俄羅斯公立醫(yī)院改革的主要做法與特點(diǎn)

陳 瑤謝 宇 馬曉靜

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

1 公立醫(yī)院的起源和發(fā)展

1864年，沙皇亞歷山大二世推行自由改革，成立地方區(qū)域大會，為農(nóng)村貧困人口提供公共醫(yī)療服務(wù)和其他社會服務(wù)。配有醫(yī)生和輔助醫(yī)技人員的衛(wèi)生站開始出現(xiàn)，成為俄羅斯公立醫(yī)院的雛形，為以后蘇維埃公立醫(yī)療服務(wù)體系奠定了基礎(chǔ)。［1］

20世紀(jì)初，第一次世界大戰(zhàn)嚴(yán)重破壞了前蘇聯(lián)的衛(wèi)生服務(wù)體系，損壞了大量基礎(chǔ)設(shè)施，同時(shí)也阻礙了公立醫(yī)院的發(fā)展。為了重建衛(wèi)生服務(wù)體系，1918年，健康人民委員會委員尼科萊·薩馬什科（N.A.Semashko）闡明了前蘇聯(lián)衛(wèi)生保健的理念，即國家對衛(wèi)生保健負(fù)有責(zé)任，為全民免費(fèi)提供預(yù)防、治療、康復(fù)和保健等高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)；不斷加強(qiáng)醫(yī)學(xué)科學(xué)理論與實(shí)踐的聯(lián)系。政府還承諾，通過建立全國統(tǒng)一的衛(wèi)生服務(wù)體系來維護(hù)居民健康。這種模式也被稱為Semashko模式。1928年，當(dāng)時(shí)的蘇維埃政府制定了第一個五年計(jì)劃，加強(qiáng)了對醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，為工人和農(nóng)民建立聯(lián)合診所，同時(shí)開始籌建醫(yī)學(xué)院，建立衛(wèi)生服務(wù)人員的后備體系。醫(yī)院、藥房和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均實(shí)現(xiàn)了國有化，由區(qū)級衛(wèi)生行政部門管理。該時(shí)期的主要改革方向是增加公立醫(yī)院的病床數(shù)和醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。［2］

前蘇聯(lián)參加二戰(zhàn)時(shí)，一些剛建成的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)又遭到破壞，人員傷亡數(shù)量較大。二戰(zhàn)后，國家重新形成了統(tǒng)一的衛(wèi)生服務(wù)體系。每個區(qū)按照人口規(guī)模，根據(jù)政府統(tǒng)一規(guī)定，設(shè)置衛(wèi)生防疫站、醫(yī)院和聯(lián)合診所。政府重視病床和衛(wèi)生人員數(shù)量以及側(cè)重醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的傳統(tǒng)一直延續(xù)到前蘇聯(lián)的后期。

目前俄羅斯公立醫(yī)院按照層級分為四級，即聯(lián)邦、州級（地區(qū)級）、市級和區(qū)級醫(yī)院。在每個區(qū)域，都有由一所中心醫(yī)院和幾所普通醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院組成的醫(yī)療服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)院的規(guī)模從30張床位的區(qū)級醫(yī)院到2 000張甚至更多床位的大型醫(yī)院不等。［3］聯(lián)邦衛(wèi)生部管理的醫(yī)院為高度?？苹拇笮歪t(yī)院（主要位于大城市），但數(shù)量有限。每個地區(qū)都有數(shù)量較多的轉(zhuǎn)診醫(yī)院，隸屬于地區(qū)政府，且對地區(qū)衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)。大部分綜合醫(yī)院隸屬于市級政府。除了衛(wèi)生部管轄下的公立醫(yī)院，還有部分公立醫(yī)院隸屬于其他部委或國有企業(yè)。國防部、鐵道部、河流海洋運(yùn)輸部、內(nèi)務(wù)部及許多其它部委（共有20多個），都有其自己的醫(yī)療服務(wù)體系。目前，衛(wèi)生部系統(tǒng)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供所有門診服務(wù)量的15％，住院服務(wù)量的6％。

