以精細(xì)化管理為抓手全面提升醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵

易利華 黃 培 胡敏敏 邢 明

①無(wú)錫市第二人民醫(yī)院，214002 江蘇省無(wú)錫市中山路68號(hào)

隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系的變化和醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生已成為影響醫(yī)院正常工作秩序的重要因素[1]。近年來(lái)，無(wú)錫市第二人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱無(wú)錫二院）針對(duì)社會(huì)矛盾相對(duì)集中，醫(yī)療成為關(guān)注熱點(diǎn)、醫(yī)患矛盾頻發(fā)的新情況新形勢(shì)下，始終堅(jiān)持“病人第一、質(zhì)量第一、服務(wù)第一”的宗旨，以精細(xì)化管理為抓手，強(qiáng)化內(nèi)部管理，建立健全質(zhì)量管理體系，強(qiáng)調(diào)質(zhì)量安全主題教育，堅(jiān)持死亡病例“五個(gè)不放過(guò)”，推行醫(yī)療糾紛評(píng)判制度，使得全院醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)明顯提升，醫(yī)療糾紛呈逐年下降趨勢(shì)，并在2011年以江蘇省最高分通過(guò)三甲醫(yī)院評(píng)審。醫(yī)院的主要做法如下。

1 創(chuàng)新抓實(shí)，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系是質(zhì)量管理落到實(shí)處的重要保證[2]，醫(yī)院一方面加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量管理隊(duì)伍建設(shè)，另一方面規(guī)范了醫(yī)療質(zhì)量管理的督查、通報(bào)、整改、再查流程，確保醫(yī)療質(zhì)量管理可持續(xù)改進(jìn)。

1.1 配全配強(qiáng)，完善質(zhì)量管理隊(duì)伍建設(shè)

醫(yī)院高度重視醫(yī)務(wù)處的人員力量配備，醫(yī)務(wù)處現(xiàn)有人員中有長(zhǎng)期從事醫(yī)政管理的老同志，也有具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)、外科醫(yī)生，還有具有醫(yī)學(xué)、法律雙背景的專業(yè)人員，為開展醫(yī)療質(zhì)量安全管理打下了良好基礎(chǔ)。從2007年起，醫(yī)院實(shí)行科主任助理“醫(yī)務(wù)處輪轉(zhuǎn)制”，安排科主任助理一年以上的時(shí)間全程參與醫(yī)務(wù)處管理，輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)要求遞交書面總結(jié)。這些科主任助理回科后，不僅成為醫(yī)療質(zhì)量管理的身體力行者，同時(shí)也成為科內(nèi)醫(yī)院質(zhì)量、安全管理的培訓(xùn)和引領(lǐng)者，近幾年醫(yī)院已先后有七、八位年輕的醫(yī)療骨干得到了這樣的鍛煉和提高。

1.2 環(huán)節(jié)管理，堅(jiān)持病歷及處方質(zhì)量督查和通報(bào)制度

在科室質(zhì)控員常規(guī)全面質(zhì)控的前提下，從2011年6月起，醫(yī)院要求各一級(jí)科主任每周抽出2個(gè)半天對(duì)科室內(nèi)運(yùn)行和終末病歷進(jìn)行抽查，并要求記錄質(zhì)控病歷的病案號(hào)并交醫(yī)務(wù)處存檔，在后續(xù)檢查發(fā)現(xiàn)問題與考核掛鉤。分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和醫(yī)政院長(zhǎng)每月抽查全院10份終末病歷，重點(diǎn)是“三合理”和核心制度的落實(shí)情況。每月召開一次一二級(jí)科主任會(huì)議，重點(diǎn)對(duì)院科二級(jí)病歷質(zhì)量管理存在的問題進(jìn)行通報(bào)、點(diǎn)評(píng)，并提出整改要求。通過(guò)強(qiáng)調(diào)病歷的環(huán)節(jié)管理和終末質(zhì)量管理，病歷質(zhì)量明顯提升，在歷次三甲醫(yī)院檢查中未發(fā)現(xiàn)一份不合格病歷。醫(yī)院建立處方點(diǎn)評(píng)制度，門診部和醫(yī)務(wù)處重點(diǎn)開展對(duì)300元以上大處方的點(diǎn)評(píng)，并將1000元以上處方列為必查項(xiàng)目，對(duì)不符合處方管理規(guī)范、用藥不合理的個(gè)人進(jìn)行通報(bào)和處理，2011年發(fā)放不合理處方通報(bào)15份，30余人次受到各類教育和處罰。

