右美托咪啶復(fù)合丙泊酚靶控輸注在ERCP診療麻醉中的應(yīng)用

張云珍 習建華 陳淑萍 程 遠 衛(wèi)法泉 楊慧芳

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查取石術(shù)不僅作為肝外膽管結(jié)石診斷的金標準，而且因其取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效肯定等優(yōu)點，臨床上已廣泛用于肝膽疾病的診療。然而與普通胃腸鏡檢查相比，ERCP操作時間長，步驟繁瑣，在傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜條件下患者有很強的不適感，常常難以配合完成操作，甚至可引起嚴重的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥［1］。ERCP需要采取俯臥體位，加之較粗口徑的內(nèi)鏡長時間留置于患者消化道內(nèi)操作，對呼吸循環(huán)有較大的影響。右美托咪啶是一種α2腎上腺素能受體激動劑，不僅具有良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，且無明顯呼吸抑制作用。本研究旨在觀察右美托咪啶復(fù)合丙泊酚靶控輸注在ERCP中的安全性和有效性。

資料與方法

1.一般資料:擇期行ERCP、取石術(shù)患者76例，男性37例，女性39例;年齡29～70歲;體重43～76kg;AsAⅠ～Ⅱ級，所有患者肝腎功能無異常，無嚴重心肺疾病。隨機分為兩組，右美托咪啶復(fù)合丙泊酚靶控輸注組(D組，n=38)，靶控輸注丙泊酚組(P組，n=38)。兩組患者年齡、性別、體重無統(tǒng)計學差異。

2.麻醉方法:所有患者術(shù)前禁飲食6～8h，術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg，患者入內(nèi)鏡室后監(jiān)測ECG、BP、HR、SpO2。開放上肢靜脈通路，患者取半俯臥位，右側(cè)肩膀下墊軟墊，帶固齒口圈;鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧(3L/min)，D組靜脈微量泵注右美托咪啶(批號:20090251，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司) 0.5μg/kg(輸注時間10min)，以芬太尼 1μg/kg緩慢靜脈推注，同時靶控輸注丙泊酚，啟動TCI系統(tǒng)，輸入病人的年齡、體重、身高和性別。TCI采用 Graseby3500注射泵(Graseby公司，英國)，異丙酚采用Marsh模型。異丙酚(Astrazeneca公司，瑞典)不稀釋，10mg/ml。P組以芬太尼1μg/kg緩慢靜脈推注，同時靶控輸注丙泊酚。效果評估采用改良警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分標準，對疼痛無反應(yīng)為0分，對疼痛有輕微反應(yīng)為1分，對輕推輕搖才有反應(yīng)為2分，對大聲或反復(fù)呼名才有反應(yīng)為3分，對正常的音調(diào)呼名反應(yīng)遲鈍為4分，對正常的音調(diào)呼名反應(yīng)靈敏為5分。兩組丙泊酚初始血藥濃度(Cp) 1.5μg/m l，當效應(yīng)室濃度(Ce)與之平衡后，調(diào)整丙泊酚濃度(每次增加0.5μg/ml)，待患者呼之不應(yīng)、睫毛反射、吞咽動作消失，OAA/S鎮(zhèn)靜評分至1～2分開始插入內(nèi)鏡行胰膽管造影取石術(shù)，操作結(jié)束退出內(nèi)鏡時停藥。

3.觀察指標:記錄輸注右美托咪啶前(T0)、誘導(dǎo)入睡(T1)、插鏡(T2)、套石(T3)、退鏡(T4)、睜眼(T5)時的HR、MAP、RR、SpO2，手術(shù)時間、蘇醒時間(停藥至睜眼能準確回答自己姓名年齡時間)，所需丙泊酚靶控濃度。術(shù)中若血壓下降至MAP＜60mmHg給予麻黃素5mg靜脈注射，HR＜55次/分，靜脈注射阿托品0.25mg。觀察術(shù)中呼吸，以SpO2＜90%、RR＜8次/分為呼吸抑制診斷標準，若SpO2下降＜90%時，立即經(jīng)面罩加壓給氧并減慢給藥速度，使SpO2恢復(fù)正常。觀察患者術(shù)中體動情況、呼吸抑制、心動過緩、術(shù)后惡心嘔吐、改良警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分，檢查結(jié)束后詢問患者對檢查的滿意度。

