中、低收入國(guó)家衛(wèi)生智囊團(tuán)的實(shí)踐影響政策變化

Sara Bennett, Adrijana Corluka, Jane Doherty, Viroj Tangcharoensathien, Walaiporn Patcharanarumol, Amar Jesani, Joseph Kyabaggu, Grace Namaganda, A M Zakir Hussain, Ama de-Graft Aikins

1. 約翰霍普金大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 美國(guó)馬里蘭州巴爾的摩 2. 威特沃特斯蘭德大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 南非約翰內(nèi)斯堡 3. 國(guó)際衛(wèi)生政策項(xiàng)目 泰國(guó)曼谷 4. 阿努撒德罕信托 印度孟買 5. 全球衛(wèi)生與社會(huì)轉(zhuǎn)型非洲研究中心 烏干達(dá)坎帕拉 6. 獨(dú)立咨詢顧問 孟加拉 7. 加納大學(xué) 加納

政府機(jī)構(gòu)在開發(fā)與支持政策的實(shí)施方面發(fā)揮了重要作用。但是，在“內(nèi)部”政策分析方面有時(shí)卻存在問題。[1-2]例如，受國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人意愿的影響，政府雇員可能缺乏獨(dú)立性，或者可能不夠高瞻遠(yuǎn)矚，更關(guān)注于具體事務(wù)而不是開發(fā)制定長(zhǎng)期戰(zhàn)略。政府雇員所進(jìn)行的研究工作可能會(huì)因其能力不足或者因缺乏進(jìn)行高質(zhì)量分析的動(dòng)力，而導(dǎo)致研究質(zhì)量下降，公共服務(wù)在結(jié)構(gòu)方面可能會(huì)停滯不前，導(dǎo)致缺少“新鮮想法”。最終，政府機(jī)構(gòu)可能無法培養(yǎng)廣泛的政策公共參與。

近年來，在中﹑低收入國(guó)家，尤其是在東歐和前蘇聯(lián)，獨(dú)立智囊團(tuán)的數(shù)量與日俱增。[3]為了應(yīng)對(duì)內(nèi)部政策研究方面的挑戰(zhàn)，這些機(jī)構(gòu)應(yīng)運(yùn)而生。這一趨勢(shì)也對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域產(chǎn)生了影響，相繼出現(xiàn)了許多衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)。本研究所進(jìn)行的一項(xiàng)地理分布調(diào)查顯示，在中、低收入國(guó)家共計(jì)有78所衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)(其中38所在亞洲，21所在非洲，8所在拉丁美洲，8所在歐洲及前蘇聯(lián)，3所在中東)。這些機(jī)構(gòu)是通過查找現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫(kù)得出的，因此這一數(shù)據(jù)很可能比實(shí)際數(shù)量少，尤其是在拉丁美洲和中東。查找出的衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)中有80%以上成立于1990年以后。

民主化進(jìn)程加快了衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)的發(fā)展，不僅推動(dòng)了非政府組織的發(fā)展，而且使國(guó)家政策的制定和執(zhí)行過程變得開放。另外，網(wǎng)絡(luò)等新興信息技術(shù)也為透明化提供了輔助，因此使政府相對(duì)于民間社會(huì)而言更為可靠，同時(shí)，對(duì)于循證決策的發(fā)展也帶來了壓力。[4]考慮到衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)的增長(zhǎng)數(shù)量及其重要性，本研究的目標(biāo)有：(1)調(diào)查中﹑低收入國(guó)家中衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)對(duì)衛(wèi)生政策的議程設(shè)置﹑制定﹑執(zhí)行、監(jiān)管和評(píng)估所作出的貢獻(xiàn)；(2)評(píng)估包括組織形式和結(jié)構(gòu)在內(nèi)的哪些因素支持中﹑低收入國(guó)家的衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)對(duì)衛(wèi)生政策發(fā)揮積極的作用。另外，除這篇文章外，課題組還有一個(gè)范圍更廣的研究，本文只是其中一部分內(nèi)容。[5]

1 文獻(xiàn)回顧

在本研究之前，關(guān)于衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)或者任何形式的專家智囊團(tuán)的文獻(xiàn)很少。Stone等承認(rèn)專家智囊團(tuán)的存在，但是對(duì)其相對(duì)優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)甚少言及[3]；James認(rèn)為專家智囊團(tuán)一般更擅長(zhǎng)對(duì)政策執(zhí)行的微觀細(xì)節(jié)而非宏觀政策事宜進(jìn)行研究[1]；Braun等人進(jìn)一步指出專家智囊團(tuán)的重要性[6]。

但是，相關(guān)文獻(xiàn)指出如何以最佳方式將研究成果用于政策制定中[7-9]，并總結(jié)了影響政策及其實(shí)施的關(guān)鍵因素[2]：(1)研究成果的及時(shí)性和相關(guān)性；(2)形成可靠與可信的研究報(bào)告；(3)與決策者之間建立緊密的個(gè)人聯(lián)系；(4)具有可行性建議的摘要。