1.3 持續(xù)改進(jìn)，有效開展各類質(zhì)量督查活動(dòng)

自2011年4月起醫(yī)院定期開展“醫(yī)療、護(hù)理、行風(fēng)”聯(lián)合督查行動(dòng)，由院領(lǐng)導(dǎo)輪流帶隊(duì)，各職能科室參加，重點(diǎn)督查時(shí)段為夜間和節(jié)假日。主要對(duì)十二項(xiàng)核心制度、三甲規(guī)范要求、24項(xiàng)改善醫(yī)療服務(wù)舉措、“兩指”制度執(zhí)行情況、探視管理等內(nèi)容的落實(shí)情況進(jìn)行督查。2011年至今共組織督查36次，下發(fā)限期整改通知書167張，開具行政罰單81張，并編印了13期《醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》，對(duì)存在的問題進(jìn)行全院通報(bào)。同時(shí)要求醫(yī)務(wù)處助理以上管理人員每天上午至病區(qū)督查重點(diǎn)就會(huì)診制度、疑難病例討論制度、交接班制度等及時(shí)執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題在科主任會(huì)議上通報(bào)。聯(lián)合督查最初檢查發(fā)現(xiàn)的問題較多，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后呈逐步減少趨勢(shì)，無(wú)論醫(yī)療護(hù)理行風(fēng)均有明顯改善。

2 定崗定責(zé)，推行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制

在傳統(tǒng)科主任負(fù)責(zé)制的管理模式下，高級(jí)職稱人員工作常常互相排斥、難以協(xié)調(diào)，醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任很難落實(shí)。同時(shí)，高級(jí)職稱人員存在“不在其位，不謀其政”的思想，認(rèn)為科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等問題與己無(wú)關(guān)，積極性難以調(diào)動(dòng)。

從2004年8月，無(wú)錫二院就在腦外科、消化內(nèi)科、胸外科等科室進(jìn)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制試點(diǎn)，2009年醫(yī)院在全院范圍內(nèi)建立起科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。所謂科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是強(qiáng)調(diào)科主任在科室管理、主診醫(yī)師管理方面的領(lǐng)導(dǎo)地位?？浦魅稳尕?fù)責(zé)科內(nèi)行政事務(wù)管理，組織完成各項(xiàng)指令性任務(wù)，如全面負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，負(fù)責(zé)各診療組之間各種疑難危重病例的討論以及各診療組之間的協(xié)調(diào)關(guān)系，負(fù)責(zé)?？崎T診、急診、會(huì)診、值班等工作安排等。而主診醫(yī)師只是全面負(fù)責(zé)本診療組的醫(yī)療安全工作，對(duì)本組醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、投訴率、滿意率等全面負(fù)責(zé)，主持組內(nèi)疑難急危重癥的救治及各類病例討論并做出診療決策。簡(jiǎn)單地說(shuō)，主診醫(yī)師主要是從診療小組的角度出發(fā)，而科主任是站在整個(gè)科室的角度。主診醫(yī)師須服從院、科兩級(jí)的領(lǐng)導(dǎo)，有事須逐級(jí)向科主任、院有關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)，由科、院協(xié)調(diào)處理。

