隨機(jī)臨床試驗的倫理問題研究*

王曉敏

(中南大學(xué)公共管理學(xué)院，湖南 長沙 410083，lx49725896@163.com)

藥物隨機(jī)臨床試驗是指利用隨機(jī)化原則的方法，在患者或健康人體中進(jìn)行藥品的系統(tǒng)性研究，以證實或者揭示試驗藥物的作用、不良反應(yīng)或試驗藥物的吸收、分布、代謝和排泄，目的是確定試驗藥物的療效和安全性。［1］由于每種新藥投放市場之前都必須經(jīng)過人體試驗，以評價其利益與風(fēng)險的關(guān)系，并最終確定藥物的療效和安全性，而藥物試驗的對象是人，因此，在藥物試驗過程中必須具有充分的科學(xué)依據(jù)，權(quán)衡對受試者和公眾健康的受益及風(fēng)險比例，既要滿足科學(xué)性，保證受試者安全;又要符合倫理道德規(guī)范，保障受試者權(quán)益。怎樣在兩者之間取得平衡，是我國當(dāng)前迅猛發(fā)展的藥物市場和國家藥品監(jiān)管部門必須慎重考慮的問題。

1 受試者的生命健康權(quán)

隨機(jī)臨床試驗中涉及受試者的生命健康權(quán)益的情況主要有以下幾種:第一，試驗?zāi)康氖菣z驗藥物在患者或健康人體中的不良反應(yīng)，確定試驗藥物的療效和安全性。但由于試驗藥物的療效和安全性并不明確，藥物在人體中的系統(tǒng)性藥理機(jī)制還不清楚，因此，臨床試驗對受試者生命健康的威脅是客觀存在的;第二，臨床試驗的隨機(jī)性和雙盲性決定了受試者分配到實驗組和對照組的不確定性，而受試者可能遭受試驗藥物的安全性影響，同時有些安慰劑對受試者生命健康的傷害也是客觀存在的。因此，當(dāng)受試者出現(xiàn)不良反應(yīng)時，有針對性的安全處理無法保證;第三，試驗藥物或安慰劑的使用對受試者生命健康的影響有時是長期的、無法估計的，而當(dāng)前大多數(shù)臨床試驗對受試者試驗后的關(guān)懷和照顧并不能讓人滿意，對受試者的安全無法真正保障。

以人體為研究對象的臨床試驗不僅需要遵循普遍的科學(xué)原則，還應(yīng)該具有充分的理論基礎(chǔ)，更重要的是，要把受試者的健康置于首要位置:必須事先評估試驗的危險程度和各種不良事件發(fā)生的可能性，把對受試者的不良影響降低到最小。［2］受試者簽署知情同意的前提是生命健康得到充分保障;在知情同意書簽署之后，受試者以契約的形式把自我生命健康權(quán)托付給了試驗操作者，而這一契約成立的前提是臨床試驗不會威脅到受試者的人身安全，受試者和試驗實施者兩者之間遵循著共同的醫(yī)學(xué)倫理原則，即充分保護(hù)受試者生命健康權(quán)益。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步離不開臨床試驗，但前提是不能損害受試者的生命健康權(quán)，不能把受試者僅僅作為醫(yī)學(xué)進(jìn)步的工具。

2 受試者的隱私權(quán)

在人體臨床試驗研究中，可能出現(xiàn)與病人隱私相關(guān)的問題，如當(dāng)研究人員利用病人的病歷資料，與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系要求病人參加研究時，病人可能提出要求保密的問題;當(dāng)收集或利用病人的信息可能傷害病人時，就會產(chǎn)生隱私保護(hù)和保密問題;當(dāng)媒體或公眾對第一批接受新療法的病人有特殊興趣時，無論是治療性研究還是實驗性治療，都有其特殊的隱私和保密問題。［3］

隱私問題之所以在臨床試驗中經(jīng)常被提及，很大一部分原因在于，當(dāng)受試者參與遺傳病、精神疾病或者艾滋病等可能會被社會歧視或侮辱的疾病試驗時，受試者的隱私一旦被泄露，就會給受試者的正常生活帶來巨大的影響。因此，臨床試驗研究者在受試者的資料收集、使用、貯存和加工性研究時，應(yīng)該得到受試者明確的同意，不得用于受試者同意范圍之外的其他地方，即使試驗研究的地區(qū)對于受試者隱私保護(hù)的法律法規(guī)沒有達(dá)到這一要求的同等水平，研究者也應(yīng)該確保受試者信息得到充分的保護(hù)。［4］

