放射腫瘤專業(yè)實習(xí)期臨床綜合能力培養(yǎng)探討

姚元虎，章龍珍，王俠，唐天友，劉桂紅，王建設(shè)，吳陽，楊春華，辛勇，徐鈺梅，李亮

徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射治療科腫瘤放射治療教研室，江蘇徐州221002

放射腫瘤學(xué)是一門新興的腫瘤治療學(xué)科，在腫瘤治療中占有非常重要的地位，約70%的腫瘤病人需要接受不同程度的放射治療，以治愈腫瘤或緩解癥狀、改善生活質(zhì)量［1］。近年來，隨著腫瘤綜合治療理論、觀點被廣泛接受和應(yīng)用，以及放療設(shè)備、技術(shù)的發(fā)展和提高，尤其是三維適形及調(diào)強放療技術(shù)的臨床應(yīng)用，使得放射腫瘤學(xué)飛速發(fā)展，技術(shù)迅速更新。但我國放射腫瘤學(xué)專業(yè)教育相對滯后，放療專業(yè)人才相當(dāng)匱乏。徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院于1995年在全國率先開設(shè)放射腫瘤學(xué)本科專業(yè)課程，培養(yǎng)了一批技術(shù)過硬的放療技術(shù)人員及醫(yī)師。在新的形勢下，如何在實習(xí)期提高放射腫瘤專業(yè)學(xué)生的臨床綜合能力是亟需解決的問題，現(xiàn)做初步探討。

1 鞏固基本理論知識，培養(yǎng)臨床思維能力

放射腫瘤學(xué)是一門臨床學(xué)科，而放射治療科醫(yī)師和內(nèi)、外科各臨床專業(yè)的醫(yī)師一樣，也是臨床醫(yī)師，要求必須具有扎實的臨床功底，包括親自詢問病史、檢查病人、復(fù)習(xí)病歷相關(guān)資料、制定合理的個體化診療方案等;放射腫瘤學(xué)醫(yī)師必須通過全面分析，作出診斷，確定治療方案并具體實施［2］。要成為一名合格的放射腫瘤學(xué)醫(yī)師需要有全面的醫(yī)學(xué)知識，包括如生理、生化、病理、解剖、內(nèi)外科和腫瘤等基本知識外，還包括放射物理、放射生物和放射治療等專業(yè)知識［3］。這些基本理論知識都需要學(xué)生在對具體患者的診療過程中去復(fù)習(xí)和鞏固，虛心請教帶教教師為什么這樣做和應(yīng)該怎樣做。例如:一位接受放射治療的老年肺癌患者，極有可能同時患有糖尿病、高血壓等相關(guān)基礎(chǔ)疾患，我們就要求放射腫瘤專業(yè)實習(xí)醫(yī)師復(fù)習(xí)內(nèi)科相關(guān)知識，為患者提供全面的診療措施，必要時要請相關(guān)專業(yè)科室會診和共同診治。

實習(xí)過程是一種鞏固、完善醫(yī)學(xué)知識的過程。放射腫瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)生在進入臨床實習(xí)前，已經(jīng)經(jīng)過四年的理論學(xué)習(xí)，具備了一系列常見疾病的診斷、治療的基礎(chǔ)理論知識，包括常見腫瘤的病因、發(fā)病機理、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則等，但這些更多地是停留在記憶層面上的掌握，是死記硬背下來的，并且這些知識相對獨立、分散，相互之間缺乏有機聯(lián)系。這種分散性的知識體系很快就會變得模糊、混雜，甚至遺忘。進入臨床實習(xí)后，臨床疾病的診治是一個極其復(fù)雜的過程，需要學(xué)生具有綜合性臨床思維能力，即具有迅速把握疾病整體特征的能力和抓住疾病關(guān)鍵特征的能力，需要根據(jù)病癥思維和鑒別診斷，是一種逆向的、橫向的、有序的綜合性思維方式［4］。為此，我們在臨床實習(xí)教學(xué)中安排具有豐富臨床及教學(xué)經(jīng)驗的醫(yī)師講解各系統(tǒng)腫瘤的診療思路，復(fù)習(xí)鞏固原有的基本理論知識，深入講解具體腫瘤各自的特征和診療要點。通過分析對比、去偽存真，完成鑒別診斷，找到診斷依據(jù)，建立正確的診斷，把書本知識轉(zhuǎn)化為臨床知識，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。例如:臨床上比較常見的肺部占位，其鑒別診斷就包括惡性腫瘤、膿腫、結(jié)核等許多疾病，我們要求學(xué)生綜合病史、體格檢查、實驗室及影像學(xué)檢查等多方面信息，培養(yǎng)臨床思維能力，最后做出正確判斷。

2 培養(yǎng)基本操作技能，注重實踐能力培養(yǎng)

臨床實踐能力首先包括采集和書寫病史的能力，體格檢查與輔助檢查的能力，作出診斷的能力，制定和執(zhí)行治療計劃的能力。我們要求學(xué)生抱著嚴(yán)肅、認(rèn)真、負(fù)責(zé)的態(tài)度，完整、準(zhǔn)確地采集病史，從患者及其家屬提供的零亂、繁雜的信息中梳理出客觀、真實的信息后，書寫出規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟∈罚⒂蓭Ы探處煱凑詹∈窌鴮懸?guī)范加以審閱、指導(dǎo)和批改。在醫(yī)療器械檢查技術(shù)日益發(fā)展的今天，仍然要求每一個醫(yī)學(xué)生必須牢固掌握體格檢查基本技能，這是診斷疾病的基本操作方法，不能為其他的檢查所取代。

