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    CBL教學(xué)模式在老年癡呆臨床教學(xué)中的應(yīng)用

    2012-01-28 17:59:25杜文津陳晉文陳大偉
    關(guān)鍵詞:醫(yī)學(xué)教育病理病例

    杜文津,陳晉文,陳大偉

    空軍總醫(yī)院干部病房神經(jīng)科,北京 100142

    老年癡呆是老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的一個重點及難點。鑒于疾病的特殊性(確診相對困難、患者不能配合、家屬不愿暴露隱私等),在以往的本科教學(xué)中,教師多采用傳統(tǒng)教學(xué)模式,即從病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療原則及預(yù)后等方面對疾病進行系統(tǒng)闡述,學(xué)生對疾病的認識僅停留在被動接受階段,教學(xué)效果不夠理想。作為第四軍醫(yī)大學(xué)的教學(xué)醫(yī)院,我們在教學(xué)改革實踐中,將以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(case based learning,CBL)[1]模式應(yīng)用于老年癡呆臨床教學(xué),較好地解決了目前臨床教學(xué)中所存在的實際問題,顯著提高了教學(xué)質(zhì)量。

    1 CBL教學(xué)模式的特點

    CBL是基于以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problembasedlearning,PBL)[2]理念與臨床教學(xué)實踐相結(jié)合而發(fā)展形成的全新教學(xué)模式。CBL教學(xué)模式的核心是“以病例為先導(dǎo),以問題為基礎(chǔ),以學(xué)生為主體,以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)?!耙圆±秊橄葘?dǎo),以問題為基礎(chǔ)”為學(xué)生提供模擬臨床環(huán)境,幫助學(xué)生盡早形成臨床思維;“以學(xué)生為主體,以教師為主導(dǎo)”可提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動性,充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用,培養(yǎng)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力[3]。

    CBL以典型病例討論為內(nèi)容的教學(xué)模式使學(xué)生的理論知識和臨床應(yīng)用相結(jié)合,培養(yǎng)學(xué)生在臨床實踐中面對具體病例時,如何收集、了解病情,如何從錯綜復(fù)雜的病情中準確地分析、歸納、鑒別、判斷,從而抓住主要問題,做出正確的診斷和處理。CBL在一定程度上培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力,比傳統(tǒng)灌輸式的臨床教學(xué)模式具有優(yōu)勢[4-5],充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性,有效提高了教學(xué)質(zhì)量。

    2 CBL教學(xué)模式在老年癡呆教學(xué)中的應(yīng)用

    2.1 編寫導(dǎo)學(xué)材料[6]

    選擇癡呆典型病例是CBL教學(xué)模式實施的關(guān)鍵,可以選擇現(xiàn)有病房、門診患者,也可采用多媒體、視頻、標準化病人等多種方式。鑒于老年癡呆疾病的特殊性,我們選擇既往資料完善的確診病例,即同時具備癡呆典型的臨床表現(xiàn)和病理資料,制作成多媒體形式。病例的選擇應(yīng)有利于學(xué)生學(xué)習(xí)和思考,難易適中。圍繞教學(xué)大綱基本內(nèi)容及重點、難點設(shè)計問題,以臨床診斷、鑒別診斷、治療原則為主,適當涉及病理生理、解剖和病理等基礎(chǔ)知識,用于引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)。問題的設(shè)計應(yīng)是難度遞進式的,注意知識點之間的聯(lián)系和邏輯關(guān)系,注重問題的形式多樣性和生動性,以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

    2.2 實施步驟[7]

    2.2.1 學(xué)生預(yù)習(xí) 教師將病例及問題提前有計劃地展示給學(xué)生,便于學(xué)生課前預(yù)習(xí)、查閱資料,培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)、思考的能力。鼓勵學(xué)生在可能的情況下預(yù)先接觸患者,增加對疾病的感性認識,在學(xué)習(xí)導(dǎo)學(xué)材料時發(fā)揮其主觀能動性,勇于發(fā)現(xiàn)并提出自己認為的難點、重點問題,以備進行課堂討論。

    2.2.2 教師講解 在學(xué)生預(yù)習(xí)自學(xué)基礎(chǔ)上,由教師圍繞病例進行講解,講述要點以學(xué)生在學(xué)習(xí)上可能出現(xiàn)的疑點和難點為主。教師精講評論是CBL教學(xué)模式的重點,力求將知識系統(tǒng)化、要點綱目化、技能操作形象化及實驗化,不僅要把根據(jù)典型病例提出的問題全部解決,充分體現(xiàn)對病例的診斷治療思路,而且為深入學(xué)習(xí)更深層的知識起到承上啟下的作用。

