手癬和足癬的診療指南

中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會 中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會真菌學(xué)組

中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會真菌學(xué)組及國內(nèi)相關(guān)知名專家反復(fù)討論和修改，將手足癬診療指南成文如下，供國內(nèi)同行參考。參加本指南制定的專家為 (按姓氏漢語拼音排列):金學(xué)洙、李春陽、李若瑜、劉維達、賴維、冉玉平、溫海、席麗艷、余進、鄭岳臣。

1 定 義

手癬 (tinea manus)和足癬 (tinea pedis)是發(fā)生在手掌和足跖以及指 (趾)間的皮膚癬菌感染，亦可波及手、足背及腕、踝部。

2 病原菌

致病真菌為皮膚癬菌。皮膚癬菌的特點和分類請參看“體股癬診療指南”中的相應(yīng)部分。

3 流行病學(xué)和易感因素

足癬是最常見的淺部真菌病，全球平均的患病率約15%。致病菌以毛癬菌為主，其中最常見的是紅色毛癬菌和須癬毛癬菌。足癬有一定的家族易感性，尤其是所謂的“兩足一手”型手足癬。皮膚癬菌可以在人與人，動物與人，污染物與人之間傳播。共用鞋襪，赤足在公共浴室、健身房、游泳池等公共設(shè)施上行走等密切接觸病原菌的情況下易被感染。手足多汗者患病率較高。環(huán)境因素在發(fā)病中也起一定作用，濕熱地區(qū)和高溫季節(jié)是皮膚癬菌感染高發(fā)的誘因。

4 臨床表現(xiàn)

手癬和足癬臨床上可以分為水皰型、間擦糜爛型、鱗屑角化型等。但一般在臨床不同階段幾種類型可以同時存在。

4.1 水皰型

原發(fā)損害以小水皰為主，成群或散在分布，皰壁厚，內(nèi)容物澄清，干燥吸收后出現(xiàn)脫屑。常伴瘙癢，有時瘙癢嚴重。

4.2 指 (趾)間型

以4～5和3～4指 (趾)間最為常見，多見于手足多汗、經(jīng)常浸水或長期穿膠鞋的人，夏季多發(fā)。皮損表現(xiàn)為指(趾)間糜爛、浸漬發(fā)白，除去浸漬發(fā)白的上皮可見其下紅色糜爛面，可有少許滲液?；颊唣W感較著。繼發(fā)細菌感染時可導(dǎo)致丹毒或蜂窩織炎等疾病。

4.3 鱗屑角化型

皮損多累及掌跖，呈彌漫性皮膚粗糙、增厚、脫屑、干燥。自覺癥狀輕微，每到冬季，易發(fā)生皸裂、出血、疼痛。

手癬與足癬臨床表現(xiàn)大致相同，但分型不如足癬明顯。損害初起時常有散在小水皰發(fā)生，而后常以脫屑為主，病久者呈現(xiàn)角化增厚。損害多限于一側(cè)，常始于掌心、第二、第三或第四指掌處，久之累及整個手掌。自覺癥狀多不明顯。

5 實驗室檢查

5.1 真菌直接鏡檢

取損害邊緣鱗屑或水皰壁用10%氫氧化鉀作載浮液制片，顯微鏡下可見有分隔和分支的透明菌絲或關(guān)節(jié)孢子即為陽性。

5.2 真菌培養(yǎng)

診斷或治療困難的病例需作真菌培養(yǎng)。培養(yǎng)的陽性率略高于直接鏡檢，且明確致病菌種有利于選擇藥物和預(yù)防復(fù)發(fā)。皮膚癬菌快速鑒別培養(yǎng)基(DTM)可在較短時間內(nèi)利用培養(yǎng)基顏色改變來區(qū)分是否為皮膚癬菌感染，值得推廣。手足癬 (特別是鱗屑角化型者)的真菌學(xué)檢查陽性率較低，真菌直接鏡檢的陽性率約39%～66%，真菌培養(yǎng)的陽性率約39%～70%。真菌鏡檢結(jié)合真菌培養(yǎng)的陽性率顯著高于單一的鏡檢或培養(yǎng)。

6 診斷和鑒別診斷

根據(jù)臨床特點和真菌學(xué)檢查結(jié)果，易于確診。手足癬首先要與念珠菌或非皮膚癬菌的霉菌感染鑒別，因為臨床上有不少看起來象手足癬等皮膚癬菌感染者實際上是念珠菌或非皮膚癬菌的霉菌感染，僅憑真菌鏡檢難以區(qū)分，必須通過培養(yǎng)才能鑒定致病真菌。研究結(jié)果表明，約有16% ～49%的足部真菌感染是由念珠菌引起的，另有12%為混合感染，還有1%為非皮膚癬菌的霉菌引起。一些口服的抗真菌藥對念珠菌或其他真菌并不敏感，故菌種的鑒別還是比較重要的。此外，還應(yīng)與侵犯相同部位的皮炎、濕疹、汗皰疹、剝脫性角質(zhì)松解癥和掌跖膿皰病等相鑒別。

