產(chǎn)后出血的臨床分析及救治策略

韓燕 趙崇偉

產(chǎn)后出血的臨床分析及救治策略

韓燕 趙崇偉

目的 探討產(chǎn)后出血發(fā)生的原因、危險(xiǎn)因素及救治策略。方法 回顧性分析2009年6月～2012年1月的106例產(chǎn)后出血病例的臨床資料。結(jié)果 產(chǎn)后出血主要原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血障礙4個(gè)方面。相關(guān)影響因素有分娩次數(shù)、分娩方式及妊娠合并癥等。結(jié)論 產(chǎn)后出血是多原因、多危險(xiǎn)因素所致，加強(qiáng)孕前宣教及孕期管理，掌握剖宮產(chǎn)的指征及時(shí)機(jī)，提高醫(yī)務(wù)人員助產(chǎn)技術(shù)及加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)程及產(chǎn)后的監(jiān)護(hù)，可減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，對(duì)降低產(chǎn)后出血率及孕產(chǎn)婦病死率有重要作用。

產(chǎn)后出血；病因；影響因素；救治策略

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)[1]是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，因此積極防治產(chǎn)后出血對(duì)于降低孕產(chǎn)婦病死率具有重要的意義。本研究回顧性分析2009年6月～2012年1月住院分娩的106例產(chǎn)后出血患者的臨床資料，探討產(chǎn)后出血的相關(guān)因素及救治策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月～2012年1月住院分娩產(chǎn)婦共4387例。按產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)后出血患者共計(jì)106例，發(fā)生率為2.42%。無死亡病例。年齡19～43歲，平均（27.2±2.4）歲；初產(chǎn)婦74例（69.81%），經(jīng)產(chǎn)婦32例（30.19%）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]胎兒娩出后24h內(nèi)陰道出血量超過500mL為產(chǎn)后出血。

1.3 觀察指標(biāo) 產(chǎn)后出血原因、妊娠合并癥及并發(fā)癥、孕產(chǎn)史、分娩方式等。

1.4 測量方法 出血量采用稱重法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料組間比較，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血的原因 本資料顯示：宮縮乏力性出血79例（74.53%），居首位。其次為胎盤因素15例（14.15%），軟產(chǎn)道撕傷9例（8.49%），凝血功能障礙3例（2.83%）。見表1。

表1 產(chǎn)后出血原因的構(gòu)成

2.2 分娩方式與產(chǎn)后出血的關(guān)系 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血24例，發(fā)生率為3.65%；產(chǎn)道分娩產(chǎn)后出血82例，發(fā)生率為2.20%；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 分娩方式與產(chǎn)后出血的關(guān)系

2.3 分娩次數(shù)與產(chǎn)后出血的關(guān)系 初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率為2.02%（74例/3659例），經(jīng)產(chǎn)婦為4.40%（32例/728例），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 分娩次數(shù)與產(chǎn)后出血的關(guān)系

2.4 產(chǎn)后出血的高危因素及構(gòu)成 106例產(chǎn)后出血病例中有高危因素者84例（占79.25%），無高危因素22例（占20.75%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

表4 高危因素與產(chǎn)后出血的關(guān)系

其中，與產(chǎn)后出血相關(guān)的高危因素有妊娠高血壓（28.57%），居首位。其次為流產(chǎn)、引產(chǎn)史（22.62%），前置胎盤（17.86%），胎位異常（10.71%），雙胎（8.33%），羊水過多（5.95%），巨大兒（4.76%），過期妊娠（1.19%）。見表5。

表5 產(chǎn)后出血的高危因素構(gòu)成

3 討論

產(chǎn)后出血是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%[1]，本組發(fā)生率約為2.42%。產(chǎn)后出血是多因素、多危險(xiǎn)因素綜合影響所致，易引起失血性休克及嚴(yán)重感染[2-3]。因此，重視產(chǎn)前保健、正確處理產(chǎn)程和加強(qiáng)產(chǎn)后護(hù)理，能夠有效減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。產(chǎn)后出血的治療原則是針對(duì)出血原因迅速止血、補(bǔ)充血容量、糾正休克、防治感染[4-6]。產(chǎn)后出血的原因可分為宮縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙等4類。

