二維超聲聯(lián)合三維超聲診斷單角子宮伴殘角子宮2例分析

王玉慶 張 蔚 黃 俊

國家人口計生委科學(xué)技術(shù)研究所(北京，100081)

殘角子宮是少見的子宮發(fā)育異常，早期診斷比較困難，常與單角子宮同時并存，易被忽略而使患者長期嚴(yán)重痛經(jīng)或發(fā)生妊娠子宮破裂。臨床殘角子宮妊娠罕見，其發(fā)病率為總?cè)焉锏?/10萬［1］，因殘角子宮肌層發(fā)育不全，又無宮頸，妊娠持續(xù)到中期即可發(fā)生自發(fā)性子宮破裂［2］。文獻(xiàn)［3］報道妊娠殘角子宮誤診率達(dá)92%(12/13)，均誤診為異位妊娠，非妊娠殘角子宮誤診率100%(10/10)，分別誤診為子宮內(nèi)膜異位癥或子宮肌瘤，均在手術(shù)治療中被發(fā)現(xiàn)為殘角子宮。另有報道超聲首診漏(誤)診率為78.6%(22/28)［4］，所以早期診斷很重要。本文對本中心2例單角子宮伴殘角子宮超聲表現(xiàn)進(jìn)行分析，旨在尋找其超聲特征，提高殘角子宮檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般情況

2011年3月～2011年8月在本中心行彩超檢查的420例中超聲提示為單角子宮伴殘角子宮2例，均為男方原因不孕請求供精人工授精。年齡分別為30歲和33歲，均無孕產(chǎn)史和痛經(jīng)史，檢查時間分別為月經(jīng)周期第9天和第8天，人工授精術(shù)前常規(guī)進(jìn)行盆腔彩超篩查。

1.2 使用儀器

飛利浦HD－15彩超儀，探頭頻率4～8MHz。

1.3 超聲檢查方法

經(jīng)陰道超聲掃查，除常規(guī)觀察內(nèi)容外，重點觀察以下幾方面:①二維超聲子宮橫斷面觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)、子宮形態(tài)及內(nèi)部回聲、宮旁團(tuán)塊及團(tuán)塊與子宮和卵巢的關(guān)系;②彩色多普勒超聲橫切面觀察子宮動脈及弓狀動脈血流分布及走行;③二維超聲疑診單角子宮或伴殘角子宮者，啟動三維成像功能，利用三維超聲多平面及三維立體圖，進(jìn)一步觀察內(nèi)膜形態(tài)及團(tuán)塊與子宮的關(guān)系。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以《超聲醫(yī)學(xué)》第5版中的描述為診斷標(biāo)準(zhǔn)，聲像圖上單角子宮呈牛角形，在發(fā)育完好的一側(cè)可探及正常卵巢，子宮的另一側(cè)可有中空或?qū)嵭缘臈l狀物，可與子宮腔相通或不相通。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲表現(xiàn)

①一側(cè)宮角內(nèi)膜回聲缺失。橫斷面中下段內(nèi)膜呈“類圓形”，近宮底處內(nèi)膜僅向團(tuán)塊對側(cè)的宮角延伸，團(tuán)塊側(cè)宮角內(nèi)膜回聲缺失。②宮旁見與子宮等回聲團(tuán)塊。子宮一側(cè)局部形態(tài)欠規(guī)整，欠規(guī)整處可見類子宮樣等回聲團(tuán)塊，向子宮旁突出，一端與子宮關(guān)系密切，另一端與同側(cè)卵巢相鄰，包膜與子宮相延續(xù)。第1例團(tuán)塊位于子宮中部左側(cè)，類似增粗的輸卵管，中間膨大，兩端不同程度變細(xì)，范圍約3.7cm×1.6cm，內(nèi)部為均質(zhì)中等回聲;第2例子宮極度左傾，團(tuán)塊位于子宮底上方偏右位置，類似“鳥頭狀”，形態(tài)不規(guī)則，右后側(cè)緣漸變細(xì)。子宮右側(cè)壁肌層局部回聲欠均質(zhì)，其中心似可見小的無回聲區(qū)，欠均質(zhì)部分由子宮中下部到宮底部逐漸向外突出。③兩例雙側(cè)卵巢均可見。

2.2 彩色多普勒血流表現(xiàn)

第1例橫斷面團(tuán)塊內(nèi)血流呈稀疏星點狀，與子宮肌層內(nèi)血流形態(tài)相類似;第2例橫斷面團(tuán)塊處子宮動脈及弓狀動脈血流缺失。

2.3 三維超聲表現(xiàn)

三維成像可見，子宮內(nèi)膜呈柱狀偏向一側(cè)，子宮另一側(cè)中部可見向外突出的團(tuán)塊，邊界與子宮邊界相延續(xù)，回聲與子宮肌層回聲相同。第1例團(tuán)塊內(nèi)未見內(nèi)膜回聲，第2例團(tuán)塊內(nèi)可見細(xì)長的條狀內(nèi)膜由團(tuán)塊底部向?qū)m腔內(nèi)延伸，在宮頸內(nèi)口水平與柱狀內(nèi)膜會合進(jìn)入宮腔。

2.4 子宮輸卵管碘油造影

第1例子宮內(nèi)注入造影劑后攝片觀察:子宮及右側(cè)輸卵管顯影，子宮大小、形態(tài)、位置未見異常，右側(cè)輸卵管未見充盈缺損及阻塞征象，左側(cè)輸卵管未顯影。第2例子宮注入造影劑后采集圖像，示子宮形態(tài)呈梨形，傾向左側(cè)，左側(cè)輸卵管子宮部、峽部、壺腹部及漏斗部造影劑通過尚順利。