7 治 療

7.1 足癬

治療目標是清除病原菌，快速解除癥狀，防止復(fù)發(fā)。外用藥、口服藥或二者聯(lián)合均可用于足癬治療。在選擇治療方案時應(yīng)充分考慮到足癬的嚴重程度、合并的其他疾病和患者的依從性。

局部治療 根據(jù)皮損類型選擇不同的劑型。水皰型應(yīng)選擇溶液劑;指(趾)間型先用粉劑，再用霜劑;鱗屑角化型選擇霜劑、軟膏劑。有效的治療藥物包括，唑類、丙烯胺類、嗎啉類、吡咯酮類 (如環(huán)吡酮胺)和硫脲類等，一些具有角質(zhì)剝脫作用的制劑也有一定的抗真菌作用，如水楊酸等。

目前已上市的外用藥多屬于唑類或丙烯胺類，兩者均對足癬有顯著療效。唑類 (A)的代表藥物有咪康唑、益康唑、克霉唑、酮康唑和聯(lián)苯芐唑等，療程一般至少4周。丙烯胺類 (A)主要包括特比萘芬、布替萘芬和萘替芬等，療程一般要2周。Meta-分析結(jié)果顯示:唑類藥物的真菌學(xué)治愈率為60% ～91%，臨床治愈率為64% ～95%;丙烯胺類藥物的真菌學(xué)治愈率為62% ～100%，臨床治愈率為66%～86%。隨機對照研究顯示，阿莫羅芬、環(huán)吡酮胺、利拉萘酯等藥物的療效和上述的唑類或丙烯胺類近似。單純外用藥治療費用較低、極少發(fā)生系統(tǒng)副作用、起效較快，但有療程較長、藥物易被鞋襪抹去而造成病灶遺漏、患者依從性差、復(fù)發(fā)率較高等缺點，適用于初發(fā)，病灶局限等情況的足癬患者。

系統(tǒng)治療 目前常用的系統(tǒng)抗真菌藥為伊曲康唑和特比萘芬。伊曲康唑的用法為100 mg/d，連續(xù)14 d;或100～200 mg/次，2次/d，連用7 d;治療角化型手足癬以200 mg/次，2次/d，連用7 d的效果最佳。特比萘芬的用法為250 mg/d，連續(xù)7～14 d?？诜颠蛑委熥惆_也有良好的效果，但在國內(nèi)臨床應(yīng)用經(jīng)驗相對較少。Cochrane數(shù)據(jù)庫2002年的綜述提示，特比萘芬的療效優(yōu)于灰黃霉素，伊曲康唑和特比萘芬比較療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

單純口服藥治療具有療程較外用短、依從性較高、復(fù)發(fā)率低、不會造成病灶遺漏等優(yōu)點，但費用較外用高，起效相對較慢。適用于頑固、泛發(fā)、外用治療依從性差或療效欠佳、或皮損為角化增厚型、受累面積較大，以及浸漬糜爛型，或合并有其他不利于足癬治愈的系統(tǒng)疾患(如免疫功能缺陷)的患者。

聯(lián)合治療 常用的方法是外用和系統(tǒng)藥物的聯(lián)合。在保證療效的同時還可以縮短療程，提高患者依從性。

支持治療 ①穿透氣性好的鞋，并保持鞋襪的清潔干燥，鞋子可使用短波紫外線等器械清除細菌和致病真菌，減少復(fù)發(fā)。②避免長期將手足浸泡水等液體中，腳掌出汗多時可使用抑汗劑，如6.25%～20% 的氯化鋁。③不與他人共用日常生活物品，如指甲刀、鞋子、襪子等。研究結(jié)果顯示，短期口服聯(lián)合外用抗真菌藥物對中重度足癬的效果與常規(guī)療程的口服抗真菌藥相當，而優(yōu)于單獨外用抗真菌藥。

7.2 手癬

手癬的藥物選擇、治療原則和治療方法與足癬基本相同。

由于手足部淺部真菌感染中有相當部分為念珠菌和非皮膚癬菌的霉菌感并有部分病例是混合感染，而真菌學(xué)檢查的陽性率又比較低，故對無培養(yǎng)結(jié)果支持的手足部真菌感染，治療時建議選用對三大類真菌均有效的廣譜抗真菌藥。

8 療效評定標準

紅斑、丘疹、鱗屑、水皰、糜爛、浸漬發(fā)白完全消退，真菌鏡檢和培養(yǎng)均為陰性。