自主性(Autonomy)是智囊團(tuán)的核心特征：正是因?yàn)榫哂羞@一特征，才使得政策研究機(jī)構(gòu)具有重要作用，能夠以長(zhǎng)遠(yuǎn)的視角做出分析。但是，要界定自主性的組成要素卻很難，最重要的要素是財(cái)務(wù)獨(dú)立，其次是行政和學(xué)術(shù)獨(dú)立。[10-11]Osman等指出了10個(gè)影響自主性的因素，如融資形式、人員招募等事宜的管理控制、研究議程設(shè)定的過程、質(zhì)量保證體系以及“咨詢防火墻(advisory firewalls)”的設(shè)立，如設(shè)立技術(shù)咨詢機(jī)構(gòu)可以確保研究的完整性和獨(dú)立性。[12]

智囊團(tuán)的地區(qū)差異以及機(jī)構(gòu)間的聯(lián)盟關(guān)系在很大程度上影響其與政府之間的關(guān)系。例如，在美國(guó)，智囊團(tuán)通常是高度獨(dú)立的非營(yíng)利組織，而在歐洲則更傾向于采用相對(duì)混合的模式，即依靠公共和個(gè)人兩種籌資形式。在亞洲，尤其是東亞，政府資助的智囊團(tuán)更為常見。對(duì)于政策研究機(jī)構(gòu)而言，所采取的模式要與其所處的社會(huì)政治環(huán)境相符。有鑒于此，一些研究人員認(rèn)為，對(duì)于發(fā)展中國(guó)家，由政府機(jī)構(gòu)資助或者在政府機(jī)構(gòu)內(nèi)組成智囊團(tuán)，可能才是最適宜的模式，因?yàn)檫@種模式集長(zhǎng)期的財(cái)政支持與直接影響決策兩種優(yōu)勢(shì)于一體。[12-13]

最后，政策研究機(jī)構(gòu)可以在政策周期的不同階段參與決策。例如，政策研究機(jī)構(gòu)可以試圖影響政策議程的設(shè)定、政策方案的選擇、政策實(shí)施或者參與對(duì)現(xiàn)有政策的評(píng)估。政策周期中的不同階段具有不同特征，因此，為有效發(fā)揮不同政策研究機(jī)構(gòu)的作用，其組織能力與類型的定位也應(yīng)不同[14]，如具有較高媒體曝光率的政策研究機(jī)構(gòu)與相對(duì)較低曝光率的相比，更能有效影響政策議程設(shè)定。[15]

2 對(duì)象與方法

2.1 研究對(duì)象的界定

根據(jù)研究目標(biāo)，對(duì)衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)作如下界定：(1)以支持衛(wèi)生政策的發(fā)展和實(shí)施為整體目標(biāo)，開展分析和研究工作；(2)衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)至少具備以下兩項(xiàng)職能：開展與政策相關(guān)的研究和分析工作；為政策的制定和評(píng)估提供建議和技術(shù)支持；開展國(guó)內(nèi)和國(guó)際級(jí)別的政治對(duì)話，即組織決策者、民間團(tuán)體和研究人員分析證據(jù)，并就重點(diǎn)政策問題展開討論；決策者的培訓(xùn)和能力建設(shè)；(3)衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)可以采取任何一種組織形式，但要具有一定程度的自主性，并且不以營(yíng)利為目的；(4)衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)主要服務(wù)于衛(wèi)生決策者，但也要為社會(huì)提供服務(wù)。

根據(jù)上述分析，衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)往往是衛(wèi)生部不可分割的一部分，或者是大學(xué)內(nèi)部的一個(gè)機(jī)構(gòu)，或者是一個(gè)完全獨(dú)立的私立非營(yíng)利組織。

2.2 研究方法

本研究采用案例研究的方法，通過對(duì)有限數(shù)量的案例進(jìn)行深入研究，來探討復(fù)雜的因果關(guān)系。這是一種結(jié)構(gòu)式研究方法，當(dāng)存在多個(gè)相關(guān)因素，且各個(gè)因素之間的關(guān)系不明朗并且會(huì)隨著時(shí)間演變時(shí)，適宜采用這種研究方法。選擇案例時(shí)，采用多樣案例選擇法[16]：選擇在組織形式上有所差異的案例，在亞洲和非洲尤其是要包括一個(gè)非政府組織、一所大學(xué)和一個(gè)政府辦政策研究機(jī)構(gòu)。另外，所選的機(jī)構(gòu)還要具有兩個(gè)特征：已成立至少五年且以衛(wèi)生領(lǐng)域?yàn)檠芯恐攸c(diǎn)。根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)，選取6所衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)作為研究對(duì)象。最終確定進(jìn)行案例研究的機(jī)構(gòu)不僅要符合以上標(biāo)準(zhǔn)，還要看這些機(jī)構(gòu)本身是否愿意參與此次研究。遺憾的是，由于加納的一所機(jī)構(gòu)未能參與研究，研究團(tuán)隊(duì)最終選擇了成立不足五年的加納衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)中心作為研究對(duì)象之一。