研究者必須制定對參加者研究資料保密的可靠保護(hù)措施，參加者應(yīng)被告知研究者保密能力的法律或其他限制以及破壞保密的可能后果。臨床試驗的目的與受試者的隱私保護(hù)之間并不必然對立。通常在臨床試驗研究泄露受試者隱私的案例中，往往充斥著利益的誘導(dǎo)或醫(yī)德的喪失，并非臨床試驗本身的問題。在涉及重大隱私的情況下，沒有受試者自愿放棄隱私的保護(hù)，只要醫(yī)務(wù)人員在操作過程中嚴(yán)格遵守臨床試驗規(guī)定，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，受試者隱私的保護(hù)與醫(yī)學(xué)研究的最高目的之間是可以達(dá)到一致的。

3 受試者的知情同意權(quán)

知情同意是隨機(jī)臨床試驗中最重要的內(nèi)容，它包括知情和同意兩個步驟。知情就是讓受試者了解與臨床試驗相關(guān)的信息，包括兩個要素，即信息的告知和信息的理解;而同意就是讓受試者在知情的基礎(chǔ)上自愿書面同意參與該項臨床試驗的過程，包括兩個要素，即同意的能力和自由的同意。

知情同意在隨機(jī)臨床試驗中是至關(guān)重要的。試驗參與者需要研究試驗，以便能夠給予受試者充分解釋，對受試者的問題給予其滿意回答;需要受試者理解試驗及其要求，給予受試者充分的時間決定是否參與。并且，知情同意書應(yīng)當(dāng)簡單易懂并被翻譯成當(dāng)?shù)卣Z言。當(dāng)研究參與者不能理解知情同意書時，需要給研究參與者提供準(zhǔn)確且無偏見的翻譯。在這里，讀寫能力可能會是一個問題，非傳統(tǒng)溝通平臺也是可行的，例如音像圖書、獨立的可信任的見證人在場的口頭同意。知情同意應(yīng)該以一種與研究參與者和其家庭成員或監(jiān)護(hù)人的文化相適宜的方式執(zhí)行，研究參與者的家庭成員或監(jiān)護(hù)人可以被要求在研究參與過程中給其提供支持。在起草或改編知情同意書時，對性別、文化、宗教和種族的多樣性保持敏感并加以發(fā)揚是很重要的。［6］特別是當(dāng)研究受試者來自農(nóng)村或社會弱勢群體時，知情同意書在設(shè)計過程中尋求當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)或非政府部門協(xié)助是很重要的。

醫(yī)學(xué)研究中的知情同意的根本意義是為了保障受試者的權(quán)益不受損害，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床試驗的目的是探索人類疾病的救治手段，增加人類福祉。一些臨床試驗研究機(jī)構(gòu)重視書面同意而忽視受試者權(quán)益的根本原因在于，臨床試驗研究者忽視了受試者的基本權(quán)益，把受試者作為單純的試驗對象，作為科學(xué)研究或利益的工具，有時，為了單純的試驗?zāi)康纳踔凉室怆[瞞受試者真實的試驗狀況，從而對受試者造成傷害。因此，需要指出的是，醫(yī)學(xué)的真正目的是為了人類的根本利益，不僅是未來人的利益，更為重要的是當(dāng)前人類的根本利益，而忽視當(dāng)前人類利益，一味地通過科學(xué)研究追求未來人類利益的做法是得不到倫理辯護(hù)的，也是必須加以禁止的。

4 受試者的自主權(quán)

自主性又稱自我決定權(quán)，是指受試者按照自己選擇的計劃決定自己行動的一種理性能力。但是人的自主性并非絕對的，它還會受到內(nèi)外因素限制，例如個人理解能力、家庭環(huán)境等。臨床研究者必須尊重研究參與者的尊嚴(yán)和自主權(quán)以及他們自由的選擇。臨床試驗規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求研究者充分尊重每個受試者的權(quán)利，及時與受試者分享適當(dāng)?shù)男畔ⅲY貌地對待和關(guān)懷他們。［5］

受試者簽署的知情同意書的內(nèi)容包括了試驗過程中的各種情況:試驗的過程、期限、風(fēng)險和目的等各個方面，知情同意書的內(nèi)容也是受試者或其代理人能夠理解的語言和文字，并經(jīng)過了充分的考慮。也就是說，嚴(yán)格的臨床試驗過程的各個后期步驟都是受試者經(jīng)過充分考慮選擇并授權(quán)的，是受試者理性思考后自主選擇的結(jié)果。

