醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的影響與管理對(duì)策研究

■ 倪子龍 王滌非 姜麗艷 劉 斌 鐘永紅

醫(yī)保支付方式改革作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要一環(huán)，不僅規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，同時(shí)引導(dǎo)醫(yī)療資源配置更加合理。本研究在梳理我國(guó)醫(yī)保支付方式改革政策的基礎(chǔ)上，探究該項(xiàng)改革對(duì)公立醫(yī)院的影響，從醫(yī)院角度提出應(yīng)對(duì)策略，為各醫(yī)院提升醫(yī)保工作質(zhì)量提供參考。

1 醫(yī)保支付方式改革政策梳理

從2009-2021年我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的政策演變來(lái)看，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式政策框架體系已初步形成。從改革過(guò)程來(lái)看，在不同階段、不同地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)是我國(guó)探索醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的主要途徑。目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革主要分為3個(gè)階段：第1階段，主要初步建立了醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一了醫(yī)保目錄和收費(fèi)價(jià)格，主要是以按項(xiàng)目付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式。作為一種后付支付方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間爭(zhēng)奪醫(yī)療資源與患者，一定程度上導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲。第2階段我國(guó)在醫(yī)療總費(fèi)用持續(xù)超支的情況下，探索了較為合理的付費(fèi)方式改革，對(duì)醫(yī)療服務(wù)總量進(jìn)行了管控，并在此后試點(diǎn)推出了“總額預(yù)算”制度。第3階段各機(jī)構(gòu)在總額預(yù)算政策下，本著“差額不補(bǔ)、結(jié)余留用”原則進(jìn)行了醫(yī)保控費(fèi)。雖然醫(yī)保費(fèi)用得到了有效控制，但是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量受到不同程度影響。因此，國(guó)家引入了疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)政策，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療資源利用效率，使醫(yī)療服務(wù)更加公開(kāi)透明，從而提升患者滿(mǎn)意度。

從醫(yī)保支付方式改革內(nèi)容看，2009-2011年，改革工作從擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面逐步向完善醫(yī)保支付方式過(guò)渡；2012-2014年，提出以醫(yī)保支付方式作為公立醫(yī)院改革抓手，聯(lián)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系，推動(dòng)醫(yī)改進(jìn)程；2015-2017年，醫(yī)保支付方式改革逐漸走向成熟，明確提出了醫(yī)保支付改革發(fā)展道路，利用醫(yī)保支付方式改革調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲[1]。

2 醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的影響

2.1 對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理能力提出更高要求

目前，患者出院時(shí)只需結(jié)算自付費(fèi)用，其他費(fèi)用由醫(yī)院先行墊付，由醫(yī)院統(tǒng)一上報(bào)醫(yī)保部門(mén)審核通過(guò)后才能回款，因此醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用有一定延遲。此外，在醫(yī)?？傤~預(yù)付情況下預(yù)留10%醫(yī)保資金不予支付，待年度考核結(jié)束后才會(huì)根據(jù)考核情況支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此醫(yī)保支付方式改革可能會(huì)在一定程度上對(duì)醫(yī)院的資金回流造成壓力[2-3]。醫(yī)保機(jī)構(gòu)參照醫(yī)院近3年的收入數(shù)據(jù)，實(shí)行總額控制預(yù)算支付，醫(yī)院超支的醫(yī)療費(fèi)用需要沖減醫(yī)院收入，不作為收入處理，而醫(yī)院因違規(guī)行為被醫(yī)保機(jī)構(gòu)拒付的金額將確認(rèn)為壞賬損失，因此醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理能力提出了更高要求。

2.2 對(duì)醫(yī)院成本控制提出更高要求

醫(yī)保支付方式改革使得財(cái)務(wù)管理工作變得更加復(fù)雜，醫(yī)院既需要對(duì)收入進(jìn)行科學(xué)管理，也要對(duì)成本進(jìn)行合理控制。如何通過(guò)財(cái)務(wù)核算及時(shí)收回補(bǔ)償資金、降低資金運(yùn)行成本顯得更為重要。但目前很多醫(yī)院并未將成本管理精確到科室。醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院成本控制提出更高要求。為了控制成本，很多醫(yī)院都加強(qiáng)了以臨床路徑為依據(jù)的成本核算，但對(duì)醫(yī)護(hù)用藥的合理性監(jiān)管，以及對(duì)藥占比、耗材占比、手術(shù)量占比等指標(biāo)的重視程度仍需進(jìn)一步提高[4]。

2.3 專(zhuān)業(yè)財(cái)務(wù)管理人才需求增加

醫(yī)保資金由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管，且作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核的依據(jù)，因此醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)管理專(zhuān)業(yè)人才的需求變得更加迫切。醫(yī)保支付方式改革后，既需要財(cái)務(wù)工作人員對(duì)改革政策有深入理解，又需要掌握預(yù)算管理和成本管理的財(cái)務(wù)知識(shí)，還要對(duì)醫(yī)院的運(yùn)行成本、藥械損耗、患者費(fèi)用進(jìn)行信息分析研究，因此需要醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)管理人員和醫(yī)保工作人員的培訓(xùn)，提高其適應(yīng)更高工作要求的能力[5]。