2 公立醫(yī)院改革的主要做法

2.1 蘇聯(lián)解體后的改革

蘇聯(lián)解體對社會各方面帶來重大沖擊，俄羅斯計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制崩潰，公費(fèi)醫(yī)療失去了稅收基礎(chǔ)，俄羅斯聯(lián)邦對公立醫(yī)院的投入大幅度減少。同時(shí)，公立醫(yī)院低效率和服務(wù)質(zhì)量低下的問題也日益突出。因此，從1991年開始，俄羅斯聯(lián)邦的衛(wèi)生體制從以服務(wù)提供為主的模式向更具有競爭性的、以醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)的衛(wèi)生體制轉(zhuǎn)變，主要圍繞著分權(quán)和拓寬籌資渠道兩個方面，通過一系列重點(diǎn)改革措施，如管理體制向地方分權(quán)、擴(kuò)大醫(yī)院和聯(lián)合診所管理者的自主權(quán)、通過強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃促使醫(yī)院之間的競爭、提高醫(yī)務(wù)人員收入等，試圖改變當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生危機(jī)。但是，這種轉(zhuǎn)變?nèi)匀皇遣煌耆?。改革后的醫(yī)療服務(wù)體系變化不大，不僅舊的問題未能得到解決，新的問題也開始出現(xiàn)。俄羅斯居民對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的可及性不斷下降。自2000年普京總統(tǒng)上臺以來，俄羅斯實(shí)施了一系列集權(quán)化的改革措施，目的在于解決困擾俄羅斯經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的一些根深蒂固的問題。這些措施涵蓋政府活動的所有領(lǐng)域，包括對公立醫(yī)院的改革。

2.1.1 向地方衛(wèi)生管理部門分權(quán)，增強(qiáng)醫(yī)院管理者自主權(quán)

1991年11月，前蘇聯(lián)衛(wèi)生部被撤銷，與原俄羅斯共和國衛(wèi)生部整合，重新成立了新的俄羅斯聯(lián)邦衛(wèi)生與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)部。在《有關(guān)從中央垂直管理向地方分權(quán)管理進(jìn)行轉(zhuǎn)變的決定》的政策指導(dǎo)下，地方衛(wèi)生系統(tǒng)需要的大部分資源直接由地方人民代表理事會管理和控制，衛(wèi)生部對于標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)督和管理職能也轉(zhuǎn)移給州級和市級衛(wèi)生委員會。在分權(quán)思想的指導(dǎo)下，20世紀(jì)80年代末進(jìn)行的科摩羅夫試點(diǎn)，是擴(kuò)大醫(yī)院管理者自主權(quán)利的第一次嘗試，醫(yī)院管理者可以自行決定人員的聘用或解雇，協(xié)商工資和獎金水平，并對員工績效提出要求。

2.1.2 拓寬籌資渠道，改革資金支付方式，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)之間的競爭

俄羅斯政府在上世紀(jì)90年代早期決定轉(zhuǎn)向以醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)的衛(wèi)生籌資體系，目的在于保障公民能夠免費(fèi)獲得醫(yī)療保健服務(wù)。1991年，俄羅斯第一部醫(yī)療保險(xiǎn)法推動了聯(lián)邦政府建立強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，同時(shí)每個州也建立了相應(yīng)級別的基金。醫(yī)療保險(xiǎn)基金拓寬了醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌資渠道，使患者可以自由選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性。醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付患者門診和住院的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，醫(yī)務(wù)人員工資等固定成本依然由國家財(cái)政資金承擔(dān)。［4］在支付方式改革方面，政府對公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償資金由傳統(tǒng)的預(yù)算撥付，改為按人頭預(yù)付的方式支付。資金按照地方衛(wèi)生行政部門—聯(lián)合診所—醫(yī)院的路徑流動，聯(lián)合診所成為資金的持有者，可以自主決定購買哪家醫(yī)院的住院服務(wù)。科摩羅夫州的聯(lián)合診所作為醫(yī)療服務(wù)的購買者，負(fù)責(zé)管理用于本地患者的資金。［5］這種購買服務(wù)的改革措施加劇了醫(yī)院之間的競爭。