    2.2.3 具體查看典型病例 讓學(xué)生講解預(yù)習(xí)病例的體會,闡述相關(guān)問題,帶著問題進一步完善病史和體格檢查。針對學(xué)生的問題及具體操作中的重點、難點,教師有針對性地進行講解,并要求學(xué)生運用所學(xué)知識,結(jié)合病例進行認真思考,列出分析要點和討論提綱,準備隨后進行的課堂討論。

    2.2.4 多步驟討論 討論是CBL的主要形式,也是核心。通過討論,各抒己見、集思廣益,把學(xué)習(xí)活動引向深入。討論可分階段進行。首先討論學(xué)生自己提出的問題,盡可能做到人人有見解、人人有發(fā)言。然后教師啟發(fā)、點撥和置疑,鼓勵學(xué)生間有不同意見時進行辯論。最后由學(xué)生嘗試組織、歸納眾多觀點和解釋,提出初步結(jié)論,由學(xué)生分組結(jié)合病例系統(tǒng)講解該疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。教師根據(jù)學(xué)生的討論情況,有針對性地給予指導(dǎo)。學(xué)生對學(xué)習(xí)內(nèi)容達成共識,并與其他學(xué)生分享知識。

    2.2.5 教師總結(jié) 重點在于對病例如何分析、如何做出診斷和鑒別診斷,對討論中有代表性的問題作出合理解答。教師進行檢查評價,判斷是否達到預(yù)期教學(xué)目標。

    2.3 具體案例

    我們在課前準備了幾個癡呆典型病例并設(shè)計若干問題,讓學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)學(xué)雜志等途徑查找資料,課堂上分小組討論,教師引導(dǎo)、總結(jié)。使學(xué)生充分參與,既活躍了課堂氣氛,又加深了對于本病的理解和掌握,取得了較好的教學(xué)效果。下面我們通過一個具體案例來說明CBL在老年癡呆教學(xué)中的應(yīng)用。

    例:老年男性,科技干部,進行性認知障礙15年?;颊?993年(73歲)開始出現(xiàn)記憶力減退,以近記憶力減退為主,對新近發(fā)生的事情容易遺忘,如當天吃過的飯不能記憶、剛剛做過的事或說過的話不記得、購物付款后忘記拿所買的東西、讀報看電視后不能回憶其中的內(nèi)容等。遠記憶力尚可,如能清楚講述與老伴剛剛結(jié)婚時的生活及自己小時侯的事情。工作效率減低,不能正常閱讀和撰寫文章,日常生活尚可自理。之后記憶力減退逐漸加重,經(jīng)常丟失物品、忘記熟人的名字、不能辨認回家的路并走失過一次。有自言自語及強迫癥狀,每日夜間不眠,自行整理書桌持續(xù)數(shù)小時,并要到單位上班(事實上早已退休在家),對家人的勸阻大發(fā)脾氣。1999年(79歲)遠、近記憶力均減退,重復(fù)語言,計算不能,主動運動減少。2000年(80歲)開始吞咽差、進食困難,有過1次癲癇發(fā)作。2002年(82歲)出現(xiàn)命名性失語,逐漸語言減少,肌張力增高明顯,臥床。2008年(88歲)并發(fā)肺部感染,死亡。臨床初步診斷:阿爾茨海默病(Alzheimer disease,AD)。

    問題1:什么是認知功能障礙?

    問題2:AD認知功能障礙的特點是什么?診斷標準是什么?病歷還需補充那些資料?

    問題3:AD的病理及發(fā)病機制是怎樣的?

    問題4:哪些疾病可以出現(xiàn)認知功能障礙?怎樣與AD相鑒別?

    問題5:AD目前的治療方法有那些?

    以上幾個問題把AD章節(jié)的教學(xué)要點都概括了。學(xué)生課前通過查閱資料,自學(xué)相關(guān)內(nèi)容。教師分析病例過程中,對患者臨床表現(xiàn)給予解釋,如強調(diào)患者病程初期以近記憶力減退為主是AD典型的首發(fā)癥狀,另外患者還逐漸出現(xiàn)閱讀理解受損、運用語言能力下降、空間定向障礙、計算力障礙、精神行為異常及錐體外系癥狀、癲癇發(fā)作等;講解對應(yīng)的病理生理機制;把患者體格檢查和輔助檢查資料給予補充,重點在于神經(jīng)系統(tǒng)體征、頭顱影像變化及神經(jīng)心理學(xué)檢查結(jié)果;確定診斷時提供病理資料,展示病理圖片;結(jié)合自身工作經(jīng)驗講述AD與其他癡呆疾病的鑒別及其治療。教師將講解病例與解答問題融會貫通,并非直接給出問題答案。學(xué)生結(jié)合自學(xué)及教師講解,具體闡述、解答上述問題及自己的問題,準備進行討論。在隨后的討論中,令人可喜的是,學(xué)生們圍繞病例和問題提出了許多目前關(guān)于癡呆新的見解,如DSM-V對認知障礙診斷的新標準、AD生物標志物的研究、AD藥物治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等。最后,由學(xué)生分組,系統(tǒng)、全面地歸納各個問題的答案,并與其他學(xué)生分享知識,教師總結(jié)診斷癡呆的臨床思路。

