膨脹性生長(zhǎng)，常會(huì)導(dǎo)致急、慢性腸梗阻，尤其是對(duì)于合并急性腸梗阻者，可引起一系列病理生理變化，由于回盲瓣的特殊解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)腸梗阻常為“閉袢性腸梗阻”，且結(jié)腸內(nèi)寄生有大量的產(chǎn)氣細(xì)菌，當(dāng)發(fā)生梗阻時(shí)容易發(fā)生腸穿孔，甚至腸破裂。使臨床表現(xiàn)變得復(fù)雜，給診斷帶來(lái)困難，且并發(fā)癥多，病死率高，治療非常棘手。隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，治療方法更加多樣化，并基本趨向于Ⅰ期切除吻合術(shù)或結(jié)腸次全切除吻合術(shù)［1］。2008年6月－2011年10月對(duì)收治的37例結(jié)腸癌并腸梗阻患者，行外科手術(shù)治療，臨床取得較滿意的效果，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組37例患者，男24例，女13例，年齡46～75歲，平均年齡（61.5±3.6）歲。其中50歲以上21例。全部患者均有不同程度的彌散性腹脹、陣發(fā)性腹痛及肛門(mén)停止排氣排便等完全或不完全腸梗阻表現(xiàn)，至入院時(shí)均有不同程度的失水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、貧血和低蛋白血癥。X線腹部平片檢查均有腸脹氣、多個(gè)氣液面等表現(xiàn)，均經(jīng)CT、鋇灌腸、纖維結(jié)腸鏡等檢查確診。腫瘤位于右半結(jié)腸12例，左半結(jié)腸25例。伴肝轉(zhuǎn)移4例，腹腔廣泛轉(zhuǎn)移2例。腫瘤分期：Dukes B期7例，C期21例，D期9例；組織分型：腺癌26例，未分化腺癌7例，黏液腺癌4例。

1.2 治療方法 對(duì)于不完全性梗阻患者給予限制飲食及適量靜脈營(yíng)養(yǎng)治療；完全性梗阻患者入院后予禁食水、完全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療及持續(xù)胃腸減壓治療、廣譜抗生素抗感染治療。全部患者保守治療6～72h后梗阻癥狀若無(wú)明顯緩解或進(jìn)行性加重則視為急癥手術(shù)指征。手術(shù)方法：探查明確腫瘤情況后，根據(jù)腫瘤切除范圍切斷近端腸管，右半結(jié)腸者，盡量將近段結(jié)腸內(nèi)糞便擠向梗阻部位，在切除腸管近端用紗布條結(jié)扎切斷。行回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合。左半結(jié)腸采用減壓灌洗切除吻合術(shù)，游離擬切除腸段的系膜，清掃淋巴結(jié)，于腫瘤遠(yuǎn)端用Kocher鉗夾閉腸管，切斷，將其遠(yuǎn)側(cè)斷端連同腫瘤放進(jìn)無(wú)菌塑料套內(nèi)并固定，塑料套遠(yuǎn)端放置于污物桶內(nèi)，在靠近梗阻近端結(jié)腸開(kāi)口，分次將腸內(nèi)容物擠入塑料套內(nèi)，徹底排空后，切除闌尾，殘端荷包縫合，插入22F氣囊導(dǎo)尿管充氣結(jié)扎固定，用溫生理鹽水6 000～10 000ml左右持續(xù)灌洗，直至流出的液體基本無(wú)糞渣，再灌入0.5%甲硝唑溶液250ml后停止灌洗。Kocher鉗夾閉結(jié)腸近端切除處，切除病變腸段，行結(jié)腸Ⅰ期吻合，對(duì)吻合口旁放置負(fù)壓雙套管進(jìn)行引流，同時(shí)放置肛管。患者術(shù)后給予相應(yīng)的抗生素、靜脈補(bǔ)液、做腸內(nèi)早期營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