3.1 產(chǎn)后出血的原因及救治策略

3.1.1 宮縮乏力 宮縮乏力性出血約占產(chǎn)后出血的70%～80%[4-6]，占首位。常見原因[7-12]主要有初產(chǎn)婦精神過度緊張，臨產(chǎn)后睡眠、休息不足，分娩過程使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑過多等，以致子宮收縮功能紊亂；異常胎產(chǎn)式、多胎妊娠、巨大兒等，均可致產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦易出現(xiàn)疲勞、衰竭；產(chǎn)婦子宮肌纖維發(fā)育不良、子宮過度膨脹，如羊水過多等；除此以外，產(chǎn)婦貧血、子癇前期或妊娠合并子宮肌瘤等，亦影響子宮平滑肌的收縮功能。本資料顯示宮縮乏力所致產(chǎn)后出血占74.53%，與報(bào)道[3-5,7-9]基本一致。針對(duì)宮縮乏力性產(chǎn)后出血，應(yīng)強(qiáng)調(diào)進(jìn)行正確的產(chǎn)前宣教，對(duì)孕婦予以疏導(dǎo)恐懼心理及焦慮心理；定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，篩查高危因素[8-11]；臨產(chǎn)后嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，注意孕婦的營養(yǎng)、休息；若剖宮產(chǎn)術(shù)中出血[13]，應(yīng)常規(guī)按摩子宮，酌情使用宮縮劑，效果不佳可依次采用紗布填塞宮腔法、凝血酶紗條填塞宮腔法、B-Lynch縫合止血法、子宮和盆腔血管結(jié)扎法以及子宮切除術(shù)止血[5-9,12-14,18]。

3.1.2 胎盤因素 胎盤因素引起的產(chǎn)后出血，包括胎盤剝離不全、胎盤粘連、胎盤植入、胎盤和(或)胎膜殘留、胎盤發(fā)育不良等[2,16]。本資料顯示胎盤因素占14.15%。多次引產(chǎn)、流產(chǎn)史導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不同程度損傷以及剖宮產(chǎn)對(duì)子宮肌壁的損傷，再次妊娠易發(fā)生胎盤粘連、胎盤植入等[2,6,15,17-18]；產(chǎn)后宮縮藥物使用不當(dāng)，助產(chǎn)技術(shù)不當(dāng)，也會(huì)導(dǎo)致胎盤殘留，引起產(chǎn)后出血[13,18]。因此，應(yīng)做好育齡婦女的計(jì)劃生育宣傳工作，加強(qiáng)健康教育及避孕指導(dǎo)，減少不必要的流產(chǎn)、引產(chǎn)[11]；刮宮術(shù)后應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以減少子宮內(nèi)膜炎癥的發(fā)生。另一方面，注意正確處理第三產(chǎn)程，仔細(xì)檢查胎盤及胎膜是否完整，同時(shí)還要檢查胎盤胎兒面有無血管斷裂，如有斷裂應(yīng)注意是否有副胎盤殘留[11,16-18]。

3.1.3 軟產(chǎn)道裂傷 主要包括子宮頸裂傷、陰道裂傷、陰道壁血腫及會(huì)陰裂傷，可因子宮收縮力過強(qiáng)、產(chǎn)程進(jìn)展過快、巨大兒，保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)，助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)致軟產(chǎn)道裂傷[5-6,9]。本資料顯示軟產(chǎn)道裂傷占8.49%。對(duì)于剖宮產(chǎn)及急產(chǎn)后胎兒先娩出而胎盤未娩出者的大量出血，應(yīng)首先考慮是否存在軟產(chǎn)道裂傷。胎兒胎盤娩出后，應(yīng)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道，一旦確診，應(yīng)按解剖層次逐層縫合而徹底止血。必要時(shí)可開放靜脈通路及適當(dāng)輸血，以防發(fā)生低血容量性休克[3,11,17]。要提高助產(chǎn)技術(shù)及急救水平，在分娩過程中注意加強(qiáng)保護(hù)會(huì)陰，提高會(huì)陰縫合技術(shù)。