主診組原則上“因崗設(shè)人、以崗定責(zé)”，允許“高職低配、低職高配”，根據(jù)臨床工作的需要按1∶1∶1(即1名主診醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、1名住院醫(yī)師)、1∶1∶2或1∶2∶4等幾種形式配備。通過(guò)兩輪全方位、全員性地雙向選擇，醫(yī)院建立起以47個(gè)診療小組為考核單元，實(shí)現(xiàn)患者選醫(yī)生，醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施門診、病房、手術(shù)一條龍全程負(fù)責(zé)的管理新模式。醫(yī)院還將主診小組公示上墻，患者的選擇、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和糾紛數(shù)量與主診組的工作量和績(jī)效考核掛鉤，實(shí)行能上能下、能進(jìn)能出、優(yōu)勝劣汰的機(jī)制，既實(shí)現(xiàn)了患者選擇醫(yī)生的要求，又優(yōu)化了服務(wù)流程，為患者提供更方便、快捷、周到的服務(wù)。更重要的是這項(xiàng)制度賦予主診醫(yī)師更多的質(zhì)量管理權(quán)、技術(shù)把關(guān)權(quán)，充分調(diào)動(dòng)了主診醫(yī)師的積極性。

自推行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制以來(lái)，醫(yī)院藥占比、平均住院天數(shù)、醫(yī)療糾紛數(shù)等指標(biāo)呈逐年下降趨勢(shì)，在上級(jí)部門或第三方組織的調(diào)查中，醫(yī)院醫(yī)生綜合滿意度均在95%以上，位居無(wú)錫市衛(wèi)生系統(tǒng)前列。有2名高職稱醫(yī)生因落聘主診醫(yī)生而被低聘，2名主治醫(yī)生因表現(xiàn)出色高聘為副主診醫(yī)生。在質(zhì)量管理督查中，主診醫(yī)生組由于核心制度執(zhí)行不到位、藥比超標(biāo)、抗生素不規(guī)范等原因被告誡談話或經(jīng)濟(jì)處罰40余次。

3 教育引領(lǐng)，全面提升醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識(shí)

醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量安全意識(shí)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理的保障[3]。醫(yī)院高度重視醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全意識(shí)的提升，針對(duì)近年來(lái)發(fā)生的某些醫(yī)院的醫(yī)療意外事件、醫(yī)院感染事件等，開展警示教育。醫(yī)院近三年每年一主題，先后開展以“質(zhì)量安全”、“防范醫(yī)院感染”、“注重細(xì)節(jié)服務(wù)”為主題的安全教育周活動(dòng)。橫到邊，豎到底，全員參與。院長(zhǎng)親自講評(píng)，分管院領(lǐng)導(dǎo)分片組織宣講，全院科室結(jié)合本科室工作實(shí)際討論存在的問題并提出整改方案。為確保效果，醫(yī)院還組織了考試及改善服務(wù)金、銀、銅點(diǎn)子征集活動(dòng)，全院收到點(diǎn)子共2000余條，歸并后形成合理化建議120條，其中涉及醫(yī)療質(zhì)量29條、醫(yī)療服務(wù)41條、流程管理17條、護(hù)理管理10條、人員管理13條、藥品管理3條、其他7條，并逐一整改。

醫(yī)院將醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度制成小冊(cè)子，人手一冊(cè)，隨時(shí)學(xué)習(xí)，并要求與臨床實(shí)踐相結(jié)合。針對(duì)當(dāng)前部分醫(yī)務(wù)人員職業(yè)情感倦怠、溝通意識(shí)薄弱的現(xiàn)象，2011年，醫(yī)院在全院組織學(xué)習(xí)裘法祖、華益慰、吳孟超、王忠誠(chéng)等人物先進(jìn)事跡，開展“做知病人冷暖的好醫(yī)生”、“從站在床邊到躺在病床——從醫(yī)生到病人”的主題教育和大討論活動(dòng)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員以寬容的胸懷悉心關(guān)愛每一名患者，工作中多一些溝通、多一些解釋、多一些換位思考。先后邀請(qǐng)南京、上海、北京等大醫(yī)院的專家到醫(yī)院作“病歷質(zhì)量與醫(yī)患溝通”、“三級(jí)查房”等講座。《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)后，醫(yī)院邀請(qǐng)參與法律制定、討論的法學(xué)教授進(jìn)行“醫(yī)患溝通與侵權(quán)責(zé)任”方面的講座。多次組織醫(yī)院一些醫(yī)療投訴少、溝通水平高的臨床專家進(jìn)行“溝通技巧“方面的講座并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)模擬、講評(píng)，換位思考、強(qiáng)調(diào)溝通已成為全院醫(yī)務(wù)人員的共識(shí)。