2.3 數(shù)據(jù)來源與分析方法

每個(gè)案例研究均由相關(guān)國(guó)家或者地區(qū)的研究人員來開展。這些研究人員熟悉要進(jìn)行案例研究的機(jī)構(gòu)，但并非該機(jī)構(gòu)的人員。為了便于在各個(gè)國(guó)家收集數(shù)據(jù)，編制了詳細(xì)的通用協(xié)議和半結(jié)構(gòu)式調(diào)查問卷。2009年6月—2010年1月期間開展了數(shù)據(jù)收集工作，主要數(shù)據(jù)來源如下：(1)文獻(xiàn)查閱，包括機(jī)構(gòu)本身出版和未出版的文獻(xiàn)資料；(2)機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)信息；(3)半結(jié)構(gòu)式的關(guān)鍵知情人訪談，訪談對(duì)象包括研究機(jī)構(gòu)的創(chuàng)辦者、員工、出資人、董事會(huì)成員、研究機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象，如決策者和民間團(tuán)體；(4)與研究機(jī)構(gòu)員工就研究報(bào)告草案進(jìn)行討論。

針對(duì)每一個(gè)案例研究均建立數(shù)據(jù)庫(kù)，內(nèi)容包括從上述來源所收集到的數(shù)據(jù)，如電子版的報(bào)告、訪談?dòng)涗?、機(jī)構(gòu)員工的會(huì)談?dòng)涗洝４蠖鄶?shù)情況下，根據(jù)研究的核心主題，對(duì)訪談材料進(jìn)行了手工謄寫并分析。那些未記錄的訪談都做了詳細(xì)筆記。每個(gè)機(jī)構(gòu)的研究報(bào)告均由相應(yīng)的案例研究者執(zhí)筆完成。這些研究報(bào)告和基本數(shù)據(jù)均用于產(chǎn)出最終的研究成果。[17-21]

3 結(jié)果

3.1 研究對(duì)象基本情況

在加納、印度和南非，這些機(jī)構(gòu)是由該領(lǐng)域的知名人士創(chuàng)辦的。另外三個(gè)案例中的衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)主要是以組織協(xié)議的形式成立的。例如，越南衛(wèi)生戰(zhàn)略和政策研究所便是在一系列研究機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上演變而來。而在孟加拉國(guó)和烏干達(dá)，這些研究結(jié)構(gòu)均由政府成立，并獲得外部投資機(jī)構(gòu)大力支持。

研究發(fā)現(xiàn)，自成立起，這些研究機(jī)構(gòu)的演變路徑便各式各樣(表1)。雖然南非衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所開展的研究活動(dòng)規(guī)模較小，但是對(duì)衛(wèi)生政策和籌資環(huán)境產(chǎn)生了實(shí)質(zhì)性影響，并由此在國(guó)內(nèi)外備受推崇。相對(duì)而言，越南衛(wèi)生戰(zhàn)略與政策研究所國(guó)際知名度不高，卻是越南備受關(guān)注的衛(wèi)生政策機(jī)構(gòu)，并擁有了廣泛的籌資途徑及相對(duì)龐大穩(wěn)定的研究隊(duì)伍。印度衛(wèi)生系統(tǒng)研究所的作用經(jīng)常發(fā)生變化。而在孟加拉國(guó)和烏干達(dá)，這些機(jī)構(gòu)在建立初期便獲得出資人穩(wěn)定的資金支持，但當(dāng)這些初期的資助結(jié)束時(shí)，這些機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)很難找到新的籌資渠道，只能大幅度削減人員、工作量及預(yù)算。

3.2 對(duì)衛(wèi)生政策的影響

無論是越南的衛(wèi)生戰(zhàn)略與政策研究所，還是南非的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所，都為各自國(guó)家的政策發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)，這一點(diǎn)已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可；印度的衛(wèi)生系統(tǒng)研究所似乎也做出了相應(yīng)貢獻(xiàn)。加納的衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)中心，由于建立時(shí)間較短，尚未做出類似成績(jī)，但有證據(jù)表明其具有潛力。而孟加拉國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所和烏干達(dá)衛(wèi)生政策分析研究所則由于預(yù)算縮減，曾經(jīng)的影響力已不復(fù)存在。烏干達(dá)的受訪者指出，“由于缺乏有效的政策研究機(jī)構(gòu)，而錯(cuò)失了對(duì)國(guó)內(nèi)研究證據(jù)進(jìn)行分析的機(jī)會(huì)?！?/p>