3.1.4 凝血功能障礙 本資料顯示凝血功能障礙占2.83%。妊娠合并血液病(如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血等)、重癥肝炎，產(chǎn)科并發(fā)癥如妊高征、胎盤早剝、死胎和羊水栓塞等皆可影響凝血或致彌漫性血管內(nèi)凝血，引起凝血障礙[6,15-16]。孕前應(yīng)積極治療原發(fā)病后再妊娠，妊娠早期應(yīng)盡早行人工流產(chǎn)術(shù)，妊娠中、晚期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，積極治療原發(fā)疾病，分娩期提前開通靜脈通道[17]。若發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)在針對(duì)病因治療的同時(shí)改善凝血機(jī)制，補(bǔ)充相應(yīng)凝血物質(zhì)，改善微循環(huán)，保證組織器官的血液灌注和氧供[6-7]。

3.2 影響產(chǎn)后出血的相關(guān)因素

3.2.1 分娩方式、分娩次數(shù)與產(chǎn)后出血的關(guān)系 分娩方式及分娩次數(shù)是影響產(chǎn)后出血的重要因素。對(duì)比產(chǎn)道分娩，剖宮產(chǎn)本身即存在產(chǎn)后出血的高危因素，如巨大兒、妊高癥、精神緊張、產(chǎn)程延長、術(shù)中使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等。本研究顯示剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率約為3.65%，明顯高于產(chǎn)道分娩產(chǎn)后出血。因此，在臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)，控制剖宮產(chǎn)率，同時(shí)提高手術(shù)質(zhì)量，有效預(yù)防產(chǎn)后出血。另一方面，研究[13,16,18]顯示胎次越多，流產(chǎn)次數(shù)越多，再次妊娠時(shí)發(fā)生前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入或胎盤殘留的幾率越高，發(fā)生產(chǎn)后出血的幾率大大增加。本研究顯示初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率較經(jīng)產(chǎn)婦稍低，主要考慮子宮內(nèi)膜損傷程度可能與孕產(chǎn)次存在一定的相關(guān)性[2,4,16]。因此為降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，應(yīng)加強(qiáng)婚前宣教，盡量減少引產(chǎn)、人工流產(chǎn)的次數(shù)，以減少子宮內(nèi)膜的損傷及炎癥的發(fā)生。

3.2.2 產(chǎn)后出血的高危因素 產(chǎn)后出血的高危因素主要有妊高征、流產(chǎn)和引產(chǎn)或難產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、胎盤早剝、胎位異常、雙胎、羊水過多、巨大兒、過期妊娠、子宮畸形、合并血液病等[4,13,16-18]。本資料顯示106例產(chǎn)后出血病例中有高危因素占79.25%，其中妊娠高血壓占28.57%。因此，臨床工作者應(yīng)掌握和識(shí)別高危妊娠，對(duì)高危妊娠進(jìn)行早期篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血的高危因素，并盡早采取干預(yù)措施，對(duì)降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率具有重要意義[6-7,13,17]。

產(chǎn)后出血是多因素、多危險(xiǎn)因素相關(guān)的疾病，應(yīng)加強(qiáng)計(jì)劃生育宣教，提高助產(chǎn)及急救水平，做好高危妊娠人群的篩查工作，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征和時(shí)機(jī)[13]，做好產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的監(jiān)護(hù)[3,8,18]，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并盡早實(shí)施綜合、有效的醫(yī)學(xué)干預(yù)，動(dòng)態(tài)處理病情的變化進(jìn)程，盡可能地降低產(chǎn)后出血及其合并癥的發(fā)生率，降低孕產(chǎn)婦病死率，提高育齡婦女的生活質(zhì)量。

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Objective To investigate the causes, influencing factors and treatment strategies of postpartum hemorrhage (PPH). Methods Retrospective analysis was done on the 106 cases of PPH in our hospital from June 2009 to January 2012. Results The major causes were uterine inertia, the placenta factor, soft obstetrical canal crack, and dysfunction of blood coagulation. And related infl uencing factors included delivery times,and pregnancy complications, and so on. Conclusion The PPH was related to various measures and multiple risk factors. It's important to emphasize health education and prenatal management. In the meantime, how to manage the indication and the time for caesarean section, enhance obstetrical assistance skills and monitor the whole process is crucial as well for decreasing the incidence of postpartum hemorrhage and pregnancy mortality.

Postpartum hemorrahage; Cause; Infl uencing factor; Treatment strategy

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.24.017

518108 深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院產(chǎn)科 （韓燕） 骨科（趙崇偉）