腹部閉合性損傷脾破裂保守治療68例

谷印堂 郝 俊

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腹部閉合性損傷脾破裂保守治療68例

谷印堂 郝 俊

（廣州醫(yī)學(xué)院附屬深圳沙井醫(yī)院普外科，深圳 518104）

探討對于腹部閉合性損傷脾破裂患者行保守治療的臨床價值。回顧性分析我院于2000年1月至2009年12月所收治的68例腹部閉合性損傷脾破裂患者的臨床資料，所有患者均行保守治療并觀察治療效果。采用保守治療68例患者中，在治療過程中有5例轉(zhuǎn)手術(shù)治療，所有患者均治愈出院，保守治療成功率為92.65%。對于腹部閉合性損傷脾破裂患者行保守治療是可行的，嚴(yán)密觀察病情并采取積極的治療措施是保守治療成功的關(guān)鍵。

腹部閉合性損傷；脾破裂；保守治療；中西醫(yī)結(jié)合療法

脾臟是人體重要的儲血及免疫器官，因為其質(zhì)地脆弱，非常容易受到損傷，據(jù)統(tǒng)計表明，在腹部閉合性損傷中，脾破裂的發(fā)生率高達(dá)20%～40%[1]，占腹部閉合性損傷臟器受損的首位。對于脾破裂傳統(tǒng)的方法是行脾切除術(shù)，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人們對脾破裂的認(rèn)識逐漸加深，治療理念也在改變，現(xiàn)在更多學(xué)者主張保留受損的脾臟，更有學(xué)者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)約有23.4%的脾破裂患者在行剖腹探查術(shù)時發(fā)現(xiàn)其破裂出血已經(jīng)停止[2]，因此保守治療更有其可行性?，F(xiàn)將我院近些年來對于腹部閉合性損傷脾破裂患者行保守治療的療效進(jìn)行分析并總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院于2002年1月至2009年12月所收治的68例腹部閉合性損傷脾破裂患者的臨床資料，其中男37例，女31例；年齡18～70歲，平均年齡為（41.4±6.5）歲；致傷原因：車禍32例，高處墜落傷17例，撞擊傷11例，擠壓傷8例；合并肋骨骨折5例，骨盆骨折2例，顱腦損傷3例，肝挫傷2例，腎挫傷5例；按照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）的脾外傷的分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級：1級35例，2級29例，3級4例。

1.2 診斷方法 根據(jù)患者明確的腹部、左季肋區(qū)的外傷史；有左季肋區(qū)或腹部疼痛，查體腹部有壓痛或有腹膜炎體征、叩診有移動性濁音；血壓不穩(wěn)或者下降、心率增快、皮膚蒼白的表現(xiàn)；行腹腔穿刺可穿出不凝血；經(jīng)超聲、CT檢查證實為脾破裂。

1.3 治療方法 所有患者均采取保守治療：嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、脈搏；絕對臥床休息1～2周；禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、持續(xù)低流量吸氧、持續(xù)導(dǎo)尿；治療3～5d肛門恢復(fù)通氣后可半流質(zhì)飲食；每天抽血測量血細(xì)胞比容、血紅蛋白量、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)及尿量；快速補(bǔ)充血容量及輸血補(bǔ)充紅細(xì)胞，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，維持血壓穩(wěn)定，避免過高或過低；早期足量使用抗生素及止血劑；適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，保證患者情緒穩(wěn)定，解除其緊張、煩躁等不良情緒；積極處理合并傷；動態(tài)超聲及CT檢查。

2 結(jié)果

68例腹部閉合性損傷脾破裂患者中，有5例在治療中腹腔內(nèi)持續(xù)出血，腹膜炎癥狀加重，循環(huán)情況變差而轉(zhuǎn)手術(shù)治療治愈；余63例患者均保守治療治愈出院，保守治療成功率為92.65%。住院天數(shù)為7～29d，平均住院天數(shù)為（15.4±2.3）d，出院后隨訪2年，復(fù)查超聲及CT發(fā)現(xiàn)脾破裂處愈合良好，其中有5例在出院1月內(nèi)查仍有脾周積液，經(jīng)保守治療后于2月內(nèi)吸收。

3 討論

脾臟位于左上腹部，是人體內(nèi)最大的淋巴器官，含有大量的巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，是機(jī)體體液免疫、細(xì)胞免疫的中心[3]。脾臟組織內(nèi)含有大量的“血竇”結(jié)構(gòu)，因此有一部分血液儲存在脾臟內(nèi)，當(dāng)外周血液減少時，便會將這部分血液釋放出去以補(bǔ)充血容量。由于脾臟質(zhì)地較為脆弱，加之內(nèi)含有大量的血液，當(dāng)受到強(qiáng)大的外力擊打時，就會出現(xiàn)受損破裂，造成嚴(yán)重的大出血，如果診斷、治療不及時往往會導(dǎo)致死亡。