在越南，受訪者認(rèn)為，衛(wèi)生戰(zhàn)略與政策研究所曾經(jīng)在一些政策制定過程中發(fā)揮了重要作用，其中包括工傷預(yù)防的國(guó)家政策(2002)、預(yù)防性藥物國(guó)家戰(zhàn)略(現(xiàn)行)和醫(yī)療保險(xiǎn)法草案(2007)，以及對(duì)多個(gè)省份和城市衛(wèi)生部門主體方案的策劃。南非政府受訪者也援引許多例證來說明衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所對(duì)政策發(fā)展所做出的貢獻(xiàn)，經(jīng)常提及的領(lǐng)域包括衛(wèi)生公平性、衛(wèi)生籌資、藥物政策、基本醫(yī)療保健和地區(qū)衛(wèi)生體系。

印度衛(wèi)生系統(tǒng)研究所使決策者更為關(guān)注死亡原因統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，也是印度國(guó)內(nèi)第一個(gè)對(duì)家庭醫(yī)療保險(xiǎn)政策概念化作出貢獻(xiàn)的機(jī)構(gòu)。此外，該機(jī)構(gòu)還致力于幫助印度政府改善衛(wèi)生系統(tǒng)。

表1 案例研究機(jī)構(gòu)概況

3.3 政策研究機(jī)構(gòu)采取的政策影響戰(zhàn)略

雖然衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)的職能不同，但都積極向政府建言獻(xiàn)策(表2)。雖然沒有一家機(jī)構(gòu)開展的研究和分析對(duì)政府具有優(yōu)先性，但這些研究機(jī)構(gòu)會(huì)應(yīng)政府的要求做政策簡(jiǎn)報(bào)或者開展具體分析。在提供政策咨詢方面，研究機(jī)構(gòu)不僅通過出版物間接影響政府決策，也通過正式渠道(如參與政府咨詢委員會(huì)或部長(zhǎng)級(jí)會(huì)議)以及與決策者和其他可能對(duì)政策產(chǎn)生影響的利益相關(guān)者進(jìn)行非正式接觸(如非政府組織)等方式直接對(duì)政府決策產(chǎn)生影響。由于研究機(jī)構(gòu)的立場(chǎng)以及所探討的政策性質(zhì)不同，為影響政策而采取的策略也有所差異。

在案例研究過程中，培訓(xùn)成為加強(qiáng)研究機(jī)構(gòu)和決策者之間聯(lián)系的關(guān)鍵因素。盡管南非衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所最初是以研究為重點(diǎn)，但隨時(shí)間推移，其重點(diǎn)卻逐漸轉(zhuǎn)移到為非洲各個(gè)國(guó)家開展能力建設(shè)和培訓(xùn)活動(dòng)。這種戰(zhàn)略上的變化不僅反映了非洲在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)能力方面的缺乏，而且也反映出教育已成為將研究成果反饋給衛(wèi)生官員的重要渠道，同時(shí)也通過教育，使衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所的員工更好地了解政策制定者所關(guān)注的問題，從而提高工作的相關(guān)性。

加納衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)中心是唯一在國(guó)家層面積極開展政策對(duì)話的機(jī)構(gòu)。加納的受訪者指出，“在組織召開會(huì)議方面，衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)中心可以發(fā)揮至關(guān)重要的作用?！毖芯繉?duì)象中，沒有一所機(jī)構(gòu)積極參與委托性研究，僅南非衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所偶爾從事系統(tǒng)評(píng)價(jià)工作。

研究機(jī)構(gòu)與大眾媒體的接觸有限。僅南非衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所設(shè)有公關(guān)專員，并且這個(gè)職位也是最近設(shè)立，主要是因?yàn)橐淮我馔馐录o媒體造成了誤解，試圖通過與媒體的接觸進(jìn)行糾正。與此類似，印度衛(wèi)生系統(tǒng)研究所與媒體之間的關(guān)系也是好壞參半。

3.4 政策研究機(jī)構(gòu)的成果

研究機(jī)構(gòu)所開展的大部分工作似乎均是滿足政府或出資人的需求。例如，在2001—2002年，孟加拉國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于政策建議方面的需求開始撰寫政策簡(jiǎn)報(bào)，其論題包括籌資來源和成效、個(gè)人付費(fèi)、基本(醫(yī)療)服務(wù)成本和醫(yī)療保險(xiǎn)。越南衛(wèi)生戰(zhàn)略與政策研究所也根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于衛(wèi)生戰(zhàn)略和政策咨詢方面的需求，對(duì)現(xiàn)有的經(jīng)政府或者國(guó)民大會(huì)批準(zhǔn)的前瞻性政策進(jìn)行評(píng)價(jià)。南非衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所還以長(zhǎng)期的視角開展了自發(fā)性研究，一旦政府有需求，可以隨時(shí)為政府提供建議。

研究的主要成果一般為研究報(bào)告，經(jīng)常與面向政府官員的口頭匯報(bào)相結(jié)合。研究機(jī)構(gòu)的成果還包括指導(dǎo)手冊(cè)和行動(dòng)計(jì)劃，表明該機(jī)構(gòu)通常承擔(dān)實(shí)用性的工作。南非衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所和越南衛(wèi)生戰(zhàn)略與政策研究所的案例研究顯示，與政策制定者和高級(jí)管理人員進(jìn)行個(gè)人接觸是非常重要的宣傳方式，接觸方式不僅包括制定與項(xiàng)目有關(guān)的流程(如項(xiàng)目會(huì)議和信息反饋研討會(huì))，還包括參與政策制定委員會(huì)的研討。例如，不論是越南衛(wèi)生戰(zhàn)略與政策研究所的領(lǐng)導(dǎo)參加的由衛(wèi)生部長(zhǎng)主持的周例會(huì)，還是與部長(zhǎng)間的非正式交流，都是用以增強(qiáng)影響力的重要渠道。