4 “五個(gè)不放過(guò)”，堅(jiān)持醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部嚴(yán)管制度

死亡病例反映了患者從入院到死亡的整個(gè)診療過(guò)程，加強(qiáng)對(duì)死亡病例管理對(duì)于查找醫(yī)療問題、汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)具有極其重要的意義[4]。從2007年開始，醫(yī)院堅(jiān)持 “五個(gè)不放過(guò)”，開展醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量嚴(yán)格管理，即患者死亡了，其死亡原因不明不放過(guò)；手術(shù)失敗了，失敗原因不明不放過(guò)；患者投訴了，患者不滿意的原因不明不放過(guò)；患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥的原因不明不放過(guò)；糾紛處理了，當(dāng)事人認(rèn)識(shí)不到位的不放過(guò)。每季度選擇1～2個(gè)死亡病例，組織全院副高以上職稱人員及碩士以上學(xué)歷人員參加，請(qǐng)上海、南京、蘇州、南通等各大醫(yī)院的專家參與點(diǎn)評(píng)，專家們針對(duì)病例的診治過(guò)程、患方提出的異議等本著不袒護(hù)、不姑息、不遮羞、不回避的態(tài)度進(jìn)行剖析。具體做法是：科主任或主診醫(yī)生首先匯報(bào)醫(yī)療情況及本科死亡病例討論情況；醫(yī)務(wù)處通報(bào)醫(yī)療糾紛中患者家屬提出的問題及異議，以及本院與市醫(yī)管中心組織專家評(píng)判的情況；外院專家發(fā)表自己的分析意見與評(píng)判看法（一般提前一周向外請(qǐng)專家并呈送病歷摘要）；分管院長(zhǎng)綜合提出要求。

2009年，醫(yī)院針對(duì)一起心臟手術(shù)死亡病例進(jìn)行討論。心臟手術(shù)失敗一般認(rèn)為是低排所致，從搶救患者的角度出發(fā)，醫(yī)院已經(jīng)盡力了，但醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為，并發(fā)癥不能成為死亡病例的全部理由。經(jīng)詳細(xì)還原手術(shù)前后的整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，上海、南京、無(wú)錫等地權(quán)威專家抽絲剝繭式的深入點(diǎn)評(píng)，最后認(rèn)為還應(yīng)當(dāng)與術(shù)后觀察、手術(shù)配合、手術(shù)熟練程度等相關(guān)，最后醫(yī)院提出了5條整改措施，為今后開展類似手術(shù)提供了經(jīng)驗(yàn)和借鑒。

2011年，一名女性患者在補(bǔ)液期間突然死亡，家屬對(duì)此無(wú)法接受，從而產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。季讀課上，專家討論后認(rèn)為，該患者診療處理基本符合醫(yī)療原則，但是觀察患者病情變化沒有到位，這與當(dāng)時(shí)在班護(hù)理人員責(zé)任心有關(guān)，也與補(bǔ)液室的醫(yī)護(hù)人員配置相對(duì)不足有關(guān)。醫(yī)院在輸液室醫(yī)護(hù)人員力量配備、完善輸液室病情觀察制度、復(fù)雜危重患者上級(jí)醫(yī)生會(huì)診等提出一系列整改措施，同時(shí)強(qiáng)化了急診醫(yī)生三基三嚴(yán)培訓(xùn)，開展了水電酸堿失衡、嚴(yán)重心律失常、中毒、急腹癥等急診常見、易引起嚴(yán)重后果的一些疾病專題講座。