本組37例患者術(shù)后腸梗阻癥狀均獲緩解，腸蠕動(dòng)恢復(fù)良好，行Ⅰ期切除吻合術(shù)25例，Ⅰ期切除近端造瘺Ⅱ期吻合術(shù)8例，單純?cè)殳?例，捷徑吻合術(shù)1例。術(shù)后切口感染3例，吻合口漏2例，均經(jīng)換藥引流1周后治愈，無(wú)手術(shù)死亡病例。

3 討論

結(jié)腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，雖然進(jìn)展緩慢，但可引起結(jié)腸急性梗阻［2］。結(jié)腸癌合并腸梗阻大致可分為急性腸梗阻和慢性腸梗阻，合并急性腸梗阻是一種特殊類型，約10%結(jié)腸癌患者表現(xiàn)出此癥狀［3］，多為閉袢性梗阻，病情進(jìn)展快，可引起腸管高度、急劇擴(kuò)張，腸壁血運(yùn)障礙，容易引發(fā)腸穿孔或壞死，腸內(nèi)有毒物質(zhì)外漏引起嚴(yán)重糞汁性腹膜炎，導(dǎo)致中毒性休克，嚴(yán)重威脅患者生命，保守治療效果差，應(yīng)及早手術(shù)消除梗阻。目前基本趨向于Ⅰ期切除吻合術(shù)或結(jié)腸次全切除吻合術(shù)。術(shù)前行X線腹部平片、CT、鋇灌腸、結(jié)腸鏡等輔助檢查，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，可提高患者早診斷率，防止漏診誤診［4］。

結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻的手術(shù)原則和目的是解除梗阻并爭(zhēng)取根治性切除腫瘤，Ⅰ期切除吻合術(shù)是治療結(jié)腸癌梗阻的理想方法。右半結(jié)腸梗阻者行Ⅰ期切除吻合術(shù)已達(dá)成共識(shí)，但左半結(jié)腸梗阻的術(shù)式選擇仍有異議，主要是Ⅰ期切除吻合會(huì)增加吻合口瘺的發(fā)生率，而Ⅰ期切除造瘺，Ⅱ期還納不但增加患者再次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更重要的是術(shù)后5年生存率明顯低于Ⅰ期切除吻合的患者。近年來(lái)，隨著手術(shù)操作技術(shù)的提高，腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用和有效抗生素的使用，以及術(shù)中結(jié)腸灌洗，較好的解決了問(wèn)題，提高了安全性［5］，降低了吻合口瘺的發(fā)生率，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。因此，對(duì)于病程短（完全梗阻時(shí)間＜72h）、全身情況較好（無(wú)低蛋白血癥、無(wú)糖尿病和貧血等合并癥，無(wú)中毒性休克）、梗阻近端腸管情況可（水腫較輕、無(wú)明顯血運(yùn)障礙）的患者應(yīng)積極行Ⅰ期切除吻合；對(duì)梗阻時(shí)間長(zhǎng)，全身情況差，重要臟器功能不全，嚴(yán)重低蛋白血癥，腸壁水腫嚴(yán)重，組織脆弱，甚至已發(fā)生腹腔污染者宜行Hart－mann結(jié)腸造瘺，Ⅱ期閉瘺手術(shù)。

總之，對(duì)結(jié)腸癌并腸梗阻要采取個(gè)體化治療的原則，視術(shù)中具體情況合理選擇術(shù)式，正確的手術(shù)操作和圍手術(shù)期處理是減少術(shù)后并發(fā)癥，降低病死率，提高療效的關(guān)鍵。

［1］黃海魂.結(jié)直腸癌并急性腸梗阻56例臨床經(jīng)驗(yàn)〔J〕.結(jié)直腸肛門(mén)外科，2010，16（1）：46－47.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：487.

［3］顧晉.直腸肛門(mén)部惡性腫瘤〔M〕.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：25－35.

［4］張勝本，張連陽(yáng)，陸坷，等.纖維結(jié)腸鏡在結(jié)腸梗阻的病因診斷和治療中的價(jià)值〔J〕.結(jié)直腸肛門(mén)外科，2006，12（1）13－15.

［5］韓春蕃，俞建平，王雁，等.左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻一期切除吻合178例分析〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（8）：874.