表2 研究機(jī)構(gòu)采取的影響衛(wèi)生政策的策略

注： *** 積極參與；** 偶爾開展； *有意向但當(dāng)前未開展；—未開展

僅南非衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所和印度衛(wèi)生系統(tǒng)研究所將研究成果發(fā)表在同行評(píng)審期刊或者書籍上。南非衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所和越南衛(wèi)生戰(zhàn)略與政策研究所的受訪者指出，“要在國(guó)際性的同行評(píng)審期刊上發(fā)表更多研究成果，存在時(shí)間和工作量方面的限制。在專業(yè)人才隊(duì)伍成為關(guān)鍵制約因素的情況下，將重點(diǎn)放到宣傳和影響政府衛(wèi)生決策上，還是將研究成果發(fā)表出去，要有明確的折中方案來解決?！?/p>

3.5 政策參與的影響因素

研究發(fā)現(xiàn)，影響研究機(jī)構(gòu)能否有效參與政策討論的關(guān)鍵因素包括：(1)政策環(huán)境；(2)研究機(jī)構(gòu)的所有權(quán)；(3)研究機(jī)構(gòu)的管理和籌資；(4)研究機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)階層。

3.5.1 政策環(huán)境

研究機(jī)構(gòu)發(fā)展的最重要因素是具備有利的環(huán)境，尤其是當(dāng)政府對(duì)獨(dú)立的政策研究有需求時(shí)。在越南，這顯然是衛(wèi)生戰(zhàn)略與政策研究所發(fā)展的有利因素：“如今是循證決策的時(shí)代。政策制定者需要更多的信息或證據(jù)，以支持其決策，而不只是依靠來自于他們自己的想法。這是一個(gè)全新的環(huán)境，不僅出現(xiàn)在衛(wèi)生部門，也存在于其他部門，換句話說，已遍布全越南。”(越南政府官員)

相比之下，在烏干達(dá)和孟加拉國(guó)，資金的縮減是導(dǎo)致研究機(jī)構(gòu)衰落的主要原因。實(shí)際上，受訪者將根本原因歸結(jié)于缺乏政府支持，這在孟加拉國(guó)尤其明顯。在孟加拉國(guó)，新政府拒絕了前任政府所推行的組織機(jī)構(gòu)改革。但更常見的情況是，受訪者也質(zhì)疑政府所作出的循證決策承諾。在烏干達(dá)，受訪者也針對(duì)衛(wèi)生政策分析研究所的衰落提出類似的質(zhì)疑：

“……難道他們看不到正在發(fā)生什么嗎？難道他們不感興趣嗎？所以，最后，你不能怪研究所里面的人，要怪也是怪頂層的人……他們沒有提供資源，領(lǐng)導(dǎo)層也未能試圖改變這種狀況。他們都表現(xiàn)出一副漠不關(guān)心的樣子，可能他們也還沒有意識(shí)到政策分析的重要性…”(烏干達(dá)外部利益相關(guān)方)

3.5.2 研究機(jī)構(gòu)的所有權(quán)

關(guān)于政策智囊團(tuán)的研究文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)了其處于政府之外的重要性，以確保中立和可能持批評(píng)態(tài)度的立場(chǎng)。本研究中，烏干達(dá)衛(wèi)生政策分析研究所和越南衛(wèi)生戰(zhàn)略與政策研究所與政府保持著非常密切的關(guān)系，其中烏干達(dá)衛(wèi)生政策分析研究所是政府內(nèi)的一個(gè)機(jī)構(gòu)，這很大程度上可能會(huì)帶來了負(fù)面影響，即使資金充足的情況下，其在組織結(jié)構(gòu)中所處的位置也會(huì)面臨很多困難：盡管是直接向常任秘書長(zhǎng)提供建議，但是在衛(wèi)生部?jī)?nèi)部，制定決策的等級(jí)制度使其功能難以實(shí)現(xiàn)。此外，在世界銀行減少注資后，衛(wèi)生政策分析研究所已完全依賴政府資助，使其自身無法以企業(yè)化的方式自由籌資。

相比之下，越南衛(wèi)生戰(zhàn)略與政策研究所的組織形式相對(duì)較好，已經(jīng)對(duì)政策產(chǎn)生了較大影響力，但與衛(wèi)生部的關(guān)系密切，引發(fā)外界對(duì)其研究與建議獨(dú)立性的質(zhì)疑。在決策環(huán)境相對(duì)較封閉的越南，衛(wèi)生戰(zhàn)略與政策研究所能得到衛(wèi)生部的信任，很大程度上是因?yàn)槎叩年P(guān)系非常密切：