不久前，急診科一主訴“腹痛、嘔吐”的患者入院后5小時(shí)即死亡，季讀課討論后發(fā)現(xiàn)患者在入院前急診心電圖即有提示心肌損害，但未及時(shí)告知臨床醫(yī)生，同時(shí)急診與病區(qū)的銜接也存在脫節(jié)。針對(duì)這一問題，醫(yī)院進(jìn)一步規(guī)范了交接班制度及危急值報(bào)告制度，在現(xiàn)有危急值的基礎(chǔ)上重新篩選了部分特殊危急值，明確要求30分鐘后再次通報(bào)反饋，確保告知、處理到位，避免醫(yī)療隱患。

三年來(lái)，醫(yī)院共邀請(qǐng)36名院外專家對(duì)院內(nèi)典型病例討論12起，通過(guò)這一舉措，有效強(qiáng)化了尊重生命、關(guān)注患者安全的意識(shí)。

5 科學(xué)定責(zé)，推行醫(yī)療糾紛評(píng)判與追究制度

從2005年以來(lái)，醫(yī)院即成立了由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能科室、院內(nèi)專家組成的評(píng)判委員會(huì)，定期實(shí)行醫(yī)療糾紛評(píng)判制度。具體做法為：先由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員向評(píng)判委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)療情況，醫(yī)務(wù)處補(bǔ)充匯報(bào)家屬反映的情況，專家詢問，其后相關(guān)醫(yī)護(hù)人員退場(chǎng)；評(píng)判委員會(huì)成員依據(jù)醫(yī)療原則，查找醫(yī)療中存在的不足，再根據(jù)患者投訴的問題綜合討論、獨(dú)立評(píng)判，分別定為責(zé)任性問題、技術(shù)性問題、醫(yī)患溝通問題和可以免責(zé)等四大類型；評(píng)判后，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)審定后處理。在處理過(guò)程中，醫(yī)院也注重聽取當(dāng)事部門及具體責(zé)任人申訴和不同意見，如有依據(jù)和新情況補(bǔ)充，可組織相關(guān)專家對(duì)申訴意見進(jìn)行復(fù)議，如處理存在問題則根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整，確保公平、公正。

三年來(lái)，共組織評(píng)判會(huì)69次，其中責(zé)任性問題3起，技術(shù)性問題10起，醫(yī)患溝通存在問題48起，無(wú)責(zé)任（并發(fā)癥或疾病轉(zhuǎn)歸原因）8起。在落實(shí)追究責(zé)任時(shí)，醫(yī)院都由醫(yī)務(wù)處將專家評(píng)判意見與院部處罰依據(jù)直接與科主任、當(dāng)事人見面，并組織當(dāng)事人學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療規(guī)章，寫出書面認(rèn)識(shí)，然后再對(duì)16起糾紛給予責(zé)任科室、當(dāng)事人、管理者不同程度的經(jīng)濟(jì)處罰，其中有5人被黃牌警告或下崗處理，無(wú)人明顯不服或異議。

醫(yī)療質(zhì)量管理是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，只有起點(diǎn)，沒有終點(diǎn)[5]，由于醫(yī)療任務(wù)十分繁重，重?；颊弑容^多，加之醫(yī)護(hù)人員缺編較嚴(yán)重，醫(yī)療隱患和問題仍然時(shí)有發(fā)生，但醫(yī)院始終認(rèn)為，堅(jiān)持以病人為中心，嚴(yán)格醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部嚴(yán)管制度，必將會(huì)控制和減少不必要的醫(yī)療糾紛。通過(guò)嚴(yán)查、嚴(yán)管、嚴(yán)教、嚴(yán)改、嚴(yán)判，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量能穩(wěn)步提升，更好地為廣大人民群眾服務(wù)。

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