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    國外醫(yī)療工作初體驗

    2012-01-28 17:53:37朱敏敏黃偉任國琴徐建國易利華
    關(guān)鍵詞:治療師住院醫(yī)師醫(yī)師

    朱敏敏,黃偉,任國琴,徐建國,易利華

    南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院:1麻醉科;2心內(nèi)科;3護理部;5院長辦公室,江蘇無錫214002;4南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科,江蘇南京210002

    作為高級訪問學(xué)者,我們一行十人由醫(yī)院公派到加拿大蒙特利爾(Montreal)市,進行了為期88天的零距離海外生活和學(xué)習(xí)。我們所在的猶太總醫(yī)院(jewish jeneral hospital,JGH)始建于1934年,是當?shù)刈畲蟮囊凰C合性醫(yī)院,設(shè)置床位637張,住院患者約24 800人次/年,門診患者約572 000人次/年,急診患者約67 000人次/年,手術(shù)約14 300例/年。共有40多個科室,工作人員總數(shù)4 869個,其中護士1 441人,主診醫(yī)師(attending staff)645人,已定科的高年資住院醫(yī)師(senior residents)188人,輪轉(zhuǎn)的低年資住院醫(yī)師(junior residents)636人。

    JGH是加拿大麥吉爾大學(xué)(mcGill university)的幾所附屬醫(yī)院之一,集臨床、教學(xué)、科研于一體,具有悠久的歷史、豐富的底蘊和很好的口碑,硬件設(shè)施條件緊跟國際,軟件技術(shù)含量值得推崇。以筆者在重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)臨床工作的體驗列舉數(shù)條可窺見一斑。

    1 人員:配備合理,分工細致,職責明確

    ICU共有22張病床,包括ICU112張(其中3張為隔離床位)和ICU210張。醫(yī)生(ICU doctors)共有8位,均為主診醫(yī)師,人員基本固定,以兩周為單位輪流負責ICU1和ICU2。由于醫(yī)師是多點執(zhí)業(yè),因而除了主任(chief)、前主任外,其他6位都來自于不同的醫(yī)院;有2位來自于其他醫(yī)院進修或其他科室輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師(fellows),為已定科的高年資住院醫(yī)師,在晉升專職主診醫(yī)師前的一個過渡或特別訓(xùn)練,以月度為周期輪轉(zhuǎn);數(shù)位住院醫(yī)師(residents)和實習(xí)的醫(yī)學(xué)生(medical students),以月度為周期輪換。護士共148位,人員相對固定,輪流值班,一對一護理患者(一張桌子,一張椅子,不離患者左右)。在日常工作中,參加診療活動的醫(yī)務(wù)人員還有藥劑師(pharmacists)、呼吸治療師(respiratory therapists,RT)、物理治療師(physiotherapists)、營養(yǎng)師(nutritionists)等,他們具有相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷(2-3年制的College畢業(yè))和資質(zhì),由全院統(tǒng)一安排,輪流在相關(guān)科室上班。

    分工協(xié)作,各司其職。①醫(yī)師:醫(yī)療組同一時間段有兩位主診醫(yī)師,一位專管ICU1,另一位負責ICU2,兼ICU外的會診等工作;兩位進修或輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師分別負責ICU1和ICU2;住院醫(yī)師和實習(xí)學(xué)生,每人負責1-3張床位;②護士:負責患者起居,觀察、匯報病情,執(zhí)行醫(yī)囑,書寫護理記錄單、病程錄;③藥劑師:提供藥物信息,提出用藥建議,日常工作內(nèi)容為跟隨醫(yī)師查房,檢查病人用藥情況,配藥發(fā)藥等;④呼吸治療師:每1-2 h巡視病人,負責呼吸機上機、調(diào)整呼吸模式、參數(shù),氣管內(nèi)外分泌物清理、脫機訓(xùn)練、更換管道、拔除氣管導(dǎo)管,并負責維護、保養(yǎng)呼吸機、纖維支氣管鏡等。所有操作記錄在呼吸治療專用病歷本上(內(nèi)有專用呼吸治療單,用于記錄呼吸模式、參數(shù)、用藥、拔管時間等);⑤物理治療師:評估氣管導(dǎo)管拔除、患者肌力、反應(yīng),并指導(dǎo)病人進行呼吸功能鍛煉,所有過程記錄在病歷本上;⑥營養(yǎng)師:每天到病房查房,了解病情,調(diào)整營養(yǎng)治療方案。此外,還有體外循環(huán)灌注師、疼痛治療師以及手術(shù)主刀醫(yī)師、麻醉師,他們也會在術(shù)后隨訪病人。