2.2 當(dāng)前的主要做法

俄羅斯早期的改革措施并沒有達(dá)到預(yù)期的效果。一方面，俄羅斯的醫(yī)療體系仍受到中央集權(quán)模式的影響，過于依賴醫(yī)療專家和住院治療。初級衛(wèi)生保健無論在質(zhì)量還是數(shù)量上都不能滿足人們的健康需求。另一方面，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革，有利于激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，但并沒有在醫(yī)院資源配置上帶來預(yù)期的效果。在1994年至1999年間，醫(yī)院床位數(shù)從每千人11.9張下降到10.8張；住院率雖然增長了75％，但有近三分之一的住院患者實(shí)際上不需要接受住院治療。［6］影響改革效果最關(guān)鍵的一點(diǎn)是國家對衛(wèi)生服務(wù)體系的投入仍然嚴(yán)重不足，盡管改革起到了一些“節(jié)流”的效果，但是新經(jīng)濟(jì)體制分權(quán)化的改革讓各大區(qū)迅速走向獨(dú)立，進(jìn)而中央制定和推行衛(wèi)生計(jì)劃的權(quán)力被大為削弱；地方分權(quán)加大了各大區(qū)醫(yī)療資源之間的不平衡。

2.2.1 優(yōu)化結(jié)構(gòu)布局

俄羅斯政府對現(xiàn)存的公立醫(yī)院和聯(lián)合診所進(jìn)行重新評價(jià)和考核，縮減床位數(shù)量，關(guān)閉一些條件相對落后的機(jī)構(gòu)。經(jīng)考核合格被保留下來的聯(lián)合診所，職能將相應(yīng)擴(kuò)大，增加一些新的服務(wù)功能。

2.2.2 集合管理職權(quán)

2000年普京總統(tǒng)上臺后，實(shí)行了一系列集權(quán)化的改革措施，以七個聯(lián)邦地區(qū)取代1993年形成的九個經(jīng)濟(jì)體，任命代表管理新的地區(qū)聯(lián)合體，由每個地區(qū)代表任命副代表管理衛(wèi)生事務(wù)和制定衛(wèi)生政策，間接地實(shí)行垂直管理。2004年，俄羅斯政府啟動了旨在減少政府部門數(shù)量的改革，衛(wèi)生部和社會發(fā)展部被合并成為衛(wèi)生保健和社會發(fā)展部，使俄羅斯的衛(wèi)生保健問題有了更加廣泛的部門參與，其協(xié)調(diào)性大大增加。［7］新的衛(wèi)生保健和社會發(fā)展部的職能是保護(hù)居民的健康福利，對于公立醫(yī)院既有籌資的職責(zé)，也有管理臨床服務(wù)的功能。［8］

2.2.3 實(shí)施醫(yī)藥分開

改革之后，俄羅斯政府實(shí)行醫(yī)藥分開，醫(yī)生給患者開具處方，患者憑處方到藥店購藥（根據(jù)規(guī)定享受公費(fèi)或自費(fèi)）。［9］這種方式減少了醫(yī)生收取藥品回扣的現(xiàn)象，也在一定程度上避免了藥品使用上的誘導(dǎo)需求。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金對1000多種常用藥品實(shí)行全額補(bǔ)償。

2.2.4 加大對聯(lián)合診所和區(qū)級公立醫(yī)院的投入

2005年，總統(tǒng)普京提出了醫(yī)療、教育、住宅和農(nóng)業(yè)4大領(lǐng)域的國家優(yōu)先發(fā)展計(jì)劃。根據(jù)此計(jì)劃，俄羅斯政府2005年聯(lián)邦預(yù)算中衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)為715.85億盧布，其中2l％用于社區(qū)聯(lián)合診所，20％用于公立醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備更新，11％用于提高機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。［10］俄羅斯2006年聯(lián)邦預(yù)算中衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)為1 310億盧布，比2005年增長83.0％，按人頭增加208.9盧比，主要用于增加區(qū)級公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工資和更新醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。［11］

