上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院門急診處方點評的工作模式

曹秀琴，宋金波

（1.上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院藥劑科，上海200241；2.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院藥劑科，上海200240）

處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床應(yīng)用的合理性（包括適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等方面）進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)、改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。開展處方點評是發(fā)現(xiàn)和分析不合理用藥的重要手段，可以有效提高醫(yī)院合理用藥水平［1］。2009－11－25，衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)院處方點評規(guī)范（征求意見稿）》，上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院據(jù)此初步制定了《醫(yī)院處方點評規(guī)范（試行）》不合理處方評判標(biāo)準(zhǔn)和點評流程，并于2010年3月開始實行該項工作。本院的處方點評模式為：處方由責(zé)任藥師初評，臨床藥師復(fù)評，處方審定小組審定點評結(jié)論與建議，最后由責(zé)任藥師與臨床醫(yī)師溝通，反饋點評結(jié)果。該模式的特色是責(zé)任藥師直接與醫(yī)師溝通，而不是通過質(zhì)量管理部門溝通［2］，并且由高年資的臨床藥師進(jìn)行復(fù)評，有利于提高藥師的溝通能力及藥學(xué)專業(yè)水平。

1 方 法

1.1 處方初評 本院門急診藥房共有9名藥師，其中2名只參與急診值班，不參與處方點評工作。其余7名（包括5名藥師和2名藥士，下文統(tǒng)稱責(zé)任藥師）均參與處方點評工作，實行責(zé)任制?？紤]到參與處方點評工作的藥學(xué)人員職稱較低，為確保工作順利開展，未將高級職稱醫(yī)師所開處方納入此次點評。將本院38名初、中級職稱醫(yī)師分為7組，每組5～7名，每位責(zé)任藥師固定負(fù)責(zé)1組醫(yī)師所開全部處方的初評工作，并將相應(yīng)醫(yī)師的處方合格率和不合理處方改進(jìn)率納入責(zé)任藥師的績效考核。將處方按開具醫(yī)師姓名排序，每位責(zé)任藥師選取自己負(fù)責(zé)醫(yī)師的處方，對處方的規(guī)范性與合理性進(jìn)行評價。在處方點評的初始階段，要求藥師發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況時必須注明點評依據(jù)。處方點評以藥品說明書、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》或核心期刊發(fā)表的論文為依據(jù)。

1.2 處方復(fù)評 本院設(shè)專職臨床藥師團(tuán)隊開展臨床藥學(xué)工作。該團(tuán)隊由1名副主任藥師和2名工作年限15年以上的主管藥師組成，其專科方向分別為心內(nèi)科、中醫(yī)科和呼吸內(nèi)科。臨床藥師作為處方點評小組的質(zhì)控成員，負(fù)責(zé)處方復(fù)評工作（下文稱之為復(fù)評藥師）。所有初評不合格的處方都必須經(jīng)過復(fù)評，初評為合格的處方由電腦按號碼排序后等間距抽取10%進(jìn)行復(fù)評。

1.3 點評結(jié)果雙向反饋 由3名復(fù)評藥師組成處方審定小組，共同討論確定評價結(jié)論與反饋建議。復(fù)評藥師向責(zé)任藥師反饋復(fù)評結(jié)果；責(zé)任藥師向個人所負(fù)責(zé)的臨床醫(yī)師反饋點評結(jié)果和依據(jù)，督促臨床醫(yī)師整改存在的問題。

2 結(jié) 果

2.1 處方點評初評結(jié)果 2010－03－01至2010－12－31本院門急診藥房共調(diào)配處方274 165張，經(jīng)過點評的處方有91 238張，占總處方量的33.28%。以自然月為周期統(tǒng)計點評的處方數(shù)和不合格處方數(shù)，不合格處方按給藥劑量、給藥頻次、給藥途徑、藥物選擇不當(dāng)?shù)葞追矫孢M(jìn)行分類，見表1。同一張?zhí)幏接卸鄠€不合理項時，分別統(tǒng)計。

2.2 復(fù)評結(jié)果 復(fù)評藥師對處方初評結(jié)果進(jìn)行復(fù)評，審核處方初評的正確性，結(jié)果見表2。

表1 處方點評初評結(jié)果Table 1 Results of initial comment of prescriptions

表2 處方點評復(fù)評結(jié)果Table 2 Results of secondary comment of prescriptions

2.3 不合格處方涉及的藥品 本院門急診藥房共有化學(xué)藥品512種，本次點評發(fā)現(xiàn)的不合格處方涉及21種，占4.10%。處方不合格的主要問題是治療糖尿病的緩控釋制劑和時間依賴性抗菌藥的給藥頻次不合理，電腦信息設(shè)置錯誤導(dǎo)致的給藥劑量錯誤，高血壓等慢性病病人處方中沒有注明臨床診斷等。本院門急診藥房共有中成藥283種，不合格處方涉及65種，占22.97%，存在的主要問題是給藥劑量差錯和選藥不當(dāng)。

