上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院圍手術(shù)期病人抗菌藥物的應(yīng)用分析

張菊芳，錢(qián) 芳，姚芳琴，徐君逸

（1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，上海201800；2.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)教科，上海201800）

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物對(duì)于減少術(shù)后感染具有重要作用，但在我國(guó)存在圍手術(shù)期過(guò)度使用抗菌藥物的情況。國(guó)家衛(wèi)生部不僅制訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《原則》），多次頒發(fā)文件督促整改，而且在2011年開(kāi)展了為期3年的“抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)”。為了加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥的管理，上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院對(duì)2011年1－6月的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況做了調(diào)查分析，以期為規(guī)范抗菌藥物管理提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源 2011年1－6月本院共開(kāi)展清潔手術(shù)536例，清潔－污染手術(shù)860例。篩除手術(shù)前存在感染的病例，對(duì)剩余病例依次編號(hào)，按照系統(tǒng)抽樣法，根據(jù)編號(hào)，清潔手術(shù)每5份病例中抽取1份，取100例即止（占18.7%）；清潔－污染手術(shù)每8份病例中抽1份，取100例即止（占11.6%）。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 依據(jù)《原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》和藥品說(shuō)明書(shū)，制定本院圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物合理性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。設(shè)計(jì)調(diào)查表格，對(duì)每份病歷中的抗菌藥物使用情況進(jìn)行評(píng)分，分值＜70分為不合理，70～90分為基本合理，＞90分為合理。

表1 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物合理性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Criteria for assessing the rationality of prophylactic use of antibacterials in perioperative period

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 清潔手術(shù)病例100例，其中男58例，女42例；年齡17～80歲（52.1±14.7）歲；住院天數(shù)2～14d（8.9±2.3）d。100例病人有64例來(lái)自普外科，34例來(lái)自骨科，2例來(lái)自五官科。清潔－污染手術(shù)病例100例，其中男40例，女60例；年齡6～81歲（44.3±15.3）歲；住院天數(shù)5～19d（10.8±3.2）d。100例病例中有38例來(lái)自普外科，22例來(lái)自骨科，15例來(lái)自五官科，25例來(lái)自肛腸科。

2.2 用藥金額統(tǒng)計(jì)結(jié)果 100例清潔手術(shù)病人的總藥費(fèi)為21.3萬(wàn)元，抗菌藥物用藥金額2.8萬(wàn)元（13.1%），其中頭孢菌素的用藥金額最多，高達(dá)2.08萬(wàn)元，占抗菌藥物的74.3%。林可霉素類(lèi)、青霉素類(lèi)、硝基咪唑類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)和喹諾酮類(lèi)藥物的用藥金額分別占抗菌藥物的9.8%、8.9%、4.9%、1.3%和0.9%。100例清潔－污染手術(shù)病人的總藥費(fèi)為31.5萬(wàn)元，抗菌藥物用藥金額5.2萬(wàn)元（16.5%），其中頭孢菌素的用藥金額最多，高達(dá)2.89萬(wàn)元，占抗菌藥物的55.6%。硝基咪唑類(lèi)、青霉素類(lèi)、林可霉素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)和喹諾酮類(lèi)藥物的用藥金額分別占抗菌藥物的29.1%、7.7%、3.4%、2.6%和1.7%。

2.3 抗菌藥物使用情況 清潔手術(shù)所用抗菌藥物共6大類(lèi)14個(gè)品種，清潔－污染手術(shù)所用抗菌藥物共6大類(lèi)13個(gè)品種，以靜脈給藥為主。因部分病人存在聯(lián)合用藥及更換藥品的情況，因此100例清潔手術(shù)和清潔－污染手術(shù)分別用藥102和153例次。藥品限定日劑量（DDD）參照藥品說(shuō)明書(shū)和《新編藥物學(xué)》第17版，采用主要適應(yīng)證成人劑量范圍的中等劑量。用藥頻度（DDDs）＝總用藥量／該藥的DDD，藥物利用指數(shù)（DUI）＝DDDs／用藥總天數(shù)，DUI≤1為用藥合理（見(jiàn)表2）?？咕幬锸褂煤侠硇栽u(píng)判結(jié)果見(jiàn)表3。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分病例存在不合理用藥情況。（1）藥物選擇不規(guī)范72例，清潔手術(shù)37例，清潔－污染手術(shù)35例。（2）術(shù)前0.5～2h內(nèi)未用藥而術(shù)后用藥的清潔－污染手術(shù)有12例。（3）清潔手術(shù)在術(shù)后給藥超過(guò)24h的有96例，清潔－污染手術(shù)在術(shù)后給藥超過(guò)48h的有66例，可見(jiàn)術(shù)后給藥時(shí)間不合理的情況較常見(jiàn)。（4）有2例清潔手術(shù)不合理聯(lián)合用藥，第一代和第三代頭孢菌素聯(lián)用。清潔－污染手術(shù)有31例二聯(lián)用藥，其中β－內(nèi)酰胺類(lèi)／氨基糖苷類(lèi)／喹諾酮類(lèi)聯(lián)用硝基咪唑類(lèi)有28例；β－內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)用喹諾酮類(lèi)有3例。闌尾手術(shù)和口腔手術(shù)中β－內(nèi)酰胺類(lèi)＋硝基咪唑類(lèi)二聯(lián)用藥有19例，其中不合理聯(lián)用有2例，占10.5%。另有1例不合理三聯(lián)用藥，β－內(nèi)酰胺類(lèi)＋氨基糖苷類(lèi)＋硝基咪唑類(lèi)。（5）清潔手術(shù)和清潔－污染手術(shù)單次給藥劑量過(guò)大的分別有7例和16例。（6）按照藥品說(shuō)明書(shū)，五水頭孢唑林鈉和頭孢西丁鈉的溶媒用量為：1～2g藥物溶于50或100ml的氯化鈉或葡萄糖注射液中，而大多數(shù)醫(yī)師選擇了以250ml的氯化鈉或葡萄糖注射液溶解2g頭孢西丁鈉或五水頭孢唑林鈉，這會(huì)影響抗菌藥的穩(wěn)定性， 達(dá)不到藥物有效濃度從而降低治療效果。再者術(shù)前預(yù)防用抗菌藥?kù)o脈給藥建議30min內(nèi)滴完，故不宜將藥物溶于大體積溶媒中緩慢滴入，否則手術(shù)時(shí)創(chuàng)口部位達(dá)不到有效濃度而起不到殺菌作用。清潔手術(shù)和清潔－污染手術(shù)分別有13和29例所選溶媒的量不合理。