3 主要特點(diǎn)

3.1 深受國家政治經(jīng)濟(jì)體制改革的影響，改革策略強(qiáng)調(diào)政府干預(yù)與市場機(jī)制相結(jié)合

俄羅斯等中歐和東歐轉(zhuǎn)型國家在政治經(jīng)濟(jì)體制發(fā)生劇烈變革時(shí)，政府的角色模式從“政府萬能論”轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢钚≌摗?。俄羅斯公立醫(yī)院改革也相應(yīng)地進(jìn)入地方分權(quán)、重組結(jié)構(gòu)、改變籌資方式和引入激勵機(jī)制的階段。這段時(shí)期公立醫(yī)院改革的主要路徑是引入競爭性市場力量和擴(kuò)大經(jīng)營自主權(quán)，以提高服務(wù)效率，降低成本，減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。而俄羅斯徹底的市場化改革帶來經(jīng)濟(jì)嚴(yán)重衰退，引起了人們的批判和反思，認(rèn)為轉(zhuǎn)型國家向市場經(jīng)濟(jì)的過渡并不是要弱化而是要重新界定政府的作用，不應(yīng)把“市場”和“政府”對立起來而是應(yīng)該在二者之間保持恰到好處的平衡。［12］這種平衡的思想也影響到衛(wèi)生領(lǐng)域公立醫(yī)院的改革路徑選擇，使“分權(quán)”的改革思路重新被“集權(quán)”取代。所以普京總統(tǒng)上臺后實(shí)行了一系列加強(qiáng)政府干預(yù)的改革舉措。

3.2 公立醫(yī)院改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革相互促進(jìn)

俄羅斯公立醫(yī)院改革重視與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的協(xié)作，一方面通過建立和完善醫(yī)療保障體系為公立醫(yī)院提供了更加穩(wěn)定、持續(xù)的籌資來源，拓展了補(bǔ)償渠道；另一方面通過醫(yī)保支付方式改革，控制醫(yī)療服務(wù)成本和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。而且公立醫(yī)院改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革被納入到俄羅斯整個經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型的大框架之下，使衛(wèi)生事業(yè)的改革與經(jīng)濟(jì)體制改革相互促進(jìn)，從而實(shí)現(xiàn)社會發(fā)展和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的協(xié)調(diào)發(fā)展。

3.3 從注重結(jié)構(gòu)向關(guān)注質(zhì)量轉(zhuǎn)變

俄羅斯傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)體系重視機(jī)構(gòu)建設(shè)和人員數(shù)量增長，造成了機(jī)構(gòu)臃腫和人員閑置等效率低下的問題，加之政府財(cái)政投入并沒有相應(yīng)增加，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量逐漸下滑。改革后，俄羅斯政府撤并那些服務(wù)質(zhì)量不合格的公立醫(yī)院，集中有限資源提高保留下來的機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，同時(shí)控制其規(guī)模，逐步改善其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.4 通過加強(qiáng)立法為改革提供支持和保障

俄羅斯在公立醫(yī)院改革過程中強(qiáng)調(diào)改革政策的法制化，往往通過相關(guān)立法推動改革進(jìn)程。1991年俄羅斯通過頒布醫(yī)療保險(xiǎn)法促進(jìn)聯(lián)邦強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)基金的建立。1993年俄羅斯憲法第41條規(guī)定公民具有免費(fèi)獲得醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利。前者為公立醫(yī)院提供了穩(wěn)定持續(xù)的籌資保障，后者從憲法的高度為醫(yī)療體系（主要是公立醫(yī)院）的建立提供了法律支持。