“我們信任衛(wèi)生戰(zhàn)略與政策研究所，因?yàn)樗切l(wèi)生部的一部分。他們都非常熱衷于研究，特別是關(guān)于衛(wèi)生系統(tǒng)和衛(wèi)生政策的研究。此外，無論他們的建議產(chǎn)生什么樣的影響，衛(wèi)生戰(zhàn)略與政策研究所都會(huì)負(fù)責(zé)到底。而至于(某外部機(jī)構(gòu)的名稱)，我不相信他們，他們來了，又走了?！?越南政府官員)

早前的研究曾經(jīng)表明，如果定位于學(xué)術(shù)研究，研究機(jī)構(gòu)只能開展少量與政策相關(guān)的工作[2]，但南非的研究機(jī)構(gòu)似乎并非如此：“我不認(rèn)為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所存在這樣的問題……他們的目標(biāo)和宗旨是影響決策，而影響政策最好的方法實(shí)際上是理解決策者們是怎么想的，他們遇到的挑戰(zhàn)又是什么。他們經(jīng)常與我們溝通，出席與我們相關(guān)的會(huì)議，他們對(duì)政策并非遠(yuǎn)觀，而是參與到?jīng)Q策中……(在不同的政府方案中)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所的人員通常以這樣或那樣的方式參與……所以，他們的表現(xiàn)并非像我所說的利益相關(guān)方那樣，利益相關(guān)方有自己的一套外部方案，然后就方案與我們進(jìn)行討論，而研究所是參與其中的……我們并不覺得是被他們游說了，因?yàn)槲覀兤鋵?shí)將他們視為我們其中的一份子?！?南非政府官員)

南非衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所的所有高層人員都表示，在南非的現(xiàn)狀下，研究機(jī)構(gòu)更適合處于大學(xué)環(huán)境中，而非處于政府內(nèi)部或者成為獨(dú)立的非政府組織。一位受訪者談及最近針對(duì)HIV/AIDS的國(guó)家政策時(shí)表示：“如果衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所處于政府內(nèi)部，我們就無法生存下來。研究所肯定已經(jīng)土崩瓦解了”。在大學(xué)工作有眾多優(yōu)勢(shì)，其中最重要的是受到學(xué)術(shù)自由的保護(hù)，尤其是在批評(píng)政府時(shí)。在大學(xué)里，“實(shí)際上，只要我們遵循科學(xué)原理，不論我們應(yīng)用何種特定的意識(shí)形態(tài)或政治方式，都不會(huì)遭受任何壓力”。

3.5.3 管理和籌資因素

如何建立自己的工作方案，在管理和籌資方面的安排使其在何種程度上對(duì)政府需求做出響應(yīng)，在這些方面，政策研究機(jī)構(gòu)之間存在很大差異。一些研究機(jī)構(gòu)，如加納衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)中心，籌資主要來源于政策發(fā)展合作伙伴的短期項(xiàng)目資助。因此，他們必須對(duì)政府的政策分析需求作出響應(yīng)，但是，其響應(yīng)程度主要取決于各個(gè)資助者。孟加拉國(guó)、越南和烏干達(dá)的研究機(jī)構(gòu)在籌資事宜上都有(或曾有)較長(zhǎng)期的協(xié)議，因此，或許可以認(rèn)為他們有足夠空間制定出更為自主的工作方案。但是，烏干達(dá)和越南的研究機(jī)構(gòu)所處的位置，以及他們對(duì)政府資金的依賴，實(shí)際上意味著他們的工作方案一直被政府的需求強(qiáng)力驅(qū)動(dòng)。幸運(yùn)的是，孟加拉國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所既得到政府的長(zhǎng)期資金支持，又與政府保持一定的距離，因?yàn)樗O(shè)立在政府外部，通過第三方資金注入，但是，孟加拉國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所并未充分利用這一優(yōu)勢(shì)。似乎只有南非衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所既有長(zhǎng)期的資金支持，又處于政府之外，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的自主。

管理結(jié)構(gòu)，尤其是董事會(huì)，在保護(hù)其獨(dú)立性上有關(guān)鍵作用，同時(shí)還促進(jìn)其工作的政策相關(guān)性。本研究的六所機(jī)構(gòu)中，有三所機(jī)構(gòu)本身設(shè)有董事會(huì)，即加納衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)中心、印度衛(wèi)生系統(tǒng)研究所和孟加拉國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所。一般情況下，董事會(huì)能促進(jìn)研究機(jī)構(gòu)與政府之間的關(guān)系。例如，印度衛(wèi)生系統(tǒng)研究所董事會(huì)目前有13個(gè)成員。雖然沒有一個(gè)成員由政府正式任命，但政府官員卻在董事會(huì)中占據(jù)相當(dāng)多的席位，衛(wèi)生系統(tǒng)研究所章程也允許政府的正式代表參與董事會(huì)。同樣，孟加拉國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究所的董事會(huì)由15名成員組成，其中有2個(gè)席位法定為衛(wèi)生部官員。越南衛(wèi)生戰(zhàn)略與政策研究所雖然沒有任何正式的董事會(huì)，但是設(shè)有一個(gè)科學(xué)委員會(huì)(負(fù)責(zé)維護(hù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn))以及一個(gè)咨詢委員會(huì)(負(fù)責(zé)總體戰(zhàn)略指導(dǎo))。評(píng)論人士認(rèn)為，這兩個(gè)委員會(huì)都由政府官員主導(dǎo)，雖然越南衛(wèi)生戰(zhàn)略與政策研究所有一定的獨(dú)立性，但要對(duì)政府政策提出批評(píng)性建議，仍然很有難度。