    2 醫(yī)療:查房正規(guī),流程規(guī)范,治療循證

    一天兩次床邊查房,早上8∶00-10∶30,下午4∶30-5∶30。參加人員包括主診醫(yī)師一名,進修或輪轉(zhuǎn)醫(yī)師一名,住院醫(yī)師若干,床邊護士(每床一名)一名,主管護士一名,藥物治療師一名,呼吸治療師一名,有時還有營養(yǎng)師和物理治療師跟隨。下午查房包括夜班人員(通常1名進修或輪轉(zhuǎn)醫(yī)師,1名本科室住院醫(yī)師)。由床位住院醫(yī)師/醫(yī)學(xué)生和護士分別匯報病情。由進修或輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和主診醫(yī)師分析病情、查看記錄和檢查報告、制定或調(diào)整治療方案。教學(xué)內(nèi)容穿插其中,經(jīng)常針對病例進行討論和提問。

    科室內(nèi)墻上有很多流程化標識文件,如事件報告流程、撤機流程等。病歷內(nèi)也有藥品使用劑量、稀釋溶劑、濃度換算等卡片,規(guī)范而實用。

    治療參照NEW ENGLAND雜志或相關(guān)指南的標準,可以說是真正的循證醫(yī)學(xué)[1]。所有的有創(chuàng)操作,如深靜脈穿刺、置管操作,之前有超聲儀引導(dǎo),之后跟X-射線(X-ray)核查;氣管切開用纖維支氣管鏡引導(dǎo),之后跟X-ray核查。用藥嚴格按照藥品說明書,醫(yī)院還有定期藥品更新信息告知,床位醫(yī)師翻看手機里的藥品使用說明(網(wǎng)上下載應(yīng)用軟件)來核對。長時間給藥采用滴注方式,電子計量泵,一個泵兩個通道,每一種藥物一個獨立通道,所以一個病人身邊有3-4個泵是很正常的事情,因而也會建立多條靜脈通路(鎖骨下靜脈三腔管,頸內(nèi)靜脈三腔管,外周靜脈),同時給予藥物。

    檢查項目多,復(fù)查次數(shù)多,血氣分析同時測動脈血和靜脈血,以了解組織氧合情況。入室常規(guī)查12-導(dǎo)ECG,血氣分析、血生化、出凝血、X-ray等。床邊完成的會診檢查包括攝片、胃腸鏡檢查等。

    無菌觀念強、自身防護意識強。只要醫(yī)護人員靠近病人,不管什么操作(吸痰、查看引流管、翻身、調(diào)試呼吸機、參觀別人實施有創(chuàng)操作)都要穿隔離衣(gowns,每天消毒,每次更換),帶一次性檢查手套。即使是患者家屬靠近患者,也是如此。如果做有創(chuàng)穿刺(深靜脈置管、胸腔閉式引流、氣管切開等操作),那是全副武裝:帽子、口罩、防護眼罩、無菌衣、手套、鋪單足以覆蓋病人全身,穿刺部位在鋪單前消毒,穿刺前再消毒。

    3 文書:分類明確,項目豐富,內(nèi)容詳盡

    一個病人有紅色的病歷(chart)和蘭色的呼吸治療病歷兩本,前者包含的醫(yī)療文件很多,有病程錄(手寫,醫(yī)師、護士均要記錄)、醫(yī)囑單、護理記錄單、會診記錄單、輸血單,手術(shù)病人還有麻醉單等。麻醉后鎮(zhèn)痛治療,有專用鎮(zhèn)痛方案的文書,在諸多可選項目(如藥物配制、副作用處理等)上打勾即可。

    護理記錄單以5 min為記錄單元,記錄生命體征情況;分別標出哪種藥物(滴注)在哪條靜脈通路(如深靜脈三腔管中的主管、輔管,或以棕色、白色標示)中給予,藥物的劑量及滴注速度,以及在不同時間段累計進入體內(nèi)的液體量;分別記錄不同的引流管內(nèi)引流的色、量。護士會根據(jù)醫(yī)囑將上班時間劃分時間段,每一時間段內(nèi)應(yīng)該做的事情先列出來提醒自己。