2.4 抗菌藥物用藥強(qiáng)度 清潔手術(shù)和清潔－污染手術(shù)中抗菌藥物的用藥強(qiáng)度分別為46DDD和44DDD，均超過(guò)衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物用藥強(qiáng)度應(yīng)控制在40DDD以下的規(guī)定。并且清潔手術(shù)的用藥強(qiáng)度比清潔－污染手術(shù)更大，這與衛(wèi)生部抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治方案中重點(diǎn)關(guān)注清潔手術(shù)的規(guī)定相吻合。

表2 抗菌藥物的品種、用藥頻度和藥物利用指數(shù)Table 2 Categories，DDDs and drug utilization indexes of antibacterials

表3 抗菌藥物使用合理性評(píng)判結(jié)果Table 3 Evaluation results of rational utilization of antibacterials

3 討 論

3.1 抗菌藥物的選擇 《原則》和《圍手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》［1］中指出，“選擇抗菌藥物時(shí)，原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜的抗菌藥物”，因此頭孢菌素是比較適合清潔手術(shù)和清潔－污染手術(shù)預(yù)防感染的藥物。不合理用藥的問(wèn)題在于：（1）清潔手術(shù)抗菌藥物用藥起點(diǎn)過(guò)高。依據(jù)衛(wèi)生部38號(hào)文件，清潔手術(shù)最常見(jiàn)的感染菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，所用藥物應(yīng)以第一代頭孢菌素為主。但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分清潔手術(shù)選擇了第二代甚至第三代頭孢菌素等主要針對(duì)G－菌感染的藥物，對(duì)上述兩種G＋菌抗菌作用較差，用藥起點(diǎn)過(guò)高且預(yù)防感染效果不佳。（2）根據(jù)38號(hào)文件，氨基糖苷類(lèi)藥物因?yàn)槎?、腎毒性不推薦用于圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)β－內(nèi)酰胺類(lèi)藥物過(guò)敏者可選用克林霉素預(yù)防金黃色葡萄球菌感染，或選用氨曲南預(yù)防G－菌感染，并不推薦使用依替米星。經(jīng)驗(yàn)性地使用氟喹諾酮類(lèi)藥物作為預(yù)防用藥，想要防止多種細(xì)菌感染，但結(jié)果適得其反，術(shù)后感染率非但未見(jiàn)下降，反而導(dǎo)致耐藥菌株發(fā)生［2］。（3）頭霉素類(lèi)的頭孢西丁鈉通常作為與第二代頭孢菌素等效的藥物，在清潔－污染手術(shù)中應(yīng)用較廣。但其實(shí)該藥較第二代頭孢菌素抗菌譜更廣，對(duì)厭氧菌和產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的部分菌株敏感，未被列入38號(hào)文件預(yù)防感染用抗菌藥物，因此不能將頭孢西丁鈉代替第二代頭孢菌素用于圍手術(shù)期預(yù)防感染。（4）含β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的阿莫西林／克拉維酸鉀和氨芐西林鈉／舒巴坦鈉適用于對(duì)β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥的細(xì)菌感染，不宜作為常規(guī)預(yù)防用藥，應(yīng)有確定的用藥指征方可使用。

