經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折

李國(guó)強(qiáng)

(安陽市第三人民醫(yī)院骨科 河南 安陽 455000)

中國(guó)老齡人口占世界老齡人口的約四分之一，人口老齡化愈高骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率愈高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，北京50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%，尤其是絕經(jīng)后的婦女［1］。椎體壓縮性骨折嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，需要臨床上進(jìn)行治療的患者越來越多。以往大多數(shù)采用臥床休息，對(duì)癥治療，患者功能往往恢復(fù)不徹底，遺留后背部疼痛，或者脊椎后凸畸形。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是最近比較新興的治療椎體壓縮性骨折的技術(shù)［2］，該手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短(30min左右)、對(duì)老年患者全身干擾小、住院時(shí)間短、效果確實(shí)的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)2009年1月至2011年1月36例椎體壓縮性骨折患者進(jìn)行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全組36例，其中男10例，女26例;年齡45～86歲，平均65歲。其中骨質(zhì)疏松壓縮椎體骨折30例32椎，外傷壓縮性骨折6例8椎。胸椎16椎，腰椎20椎，新鮮壓縮性骨折(3周以內(nèi))32例36椎，陳舊性骨折(骨折3個(gè)月以上)4例4椎。34例得到了半年以上的隨訪。按照國(guó)際通用的主訴疼痛分級(jí)法(VRS)分為4級(jí):0級(jí):無痛，即治療后疼痛完全緩解;Ⅰ級(jí)(輕度疼痛):雖有疼痛但仍可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾，即治療后部分緩解;Ⅱ級(jí)(中度疼痛):疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受干擾，即治療后輕微緩解;Ⅲ級(jí)(重度疼痛):疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)或被動(dòng)體位，即治療后無效。

1.2 PKP器械與硬化成形材料 PKP器械主要包括10～13G帶芯骨穿刺針。硬化成形材料為聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥(二者均為山東冠龍醫(yī)療器械公司生產(chǎn))。

1.3 治療方法 患者取俯臥位，先在C臂X光機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行患椎椎弓根定位，常規(guī)皮膚穿刺區(qū)域消毒，采用0.5%利多卡因局部麻醉，用山東冠龍醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的胸腰椎穿刺針在C臂X光機(jī)引導(dǎo)下，在正位透視下選擇皮膚進(jìn)針點(diǎn)，一般位于棘突旁開約3 cm處，穿刺針與人體矢狀面成15°～20°角，穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后，可以明顯觸及到突起的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，可以使用針尖在突起的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上滑動(dòng)尋找關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的下外方。腰椎和部分胸椎病變采用經(jīng)皮經(jīng)椎弓根外入路，就應(yīng)該選擇在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的下外方再旁開0.3 cm。傾斜角度一般在30度左右。進(jìn)針的尾傾角度較之正常的椎弓根入路要相應(yīng)的加大一些，透視下應(yīng)該位于椎體的下1/3處。在正側(cè)位雙向透視下用帶芯穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺椎體，當(dāng)側(cè)位顯示穿刺針尖抵達(dá)椎體后緣時(shí)，正位針尖不應(yīng)超出椎弓根投影的內(nèi)側(cè)邊緣，即針尖應(yīng)位于椎弓根透影之內(nèi)，然后將針尖穿至椎體中前部的1/3處。典型病例見圖1-3。

1.4 療效及并發(fā)癥評(píng)價(jià) 術(shù)后立即在C臂透視下觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布及向周圍滲漏情況。并發(fā)癥評(píng)價(jià)主要是骨水泥外漏進(jìn)入椎管或椎間孔引起的脊髓或神經(jīng)根損傷、滲漏入椎旁靜脈造成微栓塞。療效評(píng)價(jià)主要是疼痛緩解的程度。隨訪時(shí)間為術(shù)后住院期間(3～7 d)及手術(shù)出院后6個(gè)月以上。術(shù)后疼痛緩解程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí):完全緩解，即完全無痛;部分緩解，即疼痛明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活;輕微緩解，即疼痛較前減輕，但仍明顯，睡眠受干擾;無效，即與術(shù)前比較無減輕。術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性都獲得滿意的效果。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 35例38個(gè)椎體PKP治療成功，按病例數(shù)成功率為97.22%(35/36)，按椎體數(shù)成功率為95%(38/40)。術(shù)后疼痛34例完全緩解，1例部分緩解，1例輕微緩解，總有效率為97.22%(35/36);無原椎體再發(fā)塌陷，未出現(xiàn)神經(jīng)受累癥狀。