4 對我國公立醫(yī)院改革的啟示

俄羅斯的經(jīng)濟(jì)體制改革在經(jīng)歷了完全自由化、市場化的改革后，從不切實(shí)際地過分減少政府干預(yù)、忽視或否定政府的作用，向適度強(qiáng)化政府職能作用并啟用政府干預(yù)型模式的轉(zhuǎn)變。它的公立醫(yī)院改革的策略也受其影響，加強(qiáng)了政府的干預(yù)作用，主要體現(xiàn)在管理體制上，加大了中央政府在衛(wèi)生規(guī)劃上的職權(quán)，并將衛(wèi)生部和社會發(fā)展部被合并成為衛(wèi)生保健和社會發(fā)展部，擴(kuò)大了衛(wèi)生部的管理權(quán)限，增強(qiáng)了衛(wèi)生事務(wù)的協(xié)調(diào)性。

我國衛(wèi)生體制受前蘇聯(lián)Semashko模式的影響，公立醫(yī)院在衛(wèi)生系統(tǒng)中占主導(dǎo)地位。但公立醫(yī)院的管理職權(quán)分散在不同的管理部門，人事權(quán)、財(cái)產(chǎn)權(quán)、監(jiān)管權(quán)分屬政府的各個部門，如公立醫(yī)院投資由計(jì)經(jīng)委控制，經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助由財(cái)政部門撥付，人事和干部管理由組織、人事部門或大學(xué)掌管，行業(yè)監(jiān)管由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)。這種所有者職能分散在各部門的結(jié)果，使政府對公立醫(yī)院的協(xié)調(diào)成本增加，監(jiān)管作用減弱，缺乏對醫(yī)院的有效約束，也無法對其管理者進(jìn)行有效的考核評估。這種分散的管理體制也使得各政府部門對公立醫(yī)院改革的認(rèn)識難以達(dá)成一致，影響改革設(shè)計(jì)和執(zhí)行過程中的一致性和協(xié)調(diào)性。所以應(yīng)對政府承擔(dān)的公立醫(yī)院管理職能進(jìn)行橫向調(diào)整，將分散在各部門的辦醫(yī)職能集中，通過組建醫(yī)院管理局等機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)對公立醫(yī)院的統(tǒng)一管理，提高政府對公立醫(yī)院的問責(zé)能力和治理水平。

［1］Roemer M I.National Health Systems of the World［R］.The Countries，Oxford University Press，1991.

［2］Tulchinsky T H，Varavikova E A.The New Public Health［R］.Academic Press，2000.

［3］Teresa H，Narguiz Ali-Zade.Eastern European hospitals in transition［J］.European Health，2001，7（3）：8-14.

［4］馬劍.俄羅斯：國家優(yōu)先發(fā)展醫(yī)療［EB/OL］.（2007-04-06）［2011-07-10］.http://world.people.com.cn/GB/1029/5571638.html.

［5］馬聯(lián)華，費(fèi)朝暉.俄羅斯衛(wèi)生體制改革的進(jìn)展情況［J］.國外醫(yī)學(xué)：醫(yī)院管理分冊，1995（3）：108-113.

［6］韋瀟，胡海寧，毛阿燕，等.俄羅斯的醫(yī)院支付制度改革［J］.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2002（24）：36-38.

［7］鄭晶心.俄羅斯政府改革撤銷衛(wèi)生部［J］.國外藥訊，2004（8）：5.

［8］President of Russian Federation.Decree on system and structure of federal organs of executive government［EB/OL］.（2005-01-27）［2011-07-15］.http://www.altgnk.ru/pravo/8.html.

［9］劉曉鳳.衛(wèi)生支出與政府職責(zé)研究—印度與俄羅斯的衛(wèi)生支出啟示［J］.山東經(jīng)濟(jì)，2008（5）：133-137.

［10］Tompson W.Healthcare reform in Russia：problems and prospects［R］. Economics Department Working Paper，2006.

［11］Igor Sheiman.Paying hospitals in Russia［J］.European health，2001，7（3）：79-80.

［12］孫景宇.轉(zhuǎn)型經(jīng)濟(jì)中的國家干預(yù)［J］.理論與現(xiàn)代化，2004（1）：9-13.