3.2 給藥時(shí)機(jī) 預(yù)防用藥的關(guān)鍵時(shí)機(jī)是致病菌侵入傷口后4h內(nèi)。在整個(gè)手術(shù)期間，血液和組織中的抗菌藥物必須保持有效的殺菌濃度，因此最佳給藥時(shí)機(jī)是術(shù)前0.5～2h或在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)［3］。本次調(diào)查的病例預(yù)防使用抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)大多控制在術(shù)前0.5～2h，有12例術(shù)前未給藥，術(shù)后才開(kāi)始給藥。術(shù)前0.5～2h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)靜脈給藥，保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗菌藥物濃度已達(dá)到有效濃度（即＞90%最低抑菌濃度）［1］，而術(shù)后預(yù)防給藥則錯(cuò)過(guò)了細(xì)菌污染、定植的最佳時(shí)間，預(yù)防效果不如術(shù)前給藥，尤其不應(yīng)在病人術(shù)后回到病房才給藥。

3.3 預(yù)防給藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 預(yù)防給藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物存在的最大問(wèn)題。按照38號(hào)文件和《原則》，清潔手術(shù)術(shù)后用藥時(shí)間不超過(guò)24h，而本次調(diào)查中術(shù)后給藥時(shí)間＞24h的清潔手術(shù)96例。一般的清潔－污染手術(shù)術(shù)后用藥不超過(guò)24h，有體溫升高、血象異常、傷口感染、愈合不良、病人年紀(jì)大且有基礎(chǔ)疾病等繼續(xù)用藥指征時(shí)，可延長(zhǎng)給藥至48h，本調(diào)查中無(wú)上述指征而術(shù)后用藥＞48h的清潔－污染手術(shù)有66例。盲目地延長(zhǎng)用藥天數(shù)，甚至用藥至傷口拆線是不必要的，并不能降低手術(shù)切口感染的發(fā)生率。醫(yī)師應(yīng)將預(yù)防手術(shù)感染的重點(diǎn)放在規(guī)范手術(shù)操作和嚴(yán)格消毒滅菌上，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中防止微生物接觸手術(shù)創(chuàng)口，而不是通過(guò)應(yīng)用抗菌藥物來(lái)追求手術(shù)無(wú)感染的效果［1］。研究證實(shí)，規(guī)范化的短程用藥方案預(yù)防手術(shù)部位感染的效果與長(zhǎng)時(shí)間用藥方案無(wú)顯著性差異［4］。

3.4 單次給藥劑量不合理 按照38號(hào)文件，頭孢唑林鈉術(shù)前預(yù)防用藥應(yīng)為1～2g／次，而實(shí)際劑量為3g／次。頭孢替安治療嚴(yán)重感染的單次劑量為2g，預(yù)防感染應(yīng)降低劑量，否則會(huì)增加ADRs的發(fā)生率。又如對(duì)1名6歲急性闌尾炎患兒靜脈滴注奧硝唑0.25g，bid，劑量過(guò)大。兒童給藥劑量應(yīng)按體重計(jì)算，20～30mg·kg－1·d－1，每12h給藥1次。該患兒體重僅10kg，每日總劑量應(yīng)不超過(guò)200～300mg，而實(shí)際劑量為500mg／d。由于奧硝唑在體內(nèi)易蓄積，可能透過(guò)血腦屏障引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)ADRs，導(dǎo)致患兒體溫升高、出汗、嗜睡或哭鬧不安等癥狀，停藥后上述癥狀恢復(fù)。

3.5 聯(lián)合用藥 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)不合理或不必要聯(lián)合用藥情況，如同類(lèi)藥物或多種藥物聯(lián)用。根據(jù)《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》，預(yù)防外科手術(shù)感染一般選用1種抗菌藥物即可，涉及下消化道和口咽部黏膜的手術(shù)可聯(lián)用一種抗厭氧菌的藥物［5］。本院預(yù)防感染選擇抗厭氧菌藥物起點(diǎn)過(guò)高，最常用的是奧硝唑注射劑，頻率為27.2%。雖然奧硝唑與甲硝唑相比，ADRs發(fā)生率較低，但價(jià)格昂貴，預(yù)防感染仍推薦首選甲硝唑。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)清潔手術(shù)和清潔－污染手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)用抗菌藥物存在諸多不合理之處，本院成立了抗菌藥物管控協(xié)調(diào)組，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)牽頭，匯集了醫(yī)教科、藥劑科、感染科及臨床各科室主任，針對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行協(xié)調(diào)、解決。將抽查的不合理用藥評(píng)價(jià)結(jié)果掛在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上公示，涉及的相關(guān)醫(yī)師對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果有疑議的可以向醫(yī)教科提出書(shū)面申述，由抗菌藥物管控協(xié)調(diào)組進(jìn)行復(fù)議，復(fù)議結(jié)果上報(bào)醫(yī)教科，由醫(yī)教科對(duì)相應(yīng)科室的質(zhì)量考評(píng)結(jié)果扣分，對(duì)涉及的醫(yī)師指出錯(cuò)誤原因并做相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。進(jìn)一步規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，是臨床醫(yī)師和藥師的工作重心。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和配伍禁忌等知識(shí)的學(xué)習(xí)。臨床藥師通過(guò)開(kāi)展用藥分析、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，積極參與臨床查房，發(fā)現(xiàn)并糾正臨床不合理用藥現(xiàn)象，提高抗菌藥物合理用藥水平。

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