    4 周轉(zhuǎn):規(guī)劃運作,協(xié)調(diào)快捷,無縫銜接

    ICU1收治危急重癥患者和心臟手術(shù)后患者,ICU2收治相對較輕的、平穩(wěn)的病員和心臟手術(shù)后患者。病人主要來源有:心臟手術(shù)病人(3-4臺/天,主要為冠脈搭橋、瓣膜置換、缺損修補等,基本是在體外循環(huán)直視下手術(shù)),其他外科(如神經(jīng)外科)手術(shù)病人、急診室或其他病區(qū)轉(zhuǎn)送病人。主要的病種包括:心臟手術(shù)后、心臟驟停搶救后、膿毒血癥、禽流感、呼吸衰竭、肝腎衰竭。

    基本上每天都會見到新的病人或床位變動。早上查房前可以拿到打印好的ICU日?;顒訂?daily activity sheet,標注了日期、星期幾、床號、病人姓名、就診卡號、主要診斷,并有空間留記查房特殊情況),也可以看到張貼的當日手術(shù)通知單,這樣就知道哪臺手術(shù)患者什么時間點要過來了,以便提前做準備。

    圍術(shù)期心臟手術(shù)病人的周轉(zhuǎn)流程:病房(WARD)—手術(shù)室(OPERATING ROOM)—ICU1(在ICU拔除氣管導(dǎo)管、漂浮導(dǎo)管、胸腔引流管)—STEP DOWN UNIT(無并發(fā)癥)/ICU2(有并發(fā)癥)—病房(WARD)。一般冠脈搭橋病人無并發(fā)癥三天就回到普通病房。

    ICU患者的接送是用ICU專用床,氧氣瓶(小型)、呼吸機、便攜式監(jiān)護儀、除顫儀等設(shè)備與病床一道,床位醫(yī)師、呼吸治療師緊隨病人和儀器,在轉(zhuǎn)接過程中,監(jiān)測不中斷,治療不中斷。接送病人用的便攜式監(jiān)護儀的模塊(放在背后)與固定床邊的監(jiān)護儀模塊(側(cè)面)通用。

    5 教研:氛圍濃厚,氣氛輕松,治學(xué)嚴謹

    科室內(nèi)每天固定時間的講座(lecture)(一般安排在11∶00左右開始,每次一個半小時),不定時間的集體讀片,主要由負責ICU1的主診醫(yī)師主講,有時也會給fellow鍛煉的機會;每周有兩次雜志俱樂部。講座內(nèi)容涉及病例討論、病理生理、藥物應(yīng)用、呼吸機治療等。方式多半為多媒體教學(xué),講授的過程中提問加討論,氣氛熱烈;適時解惑,有不確切的地方,及時上網(wǎng)檢索。

    上級醫(yī)師的帶教非常認真負責,實踐操作也很放手,讓住院醫(yī)師或?qū)W生去做,但多數(shù)會在旁邊邊指導(dǎo)、邊演示。

    科研工作專人專項負責,曾見一個心臟術(shù)后拔出引流管疼痛方面的臨床研究,拔管期間錄像、腦圖譜監(jiān)測、拔管后調(diào)查問卷一應(yīng)俱全。

    6 資源:材料豐富,網(wǎng)絡(luò)平臺,信息共享

    科室具備非常多的可供選擇的醫(yī)療材料,如各種連接導(dǎo)管(供吸痰的,供遠距離運送的),引流管,各種型號、類別的穿刺針等。用于氣管插管病人的密閉式吸痰管非常符合無菌操作的要求;用于開胸病人呼吸功能鍛煉設(shè)備(外面標注刻度,內(nèi)有可視浮閥)簡單易用;無創(chuàng)檢測氣管導(dǎo)管套囊的壓力表操作便利(可用于套囊泄漏試驗);用于長期臥床病人、下肢浮腫病人的動脈搏動測試裝置;預(yù)先插入血糖試紙的血糖儀,有效避免了機器的血液污染。

    信息化是21世紀的標志[2],也是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要特征。只要進入該醫(yī)院網(wǎng)絡(luò),輸入病歷號,就可以調(diào)出病人的所有信息(患者轉(zhuǎn)科之前所有資料包括病歷掃描到電腦里),可以按照不同的檢索條件得到相關(guān)的信息,進行前后對比。醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)(PACS)使得床邊攝片能及時出片,及時閱片。流動查房車的電腦中,可以及時調(diào)出病人信息(住院時間,入室時間,檢查報告等項目),有語音識別系統(tǒng),可以錄下查房內(nèi)容。電子藥柜分層分類明確,采用工號和指紋雙識別。