3 討 論

3.1 處方點評責(zé)任制能促進(jìn)藥師專業(yè)水平的提高 提高合理用藥水平，臨床藥師是關(guān)鍵。我國現(xiàn)有的高等藥學(xué)教育不能滿足對臨床藥師的培養(yǎng)需求，可以參照美國的藥學(xué)博士培養(yǎng)模式，注重以臨床實踐為導(dǎo)向的在職培養(yǎng)，以解決臨床藥師不足的難題［3］。本院為二級乙等醫(yī)院，藥學(xué)工作人員整體學(xué)歷低，從事藥品調(diào)配工作的為大?；蛑袑．厴I(yè)生。只有提高配方藥師的專業(yè)水平，才能有效地控制不合格處方，保證病人用藥安全。本院建立了由具有本科以上學(xué)歷、中級以上職稱的藥師組成的專職臨床藥師團(tuán)隊，負(fù)責(zé)住院病人醫(yī)囑和門診處方的審核、點評工作。臨床藥師在定點專科開展臨床藥學(xué)工作時可以對住院病人的醫(yī)囑進(jìn)行即時點評，但對門急診處方只能通過回顧性抽樣點評，具有滯后性，不能及時解決用藥安全隱患。為了提高處方點評的質(zhì)量，提高配方藥師的藥學(xué)專業(yè)水平尤為重要。

建立處方點評責(zé)任制以后，每位責(zé)任藥師定期評價對應(yīng)醫(yī)師的全部處方，記錄不合格處方的基本信息，對不合格原因進(jìn)行分析，并經(jīng)復(fù)評藥師審核后，由責(zé)任藥師與相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行溝通。復(fù)評藥師每月定期對處方點評中存在的問題有針對性地開展專業(yè)培訓(xùn)，使責(zé)任藥師的專業(yè)水平快速提高。責(zé)任藥師在處方點評初期，只能死板地對照藥品說明書進(jìn)行評價，所發(fā)現(xiàn)的問題主要為用法用量不當(dāng)，不能根據(jù)實際情況靈活判斷而導(dǎo)致點評差錯。如氯化鉀注射劑以口服方式給藥，地塞米松注射劑與滴鼻液混合后滴鼻，均被判定為給藥途徑不合理；含有非甾體抗炎藥的復(fù)方制劑在病人疼痛、發(fā)熱時按需服用，被判定為給藥頻次差錯等。復(fù)評藥師針對處方點評常見的問題對責(zé)任藥師進(jìn)行培訓(xùn)，講解典型案例，提高了責(zé)任藥師審方的實踐能力。經(jīng)過培訓(xùn)后，從8月份開始，責(zé)任藥師處方點評的內(nèi)容明顯豐富，能甄別多種類型的不合格處方。

3.2 處方點評責(zé)任制有利于提高處方合格率 以往的處方點評工作模式中，分析結(jié)果通過醫(yī)院相關(guān)管理部門反饋給醫(yī)師，要求醫(yī)師整改，增加了醫(yī)師與藥師之間的矛盾，臨床醫(yī)師對藥師所提意見接受度差。現(xiàn)在的處方點評模式要求責(zé)任藥師以商量、請教的方式與相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行溝通，了解醫(yī)師的治療思維，講解點評依據(jù)。由于責(zé)任藥師在與醫(yī)師溝通前查閱了資料，并經(jīng)過復(fù)評藥師的審核與指導(dǎo)，點評結(jié)論有理有據(jù)，醫(yī)師的接受度較好。如格列齊特緩釋片應(yīng)在每日早餐時服用，有幾位醫(yī)師處方中用bid，個別處方為tid。由于格列齊特的說明書中注明其口服后6h內(nèi)血藥濃度進(jìn)行性升高，在6～12h達(dá)穩(wěn)態(tài)，清除半衰期為12～20h，每天給藥1次能夠維持有效血藥濃度24h，用藥次數(shù)多會導(dǎo)致夜間低血糖的發(fā)生。責(zé)任藥師將上述信息告知醫(yī)師后，醫(yī)師將給藥頻次改正為qd。時間依賴性抗菌藥物要求每天多次給藥，病人的用藥依從性較差，因此部分醫(yī)師將醫(yī)囑改為每天給藥1次。復(fù)評藥師針對此問題與醫(yī)務(wù)科溝通，制訂了使用留置針或加用口服抗菌藥的方案，同時向醫(yī)院藥事管理委員會申請，增加了阿莫西林／克拉維酸鉀口服制劑，說服病人和醫(yī)師在注射給藥的同時增加同種藥品的口服劑型，并由責(zé)任藥師告知病人口服抗菌藥的時間。責(zé)任藥師在與醫(yī)師溝通時，還發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)師的法律意識淡薄，他們認(rèn)為在給病人開具處方時已交代清楚藥物的用法用量，因此在電子處方中所有口服藥的用法均為1粒／次，tid。經(jīng)責(zé)任藥師提醒，才意識到這樣開具處方的風(fēng)險性和不合理性，及時改正。從表1的統(tǒng)計結(jié)果可以看到，自9月份以來，處方的合格率明顯提高。