4.統(tǒng)計學方法:采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差±s)表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

兩組患者性別、年齡及體重差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。所有患者順利完成檢查取石術(shù);兩組患者在手術(shù)期間均表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。P組T1時點MAP、RR較T0時點顯著下降(P＜0.01)，組間比較P組T1時點MAP、RR較D組T1時點下降(P＜0.05);D組T1～T3時點HR較T0時點下降(P＜0.05或P＜0.01)(表1)。P組丙泊酚所需濃度明顯高于D組(P＜0.01)，兩組蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表2)。D組患者呼吸抑制、術(shù)中體動發(fā)生率低于P組(P＜0.05)，D組鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于P組(P＜0.05)，D組患者心動過緩的發(fā)生率高于P組(P＜0.05)，兩組患者術(shù)后惡心嘔吐差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表3)。

討論

丙泊酚起效快、作用持續(xù)時間短、患者術(shù)中無知曉、術(shù)后蘇醒迅速，并具有一定的止吐作用，可減少術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，已廣泛用于內(nèi)鏡檢查、治療術(shù)。但丙泊酚無明確的鎮(zhèn)痛作用，大劑量應(yīng)用對循環(huán)、呼吸也有明顯的抑制作用，表現(xiàn)為劑量依賴性，同時還受輸注速度的影響，因此減少丙泊酚的用量和降低輸注速度是防止血壓下降、呼吸抑制的有效手段。

右美托咪啶是α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用［2，3］。柯超群等［4］使用右美托咪啶復(fù)合丙泊酚恒速輸注應(yīng)用于ERCP診療麻醉，與單純輸注丙泊酚相比，顯著減少了丙泊酚的用量，避免大劑量丙泊酚對循環(huán)、呼吸的抑制，提高了麻醉的安全性。靶控輸注(TCI)安全、方便，麻醉深度易于調(diào)控，麻醉過程平穩(wěn)，可減少因血藥濃度不穩(wěn)定而引起的呼吸、循環(huán)波動［5］。因此本研究采用右美托咪啶復(fù)合丙泊酚靶控輸注(TCI)用于ERCP診療麻醉，結(jié)果顯示右美托咪啶復(fù)合丙泊酚靶控輸注較丙泊酚恒速輸注，循環(huán)更趨于穩(wěn)定。本研究也顯示右美托咪啶復(fù)合丙泊酚靶控輸注組較對照組所需的丙泊酚靶控濃度顯著降低，且鎮(zhèn)靜評分顯著優(yōu)于對照組，與柯超群等［4］報道相符。林生等［6］一項研究結(jié)果也顯示，右美托咪啶可減少丙泊酚和芬太尼用量，可能與右美托咪啶作用于藍斑核α2腎上腺素能受體，產(chǎn)生較強的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。

表1 兩組患者各時點RR、SpO2、HR、MAP變化(±s)

表1 兩組患者各時點RR、SpO2、HR、MAP變化(±s)