3.5.4 研究機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)階層

研究機(jī)構(gòu)成員和決策者之間的個(gè)人關(guān)系，在促進(jìn)信任和影響力方面，能夠發(fā)揮關(guān)鍵作用。政府受訪者經(jīng)常提及某些備受決策者信任的成員貢獻(xiàn)(盡管分析工作是由團(tuán)隊(duì)共同完成的)：

“…X對(duì)政策的影響是相當(dāng)大的，這主要得益于她與南非國(guó)民議會(huì)之間的長(zhǎng)期關(guān)系以及她的個(gè)人能力。我覺得這就說明她的意見很容易被采納?！?南非外部利益相關(guān)方)

“這位董事對(duì)政策影響有著明確的目標(biāo)，他與衛(wèi)生部長(zhǎng)之間的關(guān)系也很密切，并定期參加每周五的衛(wèi)生部門全體會(huì)議。衛(wèi)生部部長(zhǎng)經(jīng)常以正式、直接的方式要求他為衛(wèi)生部做一些工作。他與部長(zhǎng)會(huì)見和談話也很有策略。”(越南政府官員)

在加納，盡管衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)中心成立時(shí)間尚短，尚未對(duì)政策產(chǎn)生影響，但是政府官員已有與其合作的意向，因?yàn)樾l(wèi)生與社會(huì)服務(wù)中心的關(guān)鍵成員與政府官員很熟悉：“我是從X博士那兒了解到衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)中心的…最近，考慮到他的經(jīng)驗(yàn)以及他的同事，我們認(rèn)為他可以幫助我們開發(fā)新的方案。根據(jù)我對(duì)衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)中心人員背景的了解，我個(gè)人認(rèn)為這是個(gè)可以合作的機(jī)構(gòu)，因?yàn)槲矣X得他們比我更了解我們的需求。”(加納政府官員)

4 討論

4.1 研究的局限性與優(yōu)勢(shì)

本研究的局限性在于：研究方法是案例研究，并僅獲得了六所衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)的詳細(xì)信息，而衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)之間存在很大差異，因此很難得出普遍性結(jié)論。此外，研究機(jī)構(gòu)自愿參與此次研究，這可能會(huì)對(duì)那些更有成效、組織結(jié)構(gòu)良好的機(jī)構(gòu)產(chǎn)生偏倚。在每個(gè)案例研究過程中，雖然訪談數(shù)量相對(duì)有限，但還是涉及到了不同層次的利益相關(guān)方。最后，案例研究協(xié)議中未涉及衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)對(duì)政策影響的客觀分析，也未能與沒有衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)的類似情況做比較。因此，我們將研究重點(diǎn)放在衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)對(duì)政策影響的有效性和可持續(xù)性方面，但就其相對(duì)于其他機(jī)制來說究竟效力如何，卻無法得出確切結(jié)論。

雖然本研究存在上述問題，但也具有許多優(yōu)勢(shì)，尤其是，本研究是第一個(gè)針對(duì)中、低收入的不同國(guó)家，對(duì)不同類型的政策研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較的跨國(guó)研究。此外，盡管案例研究的對(duì)象有限，我們無法從中得出普遍性結(jié)論，但這種案例研究方法使我們可以對(duì)背景、研究機(jī)構(gòu)的組織和籌資，以及政策影響之間復(fù)雜的關(guān)系展開調(diào)研。

4.2 主要結(jié)論

該領(lǐng)域的研究文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)對(duì)政府內(nèi)部能力以及外部政策分析能力的需求。[9]案例研究(尤其是在越南和南非)結(jié)果顯示：如果條件允許，衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)在政府循證決策方面可以發(fā)揮積極作用。案例研究也進(jìn)一步證明了哪些因素可以使研究機(jī)構(gòu)發(fā)揮更大作用。政府如何對(duì)待和處理研究機(jī)構(gòu)提出的政策建議，直接影響其成功與否。另外，政府對(duì)于政策建議的強(qiáng)烈需求可以轉(zhuǎn)化為研究機(jī)構(gòu)穩(wěn)定、可靠的資金來源，在本研究中，這種情況僅出現(xiàn)在越南。

