基于診斷病理學(xué)的分子病理學(xué)課程教學(xué)模式探索

王善偉 張潤岐

分子病理學(xué)是20世紀(jì)70年代初隨著疾病的細(xì)胞生物學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)展和相互滲透形成的一個分支學(xué)科, 分子病理學(xué)的基本理論分子病理學(xué)(moleeularpathology)或分子遺傳病理學(xué)(moleeulargenetiepathology)是采用分子生物學(xué)技術(shù)(如DNA和RNA分析)從分子或基因水平上研究疾病的病理變化規(guī)律的一門學(xué)科[2]。分子病理診斷就是根據(jù)特征性的分子基因變異進(jìn)一步證實或直接做出病理診斷，同時還提供疾病發(fā)生的基因路徑、發(fā)病機(jī)制、發(fā)病易感性和治療與預(yù)后評估等多種分子學(xué)信息。

1 國內(nèi)外分子病理學(xué)課程的現(xiàn)狀分析

目前在美國，由全美分子病理協(xié)會(AMP)負(fù)責(zé)制定病理住院醫(yī)師的分子病理學(xué)培訓(xùn)計劃。申請分子病理學(xué)工作許可證者首先要獲得美國病理醫(yī)師執(zhí)照，然后必須通過美國病理學(xué)委員會(ABP)專門設(shè)立的分子遺傳病理學(xué)的考試科目，才能獲得有效期為10年的執(zhí)業(yè)許可證。為此，美國醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)教育資格委員會(ACGME)還專門制訂了詳細(xì)的分子遺傳病理學(xué)(MGP)培訓(xùn)計劃。

目前我國臨床病理診斷也以相關(guān)分子生物學(xué)檢測技術(shù)如PCR、FISH、IHC進(jìn)行輔助診斷，而在病理學(xué)教育方面，教學(xué)大綱中有關(guān)分子病理學(xué)內(nèi)容的設(shè)置較為薄弱，從內(nèi)容上病理學(xué)與分子生物學(xué)各自分離，即使加入少部分分子生物學(xué)內(nèi)容的介紹，也僅限于理論教學(xué)的機(jī)制探討，作為一般了解內(nèi)容，與實際病理學(xué)診斷相脫節(jié)。

目前國內(nèi)以重慶醫(yī)科大學(xué)為先導(dǎo)嘗試開設(shè)了分子病理學(xué)課程，該課程重點(diǎn)向研究生介紹分子生物學(xué)技術(shù)的基本原理及其在病理學(xué)研究中的應(yīng)用。但隨著生命科學(xué)的發(fā)展，疾病過程中的分子事件，越來越引起人們的廣泛重視，成為醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中的重要組成部分，因此單純的分子生物學(xué)技術(shù)應(yīng)用的介紹，已不能滿足培養(yǎng)研究生堅實的理論基礎(chǔ)、開闊視野、啟迪思維的需要，同樣，對于本科生的培養(yǎng)也勢在必行。隨著教學(xué)改革的不斷深入和發(fā)展，非常有必要對分子病理學(xué)課程引入常規(guī)病理教學(xué)并進(jìn)行推廣。

2 引入分子病理學(xué)的必要性與緊迫性

分子病理學(xué)的基礎(chǔ)是分子生物學(xué)。分子生物學(xué)已成為現(xiàn)代生命科學(xué)中最具活力的帶頭學(xué)科之一。隨著科技水平的飛速發(fā)展,分子生物學(xué)實驗技術(shù)發(fā)展更是一日千里,新技術(shù)、新平臺的出現(xiàn)與應(yīng)用與分子生物學(xué)理論體系的發(fā)展相輔相成。

為了使病理醫(yī)師對分子病理學(xué)理論的掌握程度能適應(yīng)21世紀(jì)分子病理診斷學(xué)快速發(fā)展的需要，從現(xiàn)在起就應(yīng)大力加強(qiáng)對在校學(xué)生的基礎(chǔ)理論及實驗教學(xué)，對臨床病理醫(yī)師加強(qiáng)繼續(xù)教育和培訓(xùn)，形成學(xué)科特色，這也是做出正確的分子病理診斷的基礎(chǔ)和前提。因此，基于診斷病理學(xué)教學(xué)，將分子病理學(xué)引入教學(xué)中，符合現(xiàn)今培養(yǎng)具有創(chuàng)新素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才的目標(biāo)需要[2]。