2.4 對(duì)財(cái)務(wù)管理信息化提出更高要求

醫(yī)保支付方式改革帶來(lái)信息源及信息種類(lèi)的多樣化，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)提出更高要求。醫(yī)院原有的財(cái)務(wù)系統(tǒng)雖然對(duì)藥品、耗材以及供應(yīng)商的信息進(jìn)行了信息化管理，但仍有一些醫(yī)院沒(méi)有將醫(yī)保支付單獨(dú)列為系統(tǒng)賬目的核算方式。在醫(yī)保支付方式改革后，很多醫(yī)院的財(cái)務(wù)系統(tǒng)無(wú)法適應(yīng)新的醫(yī)保支付方式，部分醫(yī)院需要通過(guò)第三方軟件對(duì)結(jié)算的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總整理。而且醫(yī)保支付方式改革要求醫(yī)院對(duì)醫(yī)保信息、財(cái)務(wù)信息以及病案首頁(yè)疾病信息整合。這就要求醫(yī)院對(duì)現(xiàn)有的財(cái)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行整合升級(jí)，使其能夠適應(yīng)新的運(yùn)營(yíng)模式[6]。

3 醫(yī)保支付方式改革的對(duì)策建議

3.1 優(yōu)化財(cái)務(wù)管理觀念，將醫(yī)保支付方式管理納入績(jī)效考核

目前，醫(yī)保支付方式已經(jīng)逐步從按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榭傤~預(yù)付制以及DRGs模式，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金使用效率，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)療質(zhì)量的雙重管控。同時(shí)，總額預(yù)付制及DRGs的普及也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理的觀念產(chǎn)生了有益影響，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理人員及時(shí)轉(zhuǎn)變思維，適應(yīng)改革需求，調(diào)整工作模式，由原來(lái)的粗放型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變。隨著衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)保支付方式改革的積極宣傳，醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理深入人心，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提升自身管理能力。此外，為了加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保支付管理、充分發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵(lì)和約束作用，應(yīng)將醫(yī)保支付方式管理納入醫(yī)院績(jī)效考核體系，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率的提升。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)院成本管控，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)

面對(duì)不斷上升的醫(yī)保控費(fèi)壓力，醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)擴(kuò)大臨床路徑使用和管理范圍，根據(jù)最新的疾病指南進(jìn)行更新。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)疾病的實(shí)際情況制定合理的治療方案，既要保證醫(yī)療質(zhì)量又不能誘導(dǎo)需求造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)疾病成本的科學(xué)計(jì)量，明確各類(lèi)設(shè)備、藥品檢驗(yàn)和診療服務(wù)的成本定價(jià)，針對(duì)具體疾病進(jìn)行基于臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化。同時(shí)，降低藥品及耗材的收入占比，增加醫(yī)療服務(wù)收入、手術(shù)收入、治療收入等，合理增加醫(yī)院利潤(rùn)空間。強(qiáng)化預(yù)算管理，通過(guò)比較分析法、比率分析法、因素分析法等科學(xué)預(yù)算方法，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行情況的分析，明晰預(yù)算指標(biāo)的完成程度和偏離預(yù)算的原因，找出造成預(yù)算與實(shí)際支出差異原因并落實(shí)反饋，不斷優(yōu)化整改[7]。

3.3 加大信息化建設(shè)投入，提高醫(yī)保管理水平

醫(yī)院應(yīng)加大醫(yī)保信息化建設(shè)項(xiàng)目投入，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)保管理系統(tǒng)進(jìn)行改造升級(jí)，確保信息系統(tǒng)兼容并實(shí)現(xiàn)更多功能。通過(guò)完善信息管理平臺(tái)建設(shè)，使其適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革需求，給患者帶來(lái)諸多便利的同時(shí)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理效率以及財(cái)務(wù)信息處理的及時(shí)性。實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保患者高值耗材、用藥和輔助檢查、重復(fù)住院、醫(yī)療總費(fèi)用等情況，及時(shí)向各臨床科室反饋醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用、病種等相關(guān)信息，促使各臨床科室及時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保支付結(jié)算的精確性、及時(shí)性，減少因結(jié)算不足給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)的損失[8-9]。

3.4 建立統(tǒng)一的醫(yī)保支付方式改革管理組織

由于醫(yī)保支付方式改革涉及到醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、績(jī)效辦、信息中心等多部門(mén)，因此必須有一個(gè)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)各部門(mén)，齊心協(xié)力確保改革工作落地。醫(yī)院層面應(yīng)該建立醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，由主管院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，下設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，將醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、績(jī)效辦、信息中心工作人員納入其中，共同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。同時(shí)，醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)加強(qiáng)與所在地區(qū)醫(yī)保部門(mén)的聯(lián)系，保證與醫(yī)保部門(mén)信息對(duì)接的效率性，統(tǒng)一結(jié)算方式，提升審核的全面性與實(shí)時(shí)性[10]。除此之外，由于醫(yī)保支付方式改革涉及到諸多新的工作知識(shí)，如醫(yī)保改革政策、疾病編碼、臨床診療路徑、信息系統(tǒng)及財(cái)務(wù)管理規(guī)則的變動(dòng)等，醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)定期組織醫(yī)院?jiǎn)T工培訓(xùn)，通過(guò)多種方式普及改革相關(guān)知識(shí)。醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組還可以通過(guò)向其他醫(yī)院學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提升本院的管理水平[11]。