與T0比較，#P＜0.05，##P＜0.01;組間比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

時間點組別n 指標T0 T1 T2 T3 T4 T5 RR(次∕分) 17.2±2.4 15.3±2.2 15.9±2.5 16.5±2.7 16.7±2.D組38 P組38 83.7±7.3 84.7±7.6 85.6±7.1 84.8±8.4 2 16.8±2.6 SpO2(%) 98.2±1.5 97.7±1.6 97.6±1.4 97.9±1.3 98.0±1.5 98.0±1.6 HR(次∕分) 82.5±8.4 73.7±8.9##△ 69.5±9.1##△△ 75.7±9.5#△ 78.7±9.1 79.4±9.7 MAP(mmHg) 84.8±7.8 81.2±7.4 83.8±7.7 84.20±7.0 85.5±7.50 85.5±8.3 RR(次∕分) 17.1±2.3 12.8±2.5##△ 15.8±2.6 16.4±2.3 16.3±1.9 16.9±2.2 SpO2(%) 98.3±1.4 97.1±1.5 97.8±1.6 97.7±1.4 97.8±1.4 98.1±1.5 HR(次∕分) 83.0±8.7 79.5±9.1 82.1±9.8 82.3±9.4 82.0±9.2 84.0±9.9 MAP(mmHg) 85.2±7.5 78.4±7.2##△

表2 兩種鎮(zhèn)靜方法所需丙泊酚濃度及手術(shù)、蘇醒時間比較±s)

表2 兩種鎮(zhèn)靜方法所需丙泊酚濃度及手術(shù)、蘇醒時間比較±s)

與D組比較，#P＜0.01

組別 n 手術(shù)時間(min)蘇醒時間(min) Ce(μg/ml) D組38 48.5±10.5 11.8±4.1 2.2±0.3 P組 38 47.4±9.7 10.9±3.7 2.8±0.4# t 1.993 1.532 6.998 P 0.054 0.134 0.000#

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、鎮(zhèn)靜評分及滿意度評價比較［n(%)］

右美托咪啶對血流動力學的影響，受劑量和給藥速度的影響。大劑量、快速注射右美托咪啶會先引起α1受體興奮，表現(xiàn)為血壓上升，然后才逐漸出現(xiàn)降壓和降心率的作用，故禁忌快速靜脈注射給藥。胡憲文等［7］比較了0.25、0.50和1.00μg/kg不同劑量右美托咪啶抑制氣管插管誘發(fā)患者心血管反應(yīng)的效應(yīng)，研究顯示當靜脈輸注右美托咪啶劑量達0.5μg/kg時，可顯著抑制傷害性刺激誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，保持穩(wěn)定的血流動力學。緩慢靜脈輸注右美托咪啶超過10min，可以通過中樞性抗交感和增加迷走活性的作用減弱上述的這種高血壓反應(yīng)。因此本試驗設(shè)計時將右美托咪啶靜脈輸注劑量設(shè)計為0.5μg/kg，輸注時間定為10min，取得了較好的效果。

右美托咪啶獨特的受體活性和藥理學特性，使之具有對呼吸功能幾乎無抑制的特性。大量研究表明［8～10］，右美托咪啶能提供穩(wěn)定的呼吸狀態(tài)，靜脈輸注推薦劑量時，患者的PaO2、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)等均無明顯變化。本研究也顯示了右美托咪啶復(fù)合丙泊酚靶控輸注組較對照組呼吸抑制的發(fā)生率減少。

右美托咪啶可導(dǎo)致竇性心動過緩、低血壓等不良反應(yīng)。本研究中，D組15.8%的患者發(fā)生了竇性心動過緩，但未見低血壓的發(fā)生。使用右美托咪啶患者竇性心動過緩的發(fā)生可能與其抑制交感神經(jīng)有關(guān)，因此對于合并心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)慎用。而右美托咪啶所致的心率減慢是否會導(dǎo)致心血管事件的增加，或者是通過減少心肌耗氧而起到心肌保護作用，有待進一步研究探討。

綜上所述，右美托咪啶復(fù)合丙泊酚靶控輸注可有效地應(yīng)用于ERCP操作，能達到良好的鎮(zhèn)靜效果，節(jié)儉丙泊酚的用量、無明顯的呼吸抑制作用，不影響患者的清醒。在完善的術(shù)前準備和嚴密的呼吸、循環(huán)及麻醉深度的監(jiān)護下，右美托咪啶復(fù)合丙泊酚靶控輸注用于ERCP是安全、可行的。

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