3 分子病理學(xué)課程引入模式初探

3.1 從理論教學(xué)與實驗教學(xué)全方位引入

如果教師在教學(xué)中過于強(qiáng)調(diào)理論知識的掌握,學(xué)生往往覺得與自己即將開始的科研工作脫節(jié);如果對實驗技術(shù)進(jìn)行比較詳盡的介紹,學(xué)生沒有相應(yīng)的理論基礎(chǔ)作支撐,也無法將實驗技術(shù)有效地應(yīng)用到今后的科研工作中。這樣的現(xiàn)狀決定了作為專業(yè)基礎(chǔ)課的分子病理學(xué)課程,必須將理論與實驗結(jié)合起來,在理論教學(xué)當(dāng)中穿插實驗內(nèi)容,才能讓同學(xué)對比較抽象的理論深入理解，并能夠加以運(yùn)用到病理診斷及科研設(shè)計中。

在教學(xué)內(nèi)容的設(shè)置上,我們堅持做到與分子病理學(xué)發(fā)展結(jié)合起來,緊跟世界研究的一流成果,盡量使教材的編寫與學(xué)科的發(fā)展之間的時間差更小，目的是避免是與學(xué)科發(fā)展脫節(jié),學(xué)生感覺到學(xué)習(xí)的知識還沒有應(yīng)用于實踐已經(jīng)落后了。 因此授課教師會對相關(guān)分子病理學(xué)課程內(nèi)容的新進(jìn)展進(jìn)行查閱,更新相關(guān)內(nèi)容。另外,分子病理學(xué)與病原微生物學(xué)、病理生理學(xué)、生物化學(xué)教研室及形態(tài)學(xué)實驗中心、學(xué)院科學(xué)研究中心等經(jīng)常進(jìn)行學(xué)科間交流,使授課教師自身的科研素質(zhì)得到提高,課程水平得到保證。

另外病原微生物、病理生理學(xué)、生物化學(xué)教研室及形態(tài)學(xué)實驗研究中心、學(xué)院醫(yī)學(xué)科研中心等多個課程相關(guān)的部門進(jìn)行橫向聯(lián)合,共同商討,挑選出若干與分子病理學(xué)課程關(guān)系較為密切的實驗技術(shù)及相關(guān)理論部分,在實驗室組織教學(xué),讓同學(xué)在一個具體的實驗中完成相關(guān)理論的學(xué)習(xí)和理解,爭取每項實驗都能由經(jīng)驗豐富的研究人員和技術(shù)人員來完成實驗操作,這樣學(xué)生也能夠?qū)嶒炛幸恍┖唵蔚幕A(chǔ)操作有比較具體的認(rèn)識。

3.2 跨學(xué)科式聯(lián)合教學(xué)

本課程教學(xué)打破了教研室和學(xué)科界限，實現(xiàn)了跨學(xué)科教師的聯(lián)合教學(xué)。本課程從不同教研室挑選有專長的（即在授課內(nèi)容方面有一定科研經(jīng)驗）、長期活躍在科研、教學(xué)第一線的教授擔(dān)任教學(xué)（他們分別來自病理教研室、免疫學(xué)教研室和病理生理教研室），還有附屬醫(yī)院的病理診斷醫(yī)師打造一支分子病理學(xué)教學(xué)團(tuán)隊，成為擁有素質(zhì)較高的師資隊伍、教學(xué)資源豐富、教學(xué)手段先進(jìn)，集教學(xué)、科研為一體的教學(xué)團(tuán)隊。2011 年，我校病理學(xué)課程被評為陜西省精品課程，我們將繼續(xù)努力在教學(xué)改革的前沿摸索新的教學(xué)方法，真正為我國不斷發(fā)展的醫(yī)療事業(yè)培養(yǎng)精品人才。

3.3 基于 PBL教學(xué)模式的臨床病理討論會(Clinic-pathoIogical conference，CPC)

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem basedlearning，PBL)模式，是以問題為基礎(chǔ)的、以討論式和啟發(fā)式教學(xué)為載體而構(gòu)建的一種開放性、學(xué)生自主參與的教學(xué)模式。其核心理念是“以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以教師為引導(dǎo)”。由于疾病是由一系列疾病病理過程所組成，因此， 課程設(shè)置為圍繞疾病的基本病理過程，闡述其中的分子事件及其相互間關(guān)系和研究進(jìn)展，如細(xì)胞凋亡、增殖及其調(diào)節(jié)的分子機(jī)制與疾病、炎癥介質(zhì)作用及分子調(diào)節(jié)機(jī)制、分子腫瘤概論、器官纖維化及其逆轉(zhuǎn)的分子病理過程、血管發(fā)生相關(guān)分子及其調(diào)節(jié)機(jī)制、新概念疫苗與核酸疫苗和基因與抗體治療等，而不是介紹某一個疾病的分子機(jī)制，同時，介紹如何對這些基本病理過程分子事件研究中所涉及的分子生物學(xué)技術(shù)進(jìn)行選擇的原則，使學(xué)生在通過對本課程的學(xué)習(xí)后，能進(jìn)行發(fā)散思維，將學(xué)到的有關(guān)知識與自己將要從事的具體研究結(jié)合起來，尋求自己的研究切入點(diǎn)，從而滿足了不同專業(yè)學(xué)生的需求。

