藥師應(yīng)用合理用藥支持軟件糾正不合理用藥的實(shí)踐和效果

張 策（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥劑科，大連116027）

2008年大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院正式引入了合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（Prescription Automatic Screening System，PASS），軟件運(yùn)行3年來(lái)，運(yùn)行狀態(tài)良好，將許多不合理用藥的情況終止于醫(yī)師開(kāi)具處方的階段［1］。醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)遇到軟件發(fā)出的不合理用藥提示，均能在第一時(shí)間對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行修正。一些不小心發(fā)送到藥劑科的不合理用藥醫(yī)囑，經(jīng)過(guò)藥師與醫(yī)師的及時(shí)溝通也得以馬上糾正。大大提高了醫(yī)院整體用藥水平，避免了許多不合理用藥情況的發(fā)生，保障了病人的用藥安全。本文將大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院近3年來(lái)，藥師利用合理用藥支持軟件糾正臨床不合理用藥的實(shí)踐情況進(jìn)行總結(jié)分析。

1 制度和流程

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院引進(jìn)PASS以來(lái)，利用該軟件系統(tǒng)積極開(kāi)展合理用藥實(shí)踐工作，制定了軟件使用的相關(guān)管理制度，并制定了處理不合理用藥醫(yī)囑的流程（見(jiàn)圖1），更好地發(fā)揮了PASS軟件的作用。有些醫(yī)院在引進(jìn)PASS后，只把它作為一個(gè)醫(yī)師處方輔助軟件，并沒(méi)有相關(guān)的管理規(guī)定，作者認(rèn)為這樣并不能發(fā)揮出PASS軟件應(yīng)有的效能，浪費(fèi)了資源。只有通過(guò)合理的配置軟件并加強(qiáng)制度建設(shè)，才能使藥師通過(guò)合理用藥軟件糾正臨床不合理用藥成為可能。

2 利用軟件干預(yù)不合理用藥效果分析

圖2是本院2009和2010年不合理用藥情況修改率的比較結(jié)果。由圖2可知，2010年1～4季度不合理用藥醫(yī)囑的修改率比2009年同期均有較大提高，全部達(dá)到90%以上。通過(guò)藥師的干預(yù)，醫(yī)師對(duì)合理用藥的重視程度顯著增強(qiáng)，自主修改不合理醫(yī)囑的比例顯著提高。同時(shí)，通過(guò)應(yīng)用PASS軟件，加強(qiáng)了藥師對(duì)臨床醫(yī)師用藥的干預(yù)，對(duì)不合理用藥處方堅(jiān)決不予以發(fā)藥，修正了許多臨床沿襲已久的錯(cuò)誤用藥，大大改善了全院的用藥環(huán)境，提高了醫(yī)師及藥師的業(yè)務(wù)水平［2，3］。

3 不合理用藥情況典型實(shí)例

3.1 兒童用藥實(shí)例

實(shí)例1 阿普唑侖片用于兒童

圖1 不合理用藥情況處理流程Figure 1 The processes of treatment of irrational drug use

圖2 2009年與2010年不合理用藥情況修改率對(duì)比圖Figure 2 The rate of correcting irrational drug use in 2009and 2010

問(wèn)題分析：兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)阿普唑侖異常敏感，新生兒不易將本品代謝為無(wú)活性產(chǎn)物，可持久抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。18歲以下病人的用藥劑量尚未確定，兒童禁用。

實(shí)例2 甲羥孕酮片用于兒童

問(wèn)題分析：雌二醇類藥物易引起兒童早熟，應(yīng)禁用于＜18歲的兒童和青少年病人。

實(shí)例3 阿卡波糖用于兒童

問(wèn)題分析：對(duì)于18歲以下的病人，目前尚缺乏足夠的關(guān)于藥物療效及耐受性的資料。

實(shí)例4 異維A酸膠丸用于兒童

問(wèn)題分析：兒童用藥安全性尚不明，口服過(guò)量可發(fā)生骨結(jié)構(gòu)的改變，包括兒童骨骺盤早熟融合，應(yīng)禁用。

實(shí)例5 替硝唑用于兒童

問(wèn)題分析：替硝唑應(yīng)禁用于12歲以下的兒童病人。

實(shí)例6 西咪替丁用于兒童

問(wèn)題分析：西咪替丁應(yīng)禁用于＜16歲的兒童和青少年病人。

實(shí)例7 辛芩顆粒用于兒童

問(wèn)題分析：辛芩顆粒應(yīng)禁用于＜3歲的兒童病人。

實(shí)例8 奧曲肽注射液用于兒童

問(wèn)題分析：奧曲肽不能用于＜18歲的兒童和青少年。

3.2 藥物體外配伍禁忌實(shí)例

實(shí)例1 阿糖胞苷與普通胰島素配伍使用

問(wèn)題分析：《400種中西藥注射劑臨床配伍檢索表》指出：注射用阿糖胞苷物理性質(zhì)上與肝素、甲氨蝶呤、胰島素、氟尿嘧啶、苯唑西林鈉（oxacillin sodium）、青霉素和甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）琥珀酸鈉有配伍禁忌。