3 討論

殘角子宮發(fā)育差，體積小，患者又無癥狀，正常情況下，診斷有一定的困難［5］。超聲對單角子宮伴殘角子宮的診斷主要是依賴于特殊的子宮外形及對宮腔形態(tài)和血流的觀察，三維超聲成像在常規(guī)二維顯像的基礎(chǔ)上，還可以顯示子宮的冠狀面，經(jīng)三維重建后能清晰直觀地顯示宮腔內(nèi)兩側(cè)角部至宮頸的整體形態(tài)及延續(xù)伸展情況［6］。正常情況下，三維成像后的子宮內(nèi)膜呈倒“三角形”。本組兩例二維圖像上可見宮旁等回聲包塊，宮底部包塊側(cè)內(nèi)膜及血流缺失，三維超聲可見子宮內(nèi)膜呈“柱”狀偏向一側(cè)，并可見宮旁包塊，與既往報道［6，7］一致。

超聲診斷在本病的分型中同樣具有重要價值，三維超聲成像可清晰顯示團(tuán)塊中有無內(nèi)膜以及內(nèi)膜與單角子宮的柱狀內(nèi)膜是否相連。本組中第1例顯示團(tuán)塊中無內(nèi)膜回聲，為實體殘角子宮，屬Ⅱc型，第2例顯示團(tuán)塊中有內(nèi)膜并與柱狀內(nèi)膜相連，為有腔并與單角子宮相通型殘角子宮，屬Ⅱa型。超聲鑒別診斷應(yīng)注意與漿膜下肌瘤、輸卵管間質(zhì)部妊娠以及宮角妊娠的區(qū)別，前者大多表現(xiàn)為不均質(zhì)類圓形低回聲，周邊可見半環(huán)狀血流;后兩者表現(xiàn)為宮角附近面包圈樣或不均質(zhì)包塊，周邊及內(nèi)部可見豐富血流信號。前兩種情況包塊在內(nèi)膜之外，三維超聲內(nèi)膜形態(tài)呈倒三角形，后者可見一側(cè)內(nèi)膜宮角部膨大，包塊被內(nèi)膜所包繞。以上三種情況均不會出現(xiàn)一側(cè)宮角內(nèi)膜缺失，三維超聲也不會出現(xiàn)柱狀內(nèi)膜，可與本病鑒別。另一種情況要與單角子宮合并漿膜下肌瘤鑒別，單角子宮時往往出現(xiàn)對側(cè)卵巢或腎臟缺失，可與本病鑒別。

殘角子宮妊娠期無明顯特殊癥狀，破裂前診斷困難，為了盡早發(fā)現(xiàn)未破裂的殘角子宮妊娠，有文獻(xiàn)提出應(yīng)對下列情況予以特別注意:①進(jìn)行性痛經(jīng)，有流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠史。②孕早期有腹痛、陰道流血，人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)未發(fā)現(xiàn)絨毛。③超聲提示子宮體與宮頸管不相通。④孕中期腹痛不能緩解［8，9］。

輸卵管碘油造影和宮腔鏡檢查可對單角子宮作出診斷，聯(lián)合腹腔鏡檢查可明確殘角子宮的診斷，輸卵管碘油造影提示一側(cè)輸卵管未顯影時，應(yīng)高度警惕本病的可能。本組中2例碘油造影均顯示一側(cè)輸卵管未顯影(均為團(tuán)塊側(cè))，其中第2例碘油造影提示為單角子宮。超聲檢查時，第1例直接提示為子宮發(fā)育異?！覀?cè)單角子宮伴左側(cè)殘角子宮可能，第2例二維超聲因未發(fā)現(xiàn)宮旁團(tuán)塊(在宮底偏右側(cè)位置隱蔽)，提示為單角子宮可能，建議結(jié)合其他影像學(xué)檢查，因超聲檢查時留有三維圖像，在后期分析三維圖像時，宮底橫斷面發(fā)現(xiàn)宮旁團(tuán)塊，調(diào)整X、Y、Z軸時，在縱斷面、冠狀面和三維立體圖像上也同時出現(xiàn)團(tuán)塊圖像，并可見團(tuán)塊內(nèi)的線狀內(nèi)膜向下延伸并與子宮內(nèi)的柱狀內(nèi)膜在宮頸內(nèi)口水平會合，于是更正診斷為左側(cè)單角子宮伴右側(cè)殘角子宮可能(二維超聲未發(fā)現(xiàn)可能與團(tuán)塊的位置和角度有關(guān))。因此，三維超聲的多平面顯像對診斷本病乃至其他子宮畸形非常重要。超聲檢查無創(chuàng)、安全、經(jīng)濟、可重復(fù)進(jìn)行，患者易于接受，單角子宮伴殘角子宮具有特征性的超聲表現(xiàn)，二維超聲聯(lián)合三維超聲在單角子宮伴殘角子宮的診斷中具有重要價值。超聲是診斷殘角子宮的主要方法，結(jié)合宮腔鏡和腹腔鏡可提高診斷準(zhǔn)確率［10］。為了預(yù)防殘角子宮妊娠的發(fā)生，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)殘角子宮存在，則無論在青年期或育齡期，均應(yīng)切除［11］。

殘角子宮雖然罕見，但只要對本病有了足夠的認(rèn)識，明確本病的超聲表現(xiàn)，就會大大減少漏診和誤診的發(fā)生，提高婦女的健康水平。

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