3.3 處方點評責(zé)任制有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中的錯誤 本院作為上海市閔行區(qū)數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的試點單位，已建立了HIS，實現(xiàn)了病歷、處方和檢驗單的電子化。作者在處方點評實踐中發(fā)現(xiàn)，采用隨機(jī)抽取處方的方式，給處方復(fù)評造成不便。因此，采用按處方編號排序后等距抽樣的方法，方便了在HIS中隨時調(diào)取相同處方進(jìn)行復(fù)評。此外，HIS中藥物的基本信息如有差錯，會導(dǎo)致處方差錯。例如，HIS中的給藥途徑?jīng)]有“含化”，因此所有含化給藥均標(biāo)注“口服”；部分外用軟膏、口服液的單次劑量有誤，導(dǎo)致許多處方的給藥劑量發(fā)生差錯。藥師提醒信息員更正了HIS中的錯誤信息，避免了差錯的持續(xù)發(fā)生。責(zé)任藥師還在處方點評中發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)師處方中某個藥品的用法用量均發(fā)生差錯且錯誤一致，是由于他們將自己常用的藥品設(shè)定好用法用量后存入“個人模板——常用藥物”項下，開處方時調(diào)取數(shù)據(jù)方便快捷，但信息設(shè)置錯誤就導(dǎo)致了批量差錯的發(fā)生。藥師發(fā)現(xiàn)錯誤后，讓醫(yī)師更正了模板中的信息，避免了差錯的再次發(fā)生。

3.4 藥師通過處方點評工作實現(xiàn)了自我價值 自9月份起，責(zé)任藥師在門急診藥房窗口發(fā)藥時發(fā)現(xiàn)診斷與用藥不符，要詢問病人所患疾病，對不合理處方把關(guān)。由于本院采用電子處方，醫(yī)師在選取藥品時可能發(fā)生差錯，甚至開具處方時將病人名字搞錯。通過責(zé)任藥師的把關(guān)，可以阻止個別用藥差錯。責(zé)任藥師在8月份的處方點評工作中發(fā)現(xiàn)，黑龍江濟(jì)仁藥業(yè)生產(chǎn)的通滯蘇潤江膠囊被廣泛用于外傷的治療。此藥雖有開通阻滯、消腫止痛之功效，但主要用于關(guān)節(jié)骨痛、風(fēng)濕病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和坐骨神經(jīng)痛。又如熊膽膠囊廣泛用于慢性膽囊炎的治療，其主要成分為熊膽粉，主要有效成分為膽酸和去氧膽酸。研究發(fā)現(xiàn)［4］，清膽膠囊與膽寧片治療膽囊炎的總有效率優(yōu)于去氧膽酸，且熊膽膠囊的治療日均費用高于其他同類產(chǎn)品。為此，復(fù)評藥師開展專項評價，回顧性分析了8月份所有使用通滯蘇潤江膠囊和熊膽膠囊的處方，其中246張使用通滯蘇潤江膠囊的處方有88張（35.77%）用于外傷，220張使用熊膽膠囊的處方中有136張（61.82%）用于治療慢性膽囊炎。處方審定小組討論分析了藥物選擇與診斷的適宜性，建議外傷診斷不優(yōu)先選用通滯蘇潤江膠囊，慢性膽囊炎不優(yōu)先選用熊膽膠囊；安排責(zé)任藥師與相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行溝通，并在9、10月份對這兩種藥品進(jìn)行連續(xù)追蹤點評。至10月份，186張使用通滯蘇潤江膠囊的處方中無外傷診斷，197張使用熊膽膠囊的處方中，治療慢性膽囊炎處方的比例下降為7.56%，由此可見處方點評有效地規(guī)范了臨床用藥。藥師除了日常的配藥和發(fā)藥，還在處方點評工作中為病人安全、合理用藥提供保障，體現(xiàn)了自身的職業(yè)價值。

3.5 處方評價結(jié)果能客觀反映藥師的工作學(xué)習(xí)能力 參與處方點評的責(zé)任藥師除了要有扎實的專業(yè)知識，還必須具備良好的溝通能力［5］。通過分析每位責(zé)任藥師的處方點評結(jié)果和相應(yīng)醫(yī)師的改進(jìn)情況，可以客觀評價藥師的工作能力。7名責(zé)任藥師中有1人每月點評錯誤的處方數(shù)量變化不大，幾乎每月都有相似的點評錯誤發(fā)生，說明其學(xué)習(xí)與改進(jìn)能力較差。有3名責(zé)任藥師處方點評記錄詳細(xì)，依據(jù)充分，相關(guān)醫(yī)師處方規(guī)范性提高較快，反映藥師認(rèn)真的工作態(tài)度和良好的溝通能力。處方點評工作質(zhì)量為今后藥師的崗位安排和職業(yè)定位提供了客觀依據(jù)。

責(zé)任制處方點評模式提高了藥師的專業(yè)能力，有利于低年資藥師向臨床藥師方向發(fā)展，以及培養(yǎng)服務(wù)型藥學(xué)人才［6］，提高了不合格處方整改的效率，最大限度地避免了不合理用藥，提高了醫(yī)院合理用藥水平。該處方點評模式還為醫(yī)院臨床科室績效考核提供了客觀依據(jù)，對改進(jìn)中小型醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量有一定借鑒作用。

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