醫(yī)用膠和鈦板鈦釘固定兔上頜竇游離骨折片的對(duì)比研究

麻益可 楊兆安 林崇翔 朱形好 陳國榮 吳 亮

上頜竇前壁粉碎性骨折在臨床上較常見，較大的上頜竇前壁缺損可以造成軟組織凹陷等面部畸形，以往對(duì)此類骨折采用縫線、鋼絲等固定，效果欠佳。醫(yī)用膠在臨床應(yīng)該用已接近50年，已在顱骨、四肢骨等部位廣泛應(yīng)用。目前，醫(yī)用膠在治療上頜竇前壁粉碎性骨折尤其是將游離的骨折片復(fù)位黏固的報(bào)道極少。與顱骨和四肢部位的清潔切口不同，上頜竇和口腔內(nèi)切口均屬于污染環(huán)境和污染切口，因此有必要在臨床應(yīng)用前進(jìn)行動(dòng)物研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

1.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組方案:以日本大耳兔為研究對(duì)象，約6月齡，體重2.0～3.0kg，共8只兔。按隨機(jī)數(shù)字隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各4只。實(shí)驗(yàn)組采用醫(yī)用膠固定上頜竇游離骨折片。對(duì)照組采用鈦板鈦釘固定上頜竇游離骨折片。

2.固定材料:醫(yī)用膠(α－氰基丙烯酸酯)系廣州白云醫(yī)用膠有限公司生產(chǎn)。鈦板鈦釘由浙江慈北醫(yī)療器械公司提供。

3.手術(shù)方法和步驟:(1)術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉:術(shù)前無需禁食禁飲，肌內(nèi)注射速眠新Ⅱ液0.1ml/kg和氯氨酮針劑0.1ml/ kg。麻醉起效后，剃除面部兔毛。側(cè)臥于手術(shù)臺(tái)，四肢綁定，常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)部位加以0.5%利多卡因皮下局部注射，以加強(qiáng)麻醉效果。(2)手術(shù)方法:①實(shí)驗(yàn)組手術(shù)方法:隨機(jī)選擇一側(cè)作為實(shí)驗(yàn)側(cè)，切口位于上頜竇外側(cè)皮膚，長約2.5cm。切開皮膚、皮下組織和肌肉，切開、剝離骨膜，顯露上頜竇頰側(cè)骨質(zhì)。剝離時(shí)注意保護(hù)頰側(cè)牙齦附著，避免與口腔相通。以小骨鑿和刀片離斷骨質(zhì)，形成大小約1.0cm×0.5cm的離體游離骨片(圖1A)，并切除骨窗內(nèi)的部分上頜竇黏膜使之與上頜竇穿通，形成污染切口環(huán)境。骨片浸泡于生理鹽水中約5min。以無菌去甲腎上腺素棉球覆蓋于上頜竇周圍骨質(zhì)以止血。徹底止血和干燥后，以5ml注射器17號(hào)針頭將醫(yī)用膠間斷式粘接原位固定于周圍骨壁上(圖1B)。創(chuàng)口沖洗，分肌肉層、皮膚兩層關(guān)閉創(chuàng)口;②實(shí)驗(yàn)組手術(shù)方法:在人造骨折前將鈦板鈦釘預(yù)固定后拆除，人造骨折后原位內(nèi)固定游離骨折片(圖 1C)，其他如離體時(shí)間、去甲腎上腺素棉球止血等條件一致。(3)術(shù)后處置和護(hù)理:術(shù)畢回籠，以精飼料喂養(yǎng)。術(shù)后當(dāng)天開始肌內(nèi)注射30000U青霉素，2次/日，連續(xù)注射7天。保持創(chuàng)口清潔、干燥。

圖1 手術(shù)照片

4.觀察和評(píng)價(jià)指標(biāo):術(shù)后8周后處死，大體標(biāo)本觀察骨質(zhì)的外形和愈合情況，取得上頜竇離體標(biāo)本后以10%中性緩沖甲醛液固定，由溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院病理科完成脫鈣、脫水、石蠟包埋、切片和HE染色等。

結(jié)果

8只兔均存活;術(shù)后呼吸和進(jìn)食均正常;皮膚創(chuàng)口愈合良好。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組所有上頜竇骨折片都愈合良好，骨折線消失，骨質(zhì)與周圍骨組織難以區(qū)別;組織學(xué)HE切片也顯示為正常骨小梁結(jié)構(gòu)存在，可見骨基質(zhì)及其中的陷窩細(xì)胞及骨細(xì)胞、小梁周邊骨母細(xì)胞(圖2)，未見死骨及纖維組織。兩組間上述指標(biāo)無明顯差別。