實(shí)例2 維生素C注射液與維生素K1注射液合用

問(wèn)題分析：維生素K1注射液與苯妥英鈉混合2h后出現(xiàn)顆粒沉淀，與維生素C、維生素B12、右旋糖酐混合易出現(xiàn)渾濁。

實(shí)例3 氯化鉀注射液與康艾注射液配伍使用

問(wèn)題分析：由于中成藥多是傳統(tǒng)中藥的提取物，成分相對(duì)復(fù)雜，容易與其他藥品產(chǎn)生相互作用，所以《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》強(qiáng)調(diào)，臨床中西藥注射劑聯(lián)用時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮兩種注射劑的使用間隔時(shí)間以及藥物相互作用，給藥時(shí)盡可能選擇不同的給藥途徑（如穴位注射、靜脈注射等），如必須同一途徑用藥時(shí)，應(yīng)將中西藥分開(kāi)使用。

3.3 藥物不合理聯(lián)用實(shí)例

實(shí)例1 二甲雙胍片與碘普胺注射液同時(shí)使用

問(wèn)題分析：造影劑碘普胺與二甲雙胍合用，可能導(dǎo)致乳酸性酸中毒及急性腎衰竭。

實(shí)例2 氯丙嗪注射液與莫西沙星注射液配伍

問(wèn)題分析：莫西沙星和吩噻嗪類藥物均可延長(zhǎng)心臟的QT間期，不應(yīng)合用。實(shí)例3 氯硝西泮片與度洛西汀腸溶膠囊合用問(wèn)題分析：度洛西汀與中樞神經(jīng)抑制藥合用，可引起精神、運(yùn)動(dòng)性障礙惡化。

實(shí)例4 西咪替丁與奧硝唑配伍

問(wèn)題分析：西咪替丁可以加快奧硝唑的消除，因此當(dāng)使用奧硝唑時(shí)應(yīng)避免使用西咪替丁。

實(shí)例5 單硝酸異山梨酯與西地那非片合用

問(wèn)題分析：西地那非可能抑制磷酸二酯酶，磷酸二酯酶參與環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）的代謝降解。有機(jī)硝酸鹽類通過(guò)激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，增加cGMP而起作用。有機(jī)硝酸鹽類與西地那非合用可明顯增加cGMP，而cGMP增高可導(dǎo)致血壓降得過(guò)低。

實(shí)例6 氟康唑膠囊和瑞格列奈片合用

問(wèn)題分析：細(xì)胞色素P450超家族（cytochrome P450proteins，CYP）亞族CYP3A4抑制藥（如酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、紅霉素、米法地爾等）能抑制瑞格列奈代謝，升高瑞格列奈血藥濃度。

3.4 給藥途徑錯(cuò)誤實(shí)例

實(shí)例1 慶大霉素8萬(wàn)單位靜脈注射

問(wèn)題分析：慶大霉素有抑制呼吸的作用，不得靜脈推注。慶大霉素允許肌內(nèi)注射、靜脈滴注、鞘內(nèi)、腦室內(nèi)給藥，靜滴時(shí)將1次劑量加入到50～200ml 0.9%氯化鈉或5%的葡萄糖注射液中。

實(shí)例2 氯磷酸二鈉注射液靜脈注射

問(wèn)題分析：該藥不可靜脈注射，靜脈注射后可能增加本品的腎毒性，本品應(yīng)通過(guò)稀釋后進(jìn)行靜脈滴注。配置好的溶液的輸注時(shí)間應(yīng)至少2h。

實(shí)例3 硝酸甘油注射液靜脈注射

問(wèn)題分析：該藥不能直接靜脈推注，靜脈滴注前必須稀釋，用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉徹底混合，不能與其他藥物混合。病人對(duì)本藥應(yīng)答的個(gè)體差異大，靜脈滴注無(wú)固定的適合劑量，應(yīng)根據(jù)病人個(gè)體的血壓、心率和其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)來(lái)調(diào)整劑量。

實(shí)例4 達(dá)肝素鈉注射液肌內(nèi)注射

問(wèn)題分析：此類藥物不能肌內(nèi)注射，否則可導(dǎo)致局部血腫。

實(shí)例5 奧沙利鉑注射液靜脈推注

問(wèn)題分析：奧沙利鉑推薦加入到250～500ml 5%葡萄糖溶液中輸注2～6h，沒(méi)有主要毒性出現(xiàn)時(shí)，每3周（21d）給藥1次。劑量調(diào)整應(yīng)以安全性，尤其是神經(jīng)學(xué)的安全性為依據(jù)。

實(shí)例6 亞甲藍(lán)注射液肌內(nèi)注射

問(wèn)題分析：本品不能皮下或肌內(nèi)注射，否則可引起組織壞死，也不能鞘內(nèi)注射，否則可致癱瘓，應(yīng)靜脈推注。

綜上所述，將PASS軟件與完善的管理制度相結(jié)合，能夠更好地發(fā)揮軟件的作用，也能使臨床藥師更好地利用PASS軟件來(lái)糾正臨床醫(yī)師的不合理用藥，延伸了臨床藥師的雙手和大腦，促進(jìn)了臨床合理用藥［4，5］。

［1］ 郭穗霞，歐陽(yáng)珊，曾 強(qiáng).某院PASS監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不合理住院醫(yī)囑提示情況分析［J］.廣州醫(yī)藥，2011，42（5）：65－67.

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