高血壓腦出血開顱術(shù)后再出血原因及治療的探討

劉朝典

高血壓腦出血是一種死亡率和致殘率很高的腦血管疾病，隨著規(guī)范化治療的深入研究，開顱血腫清除是公認(rèn)的有效的治療措施，是挽救危重病人生命的行之有效的重要手段，但是術(shù)后再出血嚴(yán)重地增加了并發(fā)癥、致殘率和死亡率，影響了病人的預(yù)后。我院自2007年1月～2011年7月經(jīng)手術(shù)治療227例高血壓腦出血病人，圍手術(shù)期再出血者31例(13.6%)?，F(xiàn)回顧其臨床資料，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

227例病人中，年齡41歲～82歲，平均年齡61.5歲，男152例，女75例，腦出血的部位：皮層下腦葉出血58例，基底節(jié)區(qū)腦出血151例(其中破入腦室系統(tǒng)48例)，小腦出血18例。手術(shù)時(shí)機(jī)：超早期(＜7 h)手術(shù)61例，再出血15例，8～24 h手術(shù)145例，再出血15例，24 h～3 d手術(shù)13例，再出血1例，3 d以上手術(shù)8例，無(wú)再出血。行小骨窗開顱血腫清除術(shù)92例，圍手術(shù)期再出血13例(14.1%)，單純骨瓣開顱腦內(nèi)血腫清除54例，再出血5例(9.2%)，骨瓣開顱腦內(nèi)血腫清除及去骨瓣減壓者81例，再出血13例(16.0%)，腦出血破入腦室者開顱加行側(cè)腦室引流術(shù)。術(shù)后再出血者31例，發(fā)生率13.6%。

1.2 再出血時(shí)間、臨床表現(xiàn)、部位和誘發(fā)因素

再出血距手術(shù)后時(shí)間3～12 h者20例，13～24 h者 7例，24～72 h 者3例，72 h以上者1例。再出血臨床表現(xiàn)：意識(shí)清醒轉(zhuǎn)入昏迷者11例，一直昏迷16例，意識(shí)朦朧者4例；伴嘔吐13例，躁動(dòng)19例，嗆咳 15例，癥狀性癲癇7例，肢體運(yùn)動(dòng)障礙者28例，減壓窗壓力增高者24例，引流管流出新鮮血液者13例，再出血病例均以頭顱CT掃描證實(shí)。再出血的部位：術(shù)區(qū)的原血腫腔者17例，手術(shù)路徑上7例，原血腫腔和手術(shù)路徑上都有者 4例，遠(yuǎn)隔部位者 3例。誘發(fā)因素血壓升高、控制不佳或驟然波動(dòng)者11例，情緒激動(dòng)、躁動(dòng)者8例，排便用力者2例，與麻醉復(fù)蘇過(guò)早有關(guān)者8例，氣管切開術(shù)后發(fā)生者2例。

1.3 再出血病人的處理

根據(jù)患者再出血量及病人的全身情況，21例予再手術(shù)血腫清除，原為小骨窗開顱者均行擴(kuò)大原骨窗或骨瓣開顱并去骨瓣減壓，7例保守治療、經(jīng)引流管注入尿激酶溶解血腫，3例患者家屬放棄治療。

2 結(jié)果

本組存活22例，死亡9例(含放棄治療3例)。存活患者按照高血壓腦出血ADL分級(jí)法：I級(jí)，完全恢復(fù)社會(huì)生活3例；II級(jí)，部分恢復(fù)社會(huì)生活或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活8側(cè)；Ⅲ級(jí)，家庭生活需要幫助，拄拐可行走6例；Ⅳ級(jí)，臥床不起但意識(shí)清楚3例；V級(jí)，植物生存狀態(tài)2例。

3 討論

近年來(lái)，高血壓腦出血的病死率和致殘率都明顯下降，但術(shù)后再出血仍是棘手問(wèn)題，是患者死亡及致殘的重要原因之一[1]，本組死亡13例(含放棄治療3例)。因此預(yù)防和正確處理術(shù)后再出血對(duì)提高患者的預(yù)后和生存質(zhì)量尤為重要。

3.1 再出血的原因和防范

3.1.1 手術(shù)相關(guān)因素

手術(shù)適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)格：以下情況術(shù)后近期再出血可能性很大，24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT往往出血量較手術(shù)前增多。① 血壓＞180／120 mmHg不能有效控制者②合并其他出血性疾病和／或凝血功能障礙者；③CT示出血灶不規(guī)則，可能系多灶性出血，且出血尚未穩(wěn)定者。本組病例有3例系頑固性高血壓，均發(fā)生再出血，6例病人術(shù)前CT示出血灶不規(guī)則，術(shù)中發(fā)現(xiàn)多處出血灶，術(shù)后均有不同程度再出血，3例病人合并血小板減少及肝功能異常、凝血功能不佳者術(shù)后 12h內(nèi)也發(fā)生再出血。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不恰當(dāng)：高血壓腦出血 6～7h后血腫周圍腦組織開始出現(xiàn)病理變化，而且隨著時(shí)間的增加而加重，超早期手術(shù)(7h內(nèi))及時(shí)解除血腫壓迫，改善循環(huán)，預(yù)防腦水腫，使腦損害減輕到最小程度，對(duì)救治成功率提高和術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)有重要意義[2]。手術(shù)操作：無(wú)論是骨瓣開顱還是小骨窗血腫清除術(shù)，手術(shù)的目的是解除血腫的占位效應(yīng)，因此首次血腫的清除量以6O%左右為宜。

3.1.2 重視圍手術(shù)期的處理

高血壓是引發(fā)出血的重要因素，也是術(shù)中、術(shù)后再出血的重要原因之一，高血壓腦出血多發(fā)于老年人，其血管彈性和凝血機(jī)制可能較差，當(dāng)血壓持續(xù)升高和較大的波動(dòng)時(shí)，凝血尚未完善的血腫腔及手術(shù)創(chuàng)道很容易再出血。本組病例均有血壓升高或驟然波動(dòng)，因此應(yīng)重視圍手術(shù)期血壓的控制。首先要控制患者的原發(fā)性高血壓病，其次要掌握麻醉的程度及復(fù)蘇的時(shí)間，因?yàn)槁樽碜儨\時(shí)頭皮縫合、氣管插管的異物和疼痛刺激可使血壓持續(xù)升高 。

3.2 再出血的處理

高血壓腦出血再出血多發(fā)生在術(shù)后 24h內(nèi)，尤其是12 h內(nèi)更常見，一旦明確診斷 只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血，并妥善處理，預(yù)后往往還是良好的。再出血是高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，應(yīng)采取積極措施，主動(dòng)干預(yù)引起再出血的相關(guān)因素，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)有效處理，以期改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量。

[1] 汪遠(yuǎn)景.高血壓腦出血術(shù)后死亡原因分析及應(yīng)對(duì)措施[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(8):42-44.

[2] 盧進(jìn)發(fā),張松林,王文犀.高血壓腦出血破人腦室60例早期手術(shù)體會(huì)[J].人民軍醫(yī),2000,43(5):256.