圖2 兔上頜竇骨折片愈合后組織學(xué)圖像

討論

頜骨骨折中，上頜骨骨折在頜面部骨折中的發(fā)生率僅次于下頜骨骨折，而上頜竇前壁粉碎性常與諸如上頜骨、顴上頜骨骨折合并存在［1］。在切開復(fù)位并內(nèi)固定上頜骨骨折時(shí)，常需要?jiǎng)冸x頰側(cè)骨膜(包括上頜竇前壁骨膜)，而在手術(shù)時(shí)往往需要暫時(shí)先將上頜竇的細(xì)小骨折片取出以方便復(fù)位顴上頜骨骨折塊和清除上頜竇內(nèi)陳舊性的血凝塊和積血。如此操作后將形成上頜竇前壁游離骨折片。如果去除上頜竇前壁碎骨片，形成缺損范圍超過10mm×10mm，表面軟組織可能崁頓入上頜竇，同時(shí)面部的表情肌喪失部分附著，術(shù)后會(huì)影響表情活動(dòng)，影響美觀且增加眶下區(qū)軟組織感染的機(jī)會(huì)［2］。因此有必要將上頜竇前壁的骨折片復(fù)位并固定。盡管存在骨片薄、鉆孔易碎、固定穩(wěn)定性較差且上頜竇腔和口腔為污染環(huán)境等不利因素，目前大多數(shù)的治療方法仍是鈦板鈦釘內(nèi)固定。

醫(yī)用膠(α－氰基丙烯酸酯)具備穩(wěn)定的物理和化學(xué)性能穩(wěn)定，有良好的生物相容性，無毒、無致癌、不致畸、不致突變、不致敏、無熱源、無刺激、無細(xì)胞毒性。醫(yī)用膠在醫(yī)學(xué)上使用至今已有近50年的發(fā)展歷史，目前在顱骨粉碎性骨折、四肢骨等自體碎骨粘合成形的臨床應(yīng)用方面取得較好的療效［3～6］。而且也有文獻(xiàn)報(bào)道，即使在污染傷口或開放性腦損傷的情況下，顱骨骨折片也愈合良好。與上述骨折類似，上頜竇前壁由于也是非承重區(qū)，所以筆者考慮可以嘗試以醫(yī)用膠來固定骨折片的可能。

由于上頜竇骨折片經(jīng)手術(shù)操作后成為游離狀，且口腔和上頜竇均為污染環(huán)境，而游離骨片回植后長時(shí)間暴露在有菌環(huán)境中，存在繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要在臨床應(yīng)用前先行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。經(jīng)筆者的預(yù)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兔上頜竇形成大小約1.0cm×0.5cm的骨質(zhì)缺損區(qū)后不能自行愈合，因此該骨折動(dòng)物模型符合本研究的要求。根據(jù)先前的研究發(fā)現(xiàn)不能以醫(yī)用膠封閉式粘固骨碎片四周邊緣以避免周圍骨的細(xì)胞早期爬行，從而影響骨愈合。因此本研究中采用間斷式的粘固方式。依據(jù)比較醫(yī)學(xué)，兔骨質(zhì)愈合和生長的速度是人的2～3倍。本研究中兔下頜骨固定8周，相當(dāng)于人固定16～24周，即約4～6個(gè)月。因此，固定后8周作為實(shí)驗(yàn)結(jié)束點(diǎn)也是合適的。經(jīng)過大體標(biāo)本和組織學(xué)比較發(fā)現(xiàn)，兩種固定方法效果無明顯差異。因此，醫(yī)用膠有可能替代鈦板鈦釘而成為固定上頜竇前壁非承重區(qū)游離骨折片的固定物。

與鈦板鈦釘相比，醫(yī)用膠黏結(jié)固定上頜竇前壁骨折片有以下優(yōu)點(diǎn):操作相對(duì)簡單;費(fèi)用節(jié)約;可以使多片細(xì)小的骨折片在體外連成大片，最后復(fù)位并粘固于上頜骨，從而避免出現(xiàn)上頜竇前壁缺損。但是，我們需要注意到醫(yī)用膠黏結(jié)后強(qiáng)度遠(yuǎn)不如鈦板鈦釘固定大，因此醫(yī)用膠的適用范圍比較有限。只有在上頜骨的生物力柱在沒有破壞或者鈦板鈦釘重建生物力柱的情況下，在上頜竇非承重區(qū)的骨折片才能使用醫(yī)用膠協(xié)助固定。

1 張益.頜面骨折治療與研究的近代發(fā)展及國內(nèi)現(xiàn)狀［J］.口腔頜面外科雜志，1999，9(3):241－242，268

2 張益.頜骨堅(jiān)固內(nèi)固定［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003: 259－261

3 劉克駿，麻承德.醫(yī)用骨膠在復(fù)雜Pilon骨折手術(shù)中的應(yīng)用［J］.青海醫(yī)藥雜志，2009，39(12):29－30

4 潘哲爾，葉澄宇，陳雷.醫(yī)用耳腦膠結(jié)合普迪思縫線(PDSII)治療髕骨嚴(yán)重粉碎性骨折［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2006，11(2):105－106

5 陳健，錢成雄，謝運(yùn)華，等.鈦連接片加醫(yī)用膠自體顱骨碎片原位成形21例臨床分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9(11):36－37

6 王京，蔣宇鋼，陳宏，等.顱骨固定釘加醫(yī)用膠固定粘合顱骨碎片47例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(5):382－383