2.2 并發(fā)癥情況 無原椎體再發(fā)塌陷。但有1例在PKP椎體的相鄰椎體發(fā)生新的壓縮性骨折，經(jīng)再次PKP后，疼痛完全緩解。未出現(xiàn)神經(jīng)受累癥狀。

3 討論

3.1 PKP手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、適應(yīng)證及禁忌證 選擇恰當(dāng)?shù)牟±荘KP成功的前提，PKP的適應(yīng)證較為明確，主要應(yīng)用于單或多椎體的輕、中度新鮮骨折(一般為4～12周)，無脊髓、神經(jīng)壓迫癥狀，椎管后壁完整。當(dāng)患者有多節(jié)段VCF時(shí)，選擇有癥狀的節(jié)段進(jìn)行治療非常重要［3］。為此，必須結(jié)合患者的癥狀，患者要有因椎體壓縮性骨折引起的腰痛;具備相應(yīng)體征即病椎有局部叩痛，無下肢感覺、肌力下降;影像學(xué)檢查MRI顯示病椎在T1相為低信號(hào)，T2高信號(hào);如果因患者植入起搏器或人工瓣膜不能行MRI檢查，則可行全身骨掃描，顯示病椎放射性濃聚;病椎的薄層CT掃描也很關(guān)鍵，如果發(fā)現(xiàn)椎體后緣破裂，則可能發(fā)生注入骨水泥時(shí)導(dǎo)致其滲漏入椎管出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀的嚴(yán)重并發(fā)癥，因而不能行PKP手術(shù)。絕對(duì)禁忌證為經(jīng)皮穿刺通道存在感染;相對(duì)禁忌證為嚴(yán)重的椎體壓縮骨折導(dǎo)致經(jīng)皮穿刺困難、凝血功能異常、心肺功能不能耐受手術(shù)和麻醉、椎體后壁骨折導(dǎo)致椎管狹窄或神經(jīng)受壓、椎弓根斷裂、損傷，相對(duì)年輕的患者等。術(shù)前應(yīng)做好影像學(xué)等術(shù)前準(zhǔn)備，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3.2 PKP的手術(shù)操作技巧 PKP穿刺點(diǎn)的選擇在一般情況下，穿刺針進(jìn)入到達(dá)骨質(zhì)后，可以明顯觸及到突起的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，可以使用針尖在突起的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上滑動(dòng)尋找關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的下外方。如果選擇要以雙側(cè)注射，就是注射選擇在椎體的一側(cè)，可以選擇在椎弓根入路，點(diǎn)的選擇在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的下外側(cè)，傾斜角度按正常的椎弓根入路即可;如果計(jì)劃單側(cè)注射，就應(yīng)該選擇在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的下外方再旁開0.3 cm。傾斜角度一般應(yīng)該在30°左右。進(jìn)針的尾傾角度較之正常的椎弓根入路要相應(yīng)的加大一些，透視下應(yīng)該位于椎體的下1/3處。這樣才可以有利于抬高壓縮的椎體。