我們設(shè)置臨床病理討論會(cpc)環(huán)節(jié)采取PBL教學(xué)模式[3]。教師事先準(zhǔn)備好病例，提出需要解決的問題，讓學(xué)生回去通過圖書館、網(wǎng)絡(luò)等各種途徑查閱相關(guān)書籍和資料，尋找問題的答案，準(zhǔn)備發(fā)言提綱，經(jīng)過病例討論，教師給予正確全面的分析講解。在各類臨床病理討論會上均以免疫組織化學(xué)染色結(jié)果做為疑難病例最為重要的輔助診斷手段，我們將分子病理學(xué)內(nèi)容滲入傳統(tǒng)的課堂講授內(nèi)容中去，并在實驗課中增加臨床病理討論會這一環(huán)節(jié)。每次臨床病理討論會分別給出l～2個病例，并用分子病理的輔助診斷手段加以應(yīng)用后進(jìn)行討論，將傳統(tǒng)的單一形態(tài)學(xué)的診斷轉(zhuǎn)化為多層次多角度的診斷過程，使學(xué)生意識到疾病的復(fù)雜性、準(zhǔn)確診斷的必要性、了解個體化治療的科學(xué)依據(jù)。同時,我們也不定期結(jié)合教材相關(guān)章節(jié)的內(nèi)容,讓學(xué)生通過文獻(xiàn)綜述講座對理論內(nèi)容進(jìn)行更深入的學(xué)習(xí)。對一些已經(jīng)有較明確的研究方向的學(xué)生,選擇讓他們就其研究方向,結(jié)合教材進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。在此過程中,通過問題的提出和解決,他們往往可以對理論知識及相關(guān)實驗技術(shù)有更深入、具體的認(rèn)識和了解,為以后的科研工作打下較好的基礎(chǔ)。

3.3 以科研促教學(xué)

初步探索動物模型、細(xì)胞培養(yǎng)后實驗室將其制作成石蠟切片，觀察顯微鏡下的改變。我校分子病理學(xué)實驗室于2010年籌建,2011年開始投入試運(yùn)行，是集科研、教學(xué)為一體的開放性實驗室。學(xué)院成立科研中心，技術(shù)平臺支持各種分子病理學(xué)技術(shù)如聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)、免疫組織化學(xué)染色、熒光原位雜交(FISH)，在各級研究項目中，科研促進(jìn)教師整體認(rèn)識水平的提高，并應(yīng)用到日常教學(xué)中去。目前比較基因組雜交(CGH)、高通量DNA測序以及各種生物芯片，以及細(xì)胞培養(yǎng)、基因轉(zhuǎn)染，RNA干擾，這些都為開發(fā)組織標(biāo)本中豐富的分子生物學(xué)信息提供了重要的技術(shù)支撐條件，使病理學(xué)研究的內(nèi)容極大豐富起來，也為病理學(xué)科的教育提出了更高的挑戰(zhàn)。

4 結(jié)語

21世紀(jì)病理診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的傳統(tǒng)概念將會更新，病理診斷將充分體現(xiàn)形態(tài)病理學(xué)、免疫病理學(xué)和分子病理學(xué)的整體診斷水平，其準(zhǔn)確性和可靠性都將得到極大地提高。分子病理診斷的臨床應(yīng)用將會進(jìn)一步擴(kuò)展經(jīng)典病理學(xué)診斷的內(nèi)涵，為從分子水平上認(rèn)識病變的性質(zhì)、生物學(xué)特性、對治療方式的敏感性以及臨床預(yù)后等提供多方面有價值的信息。展望未來，分子病理學(xué)與組織病理學(xué)和免疫病理學(xué)三者互為補(bǔ)充，將傳統(tǒng)的形態(tài)診斷外延到腫瘤發(fā)生易感性、基因與染色體變化、基因路徑與基因治療、生物學(xué)行為評估、對藥物治療反應(yīng)的評價、臨床分子醫(yī)學(xué)的時代已經(jīng)來臨，醫(yī)學(xué)知識的迅速發(fā)展，要求我們不斷進(jìn)行調(diào)整，開拓醫(yī)學(xué)教育的新思路，使教育與被教育者的知識結(jié)構(gòu)不斷更新，只有這樣我們才能培養(yǎng)出合格的人才，在不斷前進(jìn)的社會中具備更大的適應(yīng)力和競爭力。

[1] 李玉林.分子病理學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：89.

[2] 王婭蘭.研究生分子病理學(xué)課程教改探析[M].醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9：（1）68-69.

[3] 楊紅軍，李學(xué)農(nóng)，申洪等.運(yùn)用PBL進(jìn)行臨床病理討論教學(xué)的實踐研究[J], 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報:基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版, 2009, 11( 5):23.