受試者自主權(quán)受到侵害可能會出現(xiàn)在以下幾種情況中:第一，知情同意書語言或文字不夠通俗易懂，受試者或其法定代理人由于自身理解能力限制或試驗研究者解釋不充分，對知情同意書的內(nèi)容不能或沒有完全理解;第二，知情同意書不完整，沒有完全包括臨床試驗過程中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險或試驗步驟，受試者缺乏思考風(fēng)險的空間，或者知情同意書對各種風(fēng)險的評估不客觀，不真實，給受試者思考造成誤導(dǎo)或曲解;第三，臨床試驗研究者為某種目的而變更或更改試驗步驟和內(nèi)容，且沒有獲得受試者的知情同意;第四，在緊急情況下，為挽救受試者生命健康無法取得受試者本人或其法定代理人知情同意。

由此可見，受試者自主權(quán)和知情同意權(quán)在嚴(yán)格的臨床試驗過程中是相容的兩個方面，其自主權(quán)是可以得到保障的;而在現(xiàn)實臨床試驗操作中，由于某些原因限制，受試者自主權(quán)有可能被侵犯。制定嚴(yán)格的試驗程序，保證受試者充分的知情同意，是尊重受試者自主權(quán)的主要措施。

5 結(jié)語

隨機(jī)臨床試驗中的臨床均勢原則提供了臨床研究的倫理基礎(chǔ)。臨床均勢意味著臨床研究人員不確定治療方案對臨床群體是否有利的真實狀態(tài)。在藥物臨床試驗的計劃和實施階段，即使研究者真正信仰一種假設(shè)，也沒有確定的證據(jù)表明利益是存在的。一旦具有充分的證據(jù)表明利益或傷害，研究通常就停止了，臨床均勢就不再存在。［6］也就是說，隨機(jī)臨床試驗即使有提供倫理基礎(chǔ)的均勢原則，也無法保證試驗利益的真實存在，受試者遭受試驗的傷害或風(fēng)險是無法真正避免的。

即便如此，隨機(jī)臨床試驗還是能夠在一定程度上成功實施，基地的合理選擇、經(jīng)驗豐富并經(jīng)過臨床試驗訓(xùn)練的研究者、當(dāng)?shù)丶皣H法律法規(guī)和倫理規(guī)范的遵守以及適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督和管制等是其保障。［7］然而，目前公眾關(guān)注的焦點在于，發(fā)達(dá)國家從事或資助的在發(fā)展中國家的研究，其目的是否可能為了成本優(yōu)勢和利潤而利用弱勢群體，因為在發(fā)展中國家的弱勢民眾中試驗藥物，而結(jié)果主要是讓發(fā)達(dá)國家受益。［5］

貧窮、低素質(zhì)、理解能力的相對缺乏以及可能的過度誘惑，都導(dǎo)致了受試者人群拒絕試驗參與的脆弱性，特別是那些可能無法接受基本衛(wèi)生保健的人群。然而，弱勢群體的需求應(yīng)該被賦予與發(fā)達(dá)國家受試者同等或相似的權(quán)利和保護(hù)水平，畢竟“無論是誰在任何時候都不應(yīng)該把自己和他人僅僅當(dāng)作工具，而應(yīng)該永遠(yuǎn)看作自身就是目的?！保?］

［1］田少雷，邵慶翔.藥物臨床試驗與GCP實用指南［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010:16，328.

［2］World Medical Association.Declaration of Helsinki:recommendations guiding physicians in biomedical research in human subjects［Z］.Helsinki:World Medical Association，1964(Amended Tokyo 1975，Venice 1983，Hong Kong 1989，Somerset West1996，Edinburgh 2000).

［3］邱仁宗，翟曉梅.生命倫理學(xué)概論［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003:385－403.

［4］Ekopimo Ibia，Bruce Binkowitz.Ethical considerations in industry－sponsored Multiregional Clinical Trials［J］.Pharmaceut Statist，2010，9(3):230－241.

［5］Beauchamp TL，Childress JF.Principles of Biomedical Ethics(5th edn)［M］.New York:Oxford University Press，2001.

［6］Freedman B.Equipoise and the ethics of clinical research［J］.New England Journal of Medicine，1987，317(3):141 －145.

［7］Glickman SW，Mc Hutchison JG，Peterson ED，et al，Ethical and scientific implications of the globalization of clinical research［J］.New England Journal of Medicine，2009，360(8):816 －823.

［8］伊曼努爾·康德.道德形而上學(xué)原理［M］.苗力田，譯.上海:上海人民出版社，2005:30－53.