3.3 PKP的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)控制 術(shù)中應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位透視判斷穿刺是否正確，重度多階段椎體壓縮骨折選擇殘留椎體較大側(cè)為穿刺位置。我們主張用手輕微轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)針，以便始終能夠感到穿刺針在骨內(nèi)行進(jìn)，容易控制并防止損傷椎內(nèi)外重要結(jié)構(gòu)。椎弓根內(nèi)進(jìn)針點(diǎn)和方向可根據(jù)骨折類型作適時(shí)調(diào)整，確保在椎體內(nèi)安全建立工作通道。如果計(jì)劃行骨組織學(xué)檢查，注意在使用手鉆前用推桿鉆取骨芯。本組全部患者采用單側(cè)入路PKP取得良好的臨床效果。加大外展角度穿刺容易經(jīng)單側(cè)建立工作通道，球囊在椎體中線附近擴(kuò)張?jiān)斐煽涨?，骨水泥進(jìn)入對(duì)側(cè)椎體分布。與雙側(cè)穿刺比較，單側(cè)PKP減少手術(shù)步驟和時(shí)間，從而降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。體內(nèi)外研究顯示單側(cè)和雙側(cè)穿刺注射骨水泥，椎體生物力學(xué)性能無差異。重度OVCF椎體多數(shù)骨質(zhì)疏松顯著，低壓狀態(tài)下球囊即可充分?jǐn)U張，注意擴(kuò)張形態(tài)和程度。透視下難以判斷終板及周圍皮質(zhì)是否破裂，尤其是重度椎體壓縮，只要椎體后1/4部分不受擠壓，球囊擴(kuò)張?bào)w積不宜過小，均超過椎體壓縮高度。有研究報(bào)道胸椎2～4 ml、腰椎4～6 ml骨水泥充填足以緩解疼痛和恢復(fù)椎體強(qiáng)度及剛度。本組胸椎充填骨水泥(2.5 ±0.6)ml，腰椎(3.6 ± 1.2)ml，近期疼痛控制顯著。因此不宜過分追求骨水泥的注入量，有資料顯示骨水泥的注入量和患者的疼痛緩解無明顯相關(guān)性。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥外漏需立即停止注射。我們?cè)诠撬鄨F(tuán)狀初期時(shí)開始緩慢推注，骨水泥注射過程中務(wù)必全程X線監(jiān)護(hù)，若發(fā)現(xiàn)有骨水泥滲漏傾向，只要外漏不在椎體后1/4部分［4］，椎間盤滲漏，椎旁組織滲漏一般無神經(jīng)損害及其他臨床癥狀。骨水泥一旦泄露到椎管內(nèi)，應(yīng)該立即手術(shù)減壓取出骨水泥可能挽救神經(jīng)功能，輕度神經(jīng)損傷積極采用激素及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，效果良好。

3.4 術(shù)后的全面綜合治療 必須清醒認(rèn)識(shí)到椎體壓縮性骨折是全身骨質(zhì)疏松在局部的反映，病椎在行PKP后，其強(qiáng)度和剛度遠(yuǎn)大于相鄰椎體的強(qiáng)度和剛度。Baroud［5］發(fā)現(xiàn)椎體PVP后相鄰椎體的椎間盤應(yīng)力增加了19%，這將增大其發(fā)生椎體壓縮性骨折的危險(xiǎn)。本組病例中有1例初次行PKP后疼痛完全消失，效果很好，但出院2周左右劇烈腰痛癥狀再次出現(xiàn)，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)為相鄰椎體發(fā)生壓縮骨折，再次行PVP后，疼痛消失。即使行PKP后，患者應(yīng)該在術(shù)后減少腰部活動(dòng)，臥床休息，下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)該佩戴腰圍加以保護(hù)至術(shù)后3月。術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療是術(shù)后需要重視的重要一環(huán)，患者應(yīng)被告知需改變生活方式如多喝牛奶，戒煙、戒酒，行日光浴，參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，必要時(shí)口服鈣劑等以遏制全身骨質(zhì)疏松，減少發(fā)生椎體壓縮性骨折的概率。

［1］肖越勇.脊柱介入治療技術(shù)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:146-148.

［2］鄒德威，馬華松，邵水霖，等.球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折［J］.中華骨科雜志，2003，23(5):257-261.

［3］梁斌，肖恩華，周順科，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)初步臨床應(yīng)用［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2006，31(1):116.

［4］McGraw J K，Cardella J，Barr J D，et al.Society of interventional radiologyquality improvement guidelines for percutaneous vertebroplasty［J］.J Vasc Interv Radiol，2003，14(7):827-831.

［5］Baroud G，Nemes J，Heini P，et al.Load shif t of the inter-vertebral disc after vertebroplasty:a finite element study［J］.Eur Spine J，2003，12:421.