    重視宣傳。不論哪個病區(qū),均有介紹其特色或開展新型治療項目的免費閱讀宣傳冊,如有獻血的告知、“癌癥病人之家”的圖書館。告知家屬或朋友的“ICU須知”,內(nèi)容包括科室情況、人員介紹、如何訪視病人、如何向醫(yī)師、護士詢問病情及提供尋求支持(出院家庭護理、器官移植等)的方案等。

    7 管理:事件匯報,緊急呼叫,秩序井然

    不良事件匯報制度,處理原則:NO NAME,NO SHAME,NO BLAME。理念:發(fā)生不良事件并不是要追究、指責某個醫(yī)師、護士,而是要找出我們機構(gòu)中是否有設(shè)置或制度上的漏洞,以防止不良事件的發(fā)生。但如果某個人重復(fù)犯同一個錯誤,會追究到個人。

    CODE BLUE小組(全加拿大統(tǒng)一,號碼5555):病人發(fā)生緊急情況,按床邊藍色緊急按鈕,所有人的傳呼機上顯示call location。Code blue team 5 min內(nèi)趕到,其中一名領(lǐng)隊為已定科的高年資住院醫(yī)師,ICU護士2名(一個負責床邊觀察病情、記錄,一個負責搶救、給藥等)。如果在樓梯等處出現(xiàn)病人暈倒、呼吸心跳驟停等意外時,call 5555,告訴發(fā)生意外的具體方位,有關(guān)人員會在全院廣播系統(tǒng)里呼叫Code Blue急救小組。

    全院一盤棋,盡管人員分工、分類明確,但屬于醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)度資源,月底即將下個月度的排班,包括臨時呼叫人員的名字上報到上級機構(gòu),值班交接尋呼機,確保隨呼隨到,安排井然有序。

    8 環(huán)境:細節(jié)溫馨,氣氛融洽,關(guān)系和諧

    醫(yī)院的走廊、過道、內(nèi)墻采用大膽的、豐富的、明快的暖色系列材料或涂料,以紅色、橙色、奶黃色、粉藍色為多,墻上或電梯里配飾大量的攝影作品、藝術(shù)畫,置身其中由衷體會出緊張之余的輕松,嚴謹之外的閑適。一反國內(nèi)諸多醫(yī)院采用單一的白色、灰色,造成緊張、沉悶、壓抑的氛圍。

    多功能床可以調(diào)節(jié)成椅子或在病床邊放置可調(diào)節(jié)的椅子供患者坐,輔助步行車供患者鍛煉下肢行走功能。即使是昏迷的或術(shù)后尚未蘇醒的病人,也允許家屬探視;家屬在查房時也可以逗留,聆聽對病情的分析;病床墻上可以貼一些溫情的圖片(如家庭照片);每個心臟手術(shù)病人給予一個紅色的心型軟墊,抱在懷里;在問需求時,一些不方便講話的患者,可用紙片上的圖畫指示;病員服扣子在肩上,方便操作;有加熱毯,電風扇等設(shè)施;吸引器無噪音,清醒病人可以自己操作。病人屬于哪一類隔離,在隔離項目上打勾,用簡單、明了的形象化圖畫說明,靠近病人時需做哪些防護措施。專用的病人家屬等候房間內(nèi)配備有沙發(fā)、電視、電腦等。

    醫(yī)師、護士與病人經(jīng)常進行一對一的溝通交流,查房時候Staff會主動打招呼問候病人,床位醫(yī)師匯報病情稱病人gentleman,lady,護士匯報病情的其中一項就是家屬探視情況,聽說患者生日,醫(yī)務(wù)人員一道為他唱生日快樂歌。醫(yī)患之間相互尊重,充分詮釋了醫(yī)師地位高(病人及其家屬對醫(yī)師的認可),病人素質(zhì)高(治療的依從性)。

    [1]曾佩瑜.循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)資源[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,(9):2556-2557

    [2]高立晟.信息技術(shù)環(huán)境對形成學(xué)生物理思維的影響[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù),2010,24(5):456-459

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