另外，放射腫瘤學(xué)專業(yè)除要求學(xué)生掌握胸穿、腰穿、骨穿、換藥術(shù)等臨床基本操作技能外，還要求其掌握放射腫瘤學(xué)專業(yè)基本操作，包括常規(guī)放療照射野的設(shè)計、三維適形強調(diào)放療靶區(qū)的勾畫、體膜的制作等［5］。我們除安排學(xué)生在實習(xí)期間到內(nèi)外科、影像科等科室輪轉(zhuǎn)外，還要求他們到放療中心的模擬定位室、物理室及加速器控制室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，以加強上述基本操作技能和實踐能力的培養(yǎng)。放射腫瘤學(xué)目前已經(jīng)發(fā)展至精確放療的時代，這種進步是以醫(yī)學(xué)影像學(xué)為基礎(chǔ)的。因此，我們要求學(xué)生要有扎實的CT、MR等影像學(xué)讀片功底，以確保在實施放射治療過程中不會將腫瘤遺漏。

3 樹立循證醫(yī)學(xué)理念，培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)能力

循證醫(yī)學(xué)指有意識地、目標(biāo)明確地、審慎地利用當(dāng)前最佳的研究證據(jù)制定關(guān)于個體患者的診療方案［6］。目前臨床醫(yī)學(xué)已由經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化，各種指南和臨床路徑不斷更新，意味著醫(yī)師在診治患者時要參考最佳臨床研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和患者的意見。循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實踐發(fā)生了巨大變化，是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。在實習(xí)期教育中引入循證醫(yī)學(xué)的理念、原則和方法，可以幫助放射腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)會掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的方法和技巧，在臨床醫(yī)療決策中將現(xiàn)有的最佳臨床證據(jù)融入到臨床判斷中。我們要求帶教教師要有循證醫(yī)學(xué)意識，不斷追蹤醫(yī)學(xué)文獻，保持知識更新，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的最新、最佳證據(jù)，才能成功實施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)。

我們在學(xué)生實習(xí)期要求學(xué)生查閱、學(xué)習(xí)包括美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer Network，NCCN)在內(nèi)的多個腫瘤研究組織的最新指南，不斷更新腫瘤治療理念，培養(yǎng)其終身學(xué)習(xí)能力。在學(xué)習(xí)、應(yīng)用指南的同時，我們還要求學(xué)有余力的學(xué)生學(xué)習(xí)指南制定的相關(guān)文獻依據(jù)，了解醫(yī)學(xué)臨床研究的類型、過程和原則，為培養(yǎng)醫(yī)療和科研并重的復(fù)合型人才打下基礎(chǔ)［7］。

4 培養(yǎng)良好的職業(yè)操守，增強適應(yīng)能力和溝通能力

臨床實習(xí)期是醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育的重要階段。在此期間，使廣大醫(yī)學(xué)生從臨床實踐中學(xué)會學(xué)習(xí)，學(xué)會做人，學(xué)會做事，是最基本的問題，也是實質(zhì)性問題［8］。我們要對放射腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)生進行職業(yè)操守和醫(yī)德人格培養(yǎng)，教育和引導(dǎo)他們形成獻身于放射腫瘤學(xué)事業(yè)的穩(wěn)固的心理特質(zhì)和良好的行為習(xí)慣。這種心理特質(zhì)和行為習(xí)慣具體表現(xiàn)為懸壺濟世的職業(yè)情操、救死扶傷的醫(yī)德精神、滿腔熱情的醫(yī)療態(tài)度和精益求精的專業(yè)學(xué)術(shù)追求［9］。這種心理特質(zhì)和行為習(xí)慣不是一朝一夕形成的，它是長期培養(yǎng)和教育的結(jié)果。成為合格的放射腫瘤學(xué)醫(yī)師要有奉獻精神，要以病人為中心，勇于付出，以嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度和強烈的責(zé)任心干好醫(yī)務(wù)工作，要刻苦學(xué)習(xí)新知識、新技能，不斷豐富、提高自己。

學(xué)生進入實習(xí)期后，將承受來自醫(yī)院、患者、患者家屬、帶教教師等多方面的壓力，也將面對醫(yī)療工作及相關(guān)社會問題所帶來的壓力，在復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境下往往會出現(xiàn)諸多不適應(yīng)［10］。此外，腫瘤患者是一類特殊的患者，往往伴有不同程度的心理障礙，如何與患者及其家屬進行良好的溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，是放射腫瘤學(xué)專業(yè)學(xué)生在實習(xí)期間需要解決的重要問題之一［11］。因此，我們特別重視學(xué)生適應(yīng)能力和溝通能力的培養(yǎng)。我們在工作中通過教師的言傳身教，讓學(xué)生掌握針對不同患者及其家屬采用不同的溝通技巧和方法，引導(dǎo)學(xué)生重視醫(yī)患之間的溝通，明白醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)院人際關(guān)系中最主要的關(guān)系。有意識、循序漸進、堅持不懈地引導(dǎo)學(xué)生在問診、體檢等各項操作及診療過程中與患者及家屬進行溝通，以建立平等、良好、互動的醫(yī)患關(guān)系。

綜上所述，我們從鞏固基本理論知識，培養(yǎng)臨床思維能力;培養(yǎng)基本操作技能，注重實踐能力培養(yǎng);樹立循證醫(yī)學(xué)理念，培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)能力;培養(yǎng)良好的職業(yè)操守，增強適應(yīng)能力和溝通能力等方面，在放射腫瘤專業(yè)學(xué)生實習(xí)期加強其臨床綜合能力的培養(yǎng)，使其早日成為一名合格的放射腫瘤學(xué)醫(yī)師。

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