處方的作用及其檔案資料管理思考

黃 瑛李天資（通訊作者）

處方的作用及其檔案資料管理思考

黃 瑛1李天資2（通訊作者）

處方（prescription）是指以治療患者為目的，經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下將兩者簡稱醫(yī)師）在診療活動中，根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等為患者開具的藥品名稱、劑量及其使用方法，并由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對后交給患者并囑咐其按照規(guī)定使用的一種用藥憑證，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的醫(yī)療文書。處方是醫(yī)生給患者用藥的書面文件，是藥劑人員調(diào)配藥品的依據(jù)，是患者在診療過程中使用藥品品種、用法、用量的真實憑據(jù)，具有技術(shù)、經(jīng)濟(jì)和法律等多種功能[3]。近年來，隨著國民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民群眾生活水平不斷提高，國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)生接受診療的人數(shù)不斷增多，有些患者來就診并不是因為有病，而是出于更加健康、長壽或美麗等，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方的數(shù)量正在不斷增長，為人民群眾的健康、長壽和漂亮、英俊奠定了基礎(chǔ)[4]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方不僅對在患者就診期間有指導(dǎo)性作用，其對醫(yī)療事業(yè)的日后的管理、研究、教學(xué)、調(diào)解、處罰或賠償?shù)热匀挥兄种匾淖饔茫瑥漠?dāng)前的情況來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方的檔案管理工作相對滯后，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展，根據(jù)《檔案法》等的相關(guān)規(guī)定和筆者多年從事處方管理工作的經(jīng)驗，就應(yīng)當(dāng)如何加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方的管理工作談一點體會。

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方的概念、分類和作用

衛(wèi)生部2007年《處方管理辦法》第二條對處方的定義為，處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方權(quán)是指具有開具處方藥品（取得處方資格）的權(quán)力，經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師只能在其執(zhí)業(yè)的地點取得相應(yīng)的處方權(quán)。是指有處方權(quán)的醫(yī)生所開具出來的處方，并由此從醫(yī)院藥房購買的藥物。這種藥通常都具有一定的毒性及其他潛在的影響，用藥方法和時間都有特殊要求，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，管理比較嚴(yán)。（非處方藥，是指患者自己根據(jù)藥品說明書，自選、自購、自用的藥物。這類藥毒副作用較少、較輕，而且也容易察覺，不會引起耐藥性、成癮性，與其他藥物相互作用也小，在臨床上使用多年，療效肯定，管理比較松）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方的格式共分三部分：①處方前記，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱、科別、患者姓名、性別、年齡、日期等。可添加一些特殊的項目，例如費(fèi)用類別、職業(yè)等。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括病人身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號；②處方正方，處方頭處方以“R”或“RP”起頭，意為請取下列藥品；接下來是處方的主要部分，包括藥品的名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法等；③處方后記，包括醫(yī)生、藥劑人員、計價員簽名。按性質(zhì)處方分為法定處方、協(xié)定處方、醫(yī)生處方、經(jīng)方與古方和單方、驗方和秘方等。以醫(yī)生處方最為常見。①法定處方，主要是指藥典、部頒標(biāo)準(zhǔn)和地方標(biāo)準(zhǔn)收載的處方。它具有法律的約束力，在制造或醫(yī)師開寫法定制劑時，均需遵照其規(guī)定。②協(xié)定處方，一般是根據(jù)某一地區(qū)或某一醫(yī)院日常醫(yī)療用藥需要，由醫(yī)院藥劑科與醫(yī)師協(xié)商共同制定的處方。它適于大量配置和貯備藥品，便于控制藥物的品種和質(zhì)量，減少病人等候取藥的時間。它的合理應(yīng)用有其一定的優(yōu)點，但還必須注意到，由于協(xié)定處方難以適應(yīng)病情變化的多種要求，所以用它來完全代替醫(yī)師處方是不恰當(dāng)?shù)?。③醫(yī)生處方，是醫(yī)生對個別病人用藥的書面文件。處方除了作為發(fā)給病人藥劑的書面文件外，還具有法律上、技術(shù)上和經(jīng)濟(jì)上的意義。由處方而造成的醫(yī)療事故，醫(yī)生或藥劑人員均負(fù)有法律責(zé)任。④經(jīng)方與古方，經(jīng)方指《傷寒雜病論》、《金匱要略》等經(jīng)典醫(yī)籍中所記載的處方；而古方泛指古典醫(yī)籍中記載的處方，從清代至今出現(xiàn)的處方稱為時方。⑤單方、驗方和秘方：單方是指比較簡單的處方，往往只有1至2味藥組成；驗方是指民間積累的經(jīng)驗處方，簡單有效；秘方是指過去一般秘而不傳的單方和驗方。為了方便參加職工基本醫(yī)療保險患者報銷醫(yī)療費(fèi)用，對處方又作了新規(guī)定：麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色和白色，并在處方右上角以文字注明。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方檔案資料管理依據(jù)意義和原則

為了不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量和效益，充分發(fā)揮處方在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作中的作用，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方資料的歸檔整理，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方資料能夠準(zhǔn)確、完整、有效地保存并能夠保障、快速地為需求提供的服務(wù)，加強(qiáng)藥品監(jiān)督管理，保證藥品質(zhì)量，保障人體用藥安全，維護(hù)人民身體健康和用藥的合法權(quán)益。依據(jù)中華人民共和國《檔案法》、《藥品管理法》和衛(wèi)生部《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)處方檔案資料的管理工作。認(rèn)真檔案工作方針、政策和規(guī)定。確保其處方檔案工作科學(xué)、規(guī)范、有序，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方檔案管理人員應(yīng)當(dāng)定編、定員、定工作職責(zé)。并與考核、獎懲、評優(yōu)、晉升等掛鉤。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方檔案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動的真實記錄，是醫(yī)院寶貴的檔案資源，也能體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療疾病用藥的經(jīng)過及其演變歷程。因此，處方檔案管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作的重要環(huán)節(jié)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)效益產(chǎn)生重要影響，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高績效，增加效益，科學(xué)管理的重要保證[5]。因此加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方檔案的科學(xué)化管理工作，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的新課題，應(yīng)從戰(zhàn)略高度來重視和加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案管理工作，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方檔案資料能更好地為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)揮監(jiān)督、借鑒與參考的作用[6]。

[1]高云,杜永麗.醫(yī)院藥劑科的檔案管理[J].齊魯藥事 2005,24 (12):733-734.

[2]李天資.電子病案的優(yōu)越性和局限性的研究[J].中國誤診學(xué)雜志,2007;7(22):5221-5223.

[3]李天資.實行病歷書寫基本規(guī)范疑難情況的思考[J].中國病案,2006;7(8):18-19.

[4]王建,金輝,鄧筱華.我院處方書寫質(zhì)量調(diào)查分析[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測,2006,6 (5):56-58.

[5]李天資.病案出院記錄書寫質(zhì)量調(diào)查分析[J].右江醫(yī)學(xué),2005;33(6):675-676.

[6]閻保華.我院門診處方合理性調(diào)查分析[J].中國藥房 2012,23(5): 474-476.

1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，廣西百色 533000

2心血管疾病防治研究所，廣西百色 533000