    3 CBL教學(xué)模式的優(yōu)勢

    CBL教學(xué)模式能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,提高學(xué)生對疾病的認識。興趣是最好的老師,學(xué)生對鮮明的、有特色的臨床病例十分感興趣,所以教師應(yīng)盡量選擇生動的、典型的病例[8]。介紹病例以講故事的形式入手,有目的地設(shè)計情節(jié),緊緊扣住學(xué)生心弦,使課堂氣氛活躍。例如:介紹患者有記憶力障礙時,可以講述患者變得總是忘記吃藥、忘記重要約會等;介紹患者有視覺失認,可以講述患者不認識鏡子中的自己、對著鏡子說話、與鏡子中的人物分享水果等;介紹患者有視空間障礙時,可以講述患者在熟悉的環(huán)境中迷路,或者展示患者畫時鐘、畫房子的圖片(圖片內(nèi)容有部分忽視);介紹患者有行為異常,可以講述患者變得不修邊幅、喜歡夸夸其談、無故懷疑配偶有外遇、甚至隨地大小便等。使枯燥的醫(yī)學(xué)術(shù)語通過典型病例的情節(jié)表現(xiàn)出來,使抽象變得具體、復(fù)雜變得簡單,又具有真實性和啟發(fā)性,有利于調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

    CBL要求學(xué)生主動提出問題、自己尋找答案,極大地調(diào)動了學(xué)生的主觀能動性,使學(xué)生的主動學(xué)習(xí)、主動獲取知識的能力得到增強。在尋找答案過程中,學(xué)生熟悉了使用互聯(lián)網(wǎng)、學(xué)習(xí)論壇、圖書館、文獻檢索等多種途徑,使學(xué)習(xí)的廣度和深度提高了。CBL通過學(xué)生對病例的診斷、鑒別診斷和治療,鍛煉了學(xué)生分析問題和解決問題的能力,有助于培養(yǎng)良好的臨床思維。CBL鼓勵學(xué)生互相學(xué)習(xí)、討論與交流,培養(yǎng)了學(xué)生良好的溝通能力和合作意識。這些對于提高學(xué)生今后的臨床工作能力非常有利[9-10]。

    [1]和水祥,王淵,任牡丹,等.談消化內(nèi)科學(xué)CBL教學(xué)病例庫的建立及應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù),2009,23(1):32-34

    [2]任延平,黃若文,韓亞利.基于全科醫(yī)學(xué)理念開展老年病教學(xué)模式改革研究與實踐[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù),2010,24(6):661-664

    [3]陳菊祥,盧亦成,陳超,等.CBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2010,18(1):207-209

    [4]吳穎,王軍凱,姚定康,等.八年制新概念CBL課程模式的構(gòu)建與應(yīng)用初探[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2010,(9):64-66

    [5]陶嵐,唐彧,朱銘頤,等.CBL教學(xué)法在口腔醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實習(xí)中的應(yīng)用[J].上??谇会t(yī)學(xué),2011,20(2):209-212

    [6]郭貴龍,李卓英,胡孝渠.案例教學(xué)法在腫瘤外科教學(xué)中應(yīng)用的實驗研究[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2010,9(9):1219-1221

    [7]黃文,鄭健.CBL教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教中的應(yīng)用體會[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(4):501-503

    [8]張榮懷,郭海濤,王曉明,等.老年癡呆教學(xué)體會[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2010,9(5):653-655

    [9]Ciraj AM,Vinod P,Ramnarayan K.Enhancing active learning in microbiology through case based learning[J].Indian J Pathol Microbiol,2010,53(4):729-733

    [10]Khosa DK,Volet S E,Bolton J R.An instructional intervention to encourage effective deep collaborative learning in undergraduate veterinary students[J].J Vet Med Educ,2010,37(4):369-376

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