本研究所選擇的對(duì)象反映了不同類型研究機(jī)構(gòu)的組織形式，也反映了研究機(jī)構(gòu)與政府之間的不同關(guān)系。雖然人們普遍認(rèn)為智囊團(tuán)與政府之間保持“一臂距離(arms-length)”是最適當(dāng)?shù)模呛茱@然，衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)與其目標(biāo)受眾之間的距離并沒有單一、最佳的形式。較寬泛的政策和政治環(huán)境、籌資形式、組織和個(gè)體特征，以及正式與非正式關(guān)系的性質(zhì)，是影響彼此信任的一些重要因素。在一些中、低收入國(guó)家，盡管民主和公眾參與還未得到充分發(fā)揮，衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)似乎已將建立與政府的信任關(guān)系作為重點(diǎn)，而不是優(yōu)先與對(duì)政策感興趣的組織(例如媒體和非政府組織)建立關(guān)系。盡管在一段時(shí)期內(nèi)，這一戰(zhàn)略是行之有效的，但這也導(dǎo)致研究機(jī)構(gòu)對(duì)政治變革失去免疫力。長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)需要建立更為廣泛的社會(huì)關(guān)系。同樣，衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)中的關(guān)鍵人物對(duì)于研究機(jī)構(gòu)的政策影響力有至關(guān)重要的作用，這是一把雙刃劍：如果一、兩個(gè)關(guān)鍵人物離開該研究機(jī)構(gòu)，那么該研究機(jī)構(gòu)的政策影響力可能會(huì)因此減弱。越南的案例研究得出的結(jié)論之一是：衛(wèi)生戰(zhàn)略與政策研究所應(yīng)當(dāng)反思，如何從關(guān)鍵人物的政策影響力，轉(zhuǎn)變?yōu)檠芯繖C(jī)構(gòu)集體的政策影響力。這一點(diǎn)同樣需要與出資者、決策者以及其他利益相關(guān)方建立多種聯(lián)系，并將這種聯(lián)系制度化。

越南的案例研究還強(qiáng)調(diào)了以下幾個(gè)方面：衛(wèi)生戰(zhàn)略與政策研究所以及處于類似地位的機(jī)構(gòu)，需要加強(qiáng)維持中立性和獨(dú)立性的機(jī)制建設(shè)(例如董事會(huì)和咨詢委員會(huì))。如果政府與政策研究機(jī)構(gòu)之間存在密切的財(cái)務(wù)或行政關(guān)系，那么研究機(jī)構(gòu)必須建立一種機(jī)制，能夠防止利益沖突并且保證分析的獨(dú)立性。此外，還要建立保障科學(xué)信譽(yù)、證實(shí)技術(shù)質(zhì)量的機(jī)制，這可以通過在同行評(píng)議期刊上發(fā)表研究成果來實(shí)現(xiàn)。然而，由于時(shí)間有限，很難取舍是側(cè)重滿足政府決策需求，還是發(fā)表學(xué)術(shù)文章。但是，研究機(jī)構(gòu)至少應(yīng)關(guān)注員工能力建設(shè)，了解同行研究成果，以提高研究質(zhì)量。

文獻(xiàn)資料顯示，智囊團(tuán)在培養(yǎng)政策的公共參與方面發(fā)揮著重要作用，可以為政策帶來新視角。本研究所選擇的機(jī)構(gòu)公共參與的程度十分有限，這項(xiàng)功能在本研究所選取的機(jī)構(gòu)職能中也未有清晰的表述。這個(gè)領(lǐng)域還需要機(jī)構(gòu)及出資人做進(jìn)一步的嘗試。

總之，完善衛(wèi)生體系需要對(duì)基本醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行投資，需要培訓(xùn)醫(yī)療技術(shù)人員，還需要采取恰當(dāng)?shù)男l(wèi)生籌資方法。但是，這類投資能否取得持續(xù)成功，關(guān)鍵在于是否存在組織完善、科學(xué)可靠的衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)要有一定程度的自主權(quán)，能夠?yàn)檎推渌嫦嚓P(guān)者提供持續(xù)的技術(shù)支持和指導(dǎo)。就此而言，衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)有發(fā)揮作用的空間，但是還面臨一些挑戰(zhàn)，如籌資問題、人員短缺以及自主性所面臨的政治挑戰(zhàn)。政府和出資者應(yīng)當(dāng)對(duì)此進(jìn)行探索，以增強(qiáng)此類衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)的能力和可持續(xù)性。

致謝

感謝參與研究的衛(wèi)生政策研究機(jī)構(gòu)的董事和員工，感謝洛克菲勒基金會(huì)的Stefan Nachuk和Miriam Rabkin的全程指導(dǎo)，感謝John Lavis教授審閱主要研究報(bào)告的草案并給出了指導(dǎo)意見。

資金來源

本研究由洛克菲勒基金會(huì)資助，并獲得了世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生政策與體系研究聯(lián)盟的支持。

利益沖突

不與任何組織和個(gè)人存在利益沖突。

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