中醫(yī)脾臟主運化、統(tǒng)攝血液，是人體對食物進(jìn)行消化、吸收并輸布其精微的主要臟器，故與胃合稱為后天之本。所以一旦受到損傷，運化功能就會減退，不能為化生精、氣、血等提供充足的養(yǎng)料，如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉、食欲不振，導(dǎo)致氣血虧虛，抵抗力下降等。張文軍等[4]報道中西醫(yī)結(jié)合治療脾破裂23例，單純手術(shù)治療組，6例發(fā)熱，最高體溫達(dá)39℃，持續(xù)4～5d，其中2例伴盆腔膿腫形成，經(jīng)穿刺引流對癥處理后痊愈。住院時間為10～21d。中西醫(yī)結(jié)合治療組術(shù)后均恢復(fù)良好，無發(fā)熱、膈下膿腫、盆腔膿腫及門靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。住院時間為8～10d。以上2組術(shù)后半年隨訪復(fù)診：脾區(qū)均無叩擊痛，超聲顯示脾臟邊緣光滑，質(zhì)地回聲均勻，大小正常，脾區(qū)周圍未見液性暗區(qū)。與單純手術(shù)治療組相比較，中西醫(yī)結(jié)合治療能改善術(shù)后體質(zhì)虛弱及氣血不足所導(dǎo)致的抵抗力下降，能夠幫助機(jī)體早期恢復(fù)正氣，從而達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)，扶正怯邪的目的。

對于脾破裂的傳統(tǒng)觀點，認(rèn)為一經(jīng)確診后應(yīng)立即手術(shù)治療，以挽救患者的生命。但是隨著對脾臟切除患者的日后隨訪，發(fā)現(xiàn)有很大一部分出現(xiàn)了機(jī)體免疫功能的紊亂[5]。因此，各國學(xué)者對脾切除提出了越來越多的意見，尋找一種既能解決出血，又能保留脾臟，維持其功能的方法是腹部閉合性損傷脾破裂的理想選擇。

經(jīng)研究表明，脾破裂后有著自行止血及自我修復(fù)愈合的功能，大多數(shù)的脾損傷是與脾軸呈垂直的組織出現(xiàn)破裂，其中血管不與脾門相連，因此出血量相對較少；另外，在脾破裂出血后，流經(jīng)脾臟的血流量隨之減少，脾臟會有不同程度的代償性收縮，使裂口縮小，利于周圍血凝塊的集聚及填塞；脾臟內(nèi)儲存有達(dá)全血1/3的血小板[6]，利于止血過程的激活；脾臟周圍血運豐富，更能使創(chuàng)面快速修復(fù)并愈合。這都為脾破裂采用保守治療提供了理論的依據(jù)。

隨著各國學(xué)者的實踐，保守治療已經(jīng)成為了腹部閉合性損傷脾破裂的首選方法，但是在其安全性、療效等方面仍存在爭議，這就要求醫(yī)師能夠嚴(yán)格選擇患者的適應(yīng)證來提高治療效果。非手術(shù)治療脾破裂的適應(yīng)癥總結(jié)起來主要有幾下幾點：患者入院后經(jīng)輸液、補(bǔ)血等治療后，血壓得以改善并維持相對穩(wěn)定狀態(tài)[7]；排除腹腔內(nèi)其他臟器的無需收拾治療的嚴(yán)重?fù)p傷；沒有或僅有輕度的腹膜刺激征；超聲、CT檢查示腹腔內(nèi)僅有少量積液或血腫包裹在脾內(nèi)；兒童除發(fā)生爆發(fā)性感染(POSI)均應(yīng)盡量保留脾臟功能。

本組68例患者中，有63例經(jīng)保守治療治愈出院，保守治療成功率為92.65%，而有5例患者因為仍有持續(xù)性出血轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，因此我們同樣應(yīng)當(dāng)知道出現(xiàn)什么情況需要及時行手術(shù)治療：當(dāng)腹痛逐漸明顯，范圍增大，甚至出現(xiàn)全腹腹膜炎時，應(yīng)放棄觀察；入院后積極抗休克治療，但血壓不穩(wěn)或下降，心率加快者；腹腔穿刺穿出不凝血或膽汁、腸內(nèi)容物等表明腹腔其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；超聲、CT檢查提示腹腔內(nèi)積液量增加者均應(yīng)積極轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

總之，對于腹部閉合性損傷脾破裂患者采取保守治療既能保留脾臟的功能，又減少了手術(shù)的創(chuàng)傷，給患者帶來的益處是顯而易見的，但是我們在臨床工作中不能一味盲目的保守治療，應(yīng)當(dāng)遵循“生命第一，保脾第二”的原則[8]，嚴(yán)格遵守保守治療的適應(yīng)證，減少患者的痛苦，提高其生活質(zhì)量。

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（2012-04-09）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.057

1672-2779（2012）-11-0086-02

本文校對：蘇玲