新醫(yī)改政策下大學(xué)醫(yī)院改革應(yīng)把握的問題及改革的方向

■ 朱九田

在我國整個醫(yī)療衛(wèi)生體制中，公立醫(yī)院是其重要組成部分，就其歸屬來講，有衛(wèi)生部屬醫(yī)院、行業(yè)醫(yī)院、醫(yī)科院系統(tǒng)醫(yī)院、軍隊醫(yī)院、大學(xué)附屬醫(yī)院（簡稱大學(xué)醫(yī)院）等幾大類。大學(xué)醫(yī)院由于自身的特殊性，在我國醫(yī)療行業(yè)中發(fā)揮著十分重要的作用，它是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的搖籃，臨床科研的基地。在目前國家積極推進(jìn)醫(yī)療體制改革，公立醫(yī)院改革進(jìn)入深水區(qū)時期，如何改革大學(xué)醫(yī)院，解決目前大學(xué)醫(yī)院面臨的困難，做好大學(xué)醫(yī)院的改革發(fā)展定位，是大學(xué)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該考慮的問題，更是衛(wèi)生行業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者值得深思的問題。

1 大學(xué)醫(yī)院的特點

大學(xué)醫(yī)院作為大學(xué)的一部分，和其他系統(tǒng)醫(yī)院相比有其明顯的特點。大學(xué)醫(yī)院一方面承擔(dān)著教書育人、培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才的重任，另一方面也擔(dān)負(fù)著解決患者疾患，承擔(dān)醫(yī)療任務(wù)的重任。

1.1 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的基地

大學(xué)首要的功能是育人，培養(yǎng)國家建設(shè)中各個層面所需要的專業(yè)人才。作為大學(xué)一部分的大學(xué)醫(yī)院同樣也具有育人的功能，大學(xué)醫(yī)院往往是醫(yī)療、教學(xué)、科研的綜合體，臨床醫(yī)生同時也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的師者。在這里除了要教授學(xué)生臨床基礎(chǔ)知識之外，還是指導(dǎo)學(xué)生將課堂所學(xué)理論知識用于臨床治療的場所。在如今，強(qiáng)調(diào)對患者進(jìn)行人文關(guān)懷，提升醫(yī)生人文素養(yǎng)的環(huán)境下，大學(xué)醫(yī)院也是對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行人文教育的一個場所。

1.2 臨床科研中心

大學(xué)醫(yī)院的臨床醫(yī)生除了出門診、為患者提供醫(yī)療服務(wù)之外，還承擔(dān)著臨床科研的任務(wù)。由于大學(xué)醫(yī)院往往具有較好的臨床診療技術(shù)，吸引了眾多患者前來就診，積累了豐富的臨床科研資料。這為開展臨床科研提供了較好的條件，促進(jìn)了大學(xué)醫(yī)院臨床科研的開展。一些重大的診療技術(shù)的創(chuàng)新、重要的臨床科研成果往往出自大學(xué)醫(yī)院。

1.3 新技術(shù)新療法試驗地、疑難疾病攻克中心

大學(xué)醫(yī)院匯聚了一批在本專業(yè)有較深造詣的專家，他們不僅在國內(nèi)同行之間處于領(lǐng)先地位，同時也是對外交流的先行者。在同國外交流的過程中，一方面可以把國內(nèi)最前沿的研究成果帶到國際舞臺上去，另一方面，國外同行的最前沿成果也經(jīng)由他們帶到大學(xué)醫(yī)院中來，大學(xué)醫(yī)院成為開展新技術(shù)、新療法的先行之地，其依靠先進(jìn)的儀器設(shè)備，前沿的診療技術(shù)，成為疑難雜癥的攻克中心。

2 大學(xué)醫(yī)院管理中存在的問題

2.1 管理上的多渠道

大學(xué)醫(yī)院隸屬于大學(xué)，是大學(xué)構(gòu)成的一部分，大學(xué)對其享有管轄權(quán)。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，大學(xué)醫(yī)院往往還實行屬地化管理，衛(wèi)生主管部門管理相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)。如是衛(wèi)生部部管醫(yī)院，其管理部門還有衛(wèi)生部。再加上大學(xué)醫(yī)院還承擔(dān)培養(yǎng)人才的任務(wù)，教育管理部門也同樣對其有相應(yīng)的管理權(quán)限。這樣，大學(xué)醫(yī)院就擁有眾多的管理者，各個部門行使各自的管轄權(quán)，這就造成管理上的多渠道，層次較多，各自的責(zé)權(quán)利劃分不明確，造成管理上混亂。

2.2 政府投入不足

由于以往國家醫(yī)療政策的影響，形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，醫(yī)院的生存在很大程度上依靠醫(yī)療收入來維持，醫(yī)院從國家得到的財政支持經(jīng)費十分有限。近些年來，政府對公立醫(yī)院的投資始終維持在5％～7％的比例［1］，如此小的投入比例，對一些醫(yī)院來講發(fā)放離退休人員的工資都不夠用，更何況醫(yī)院還需維持醫(yī)療、科研、教學(xué)的正常運行。政府投入不足也是造成了醫(yī)院重視醫(yī)療工作的首要原因之一，這同樣是大學(xué)醫(yī)院面臨的一個重大問題。

2.3 陷入一般疾病的診療漩渦

由于國家各層級醫(yī)院發(fā)展的不均衡，各個醫(yī)院的規(guī)模和診療水平存在差異。再加上整個社會醫(yī)療資源的分布不均，一些基層醫(yī)院的患者數(shù)量較少。大學(xué)醫(yī)院由于診療技術(shù)較好吸引了眾多患者，他們往往不經(jīng)過基層醫(yī)院直接到大型醫(yī)院就診，而前來就診的患者，大都是患有一般性的疾病，這完全可以在基層醫(yī)院解決。大量一般患者的涌入，使得作為疑難病、復(fù)雜病診療中心的大學(xué)醫(yī)院花費很大的優(yōu)質(zhì)資源來治療一般性的疾病，造成資源的浪費。

2.4 醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)沉重

大學(xué)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員不同于普通醫(yī)院的醫(yī)生，他們具有多重身份。對于患者，他們是醫(yī)生；對于學(xué)生，他們是教師；對于科研，他們又是研究者。眾多的身份在他們身上交織，使得大學(xué)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在服務(wù)患者的同時，還要擔(dān)負(fù)起培養(yǎng)人才的重任，承擔(dān)起推動國家醫(yī)學(xué)科研進(jìn)步的責(zé)任，特別是當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境欠佳的今天，醫(yī)務(wù)人員面臨著很大壓力。

3 大學(xué)醫(yī)院改革應(yīng)處理的幾個關(guān)系

在國家醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵時期，對公立醫(yī)院的改革也在不斷的探索。而要建立高效的公立醫(yī)院管理體制，形成規(guī)范化的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，積極推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，落實政府投入政策，對大學(xué)公立醫(yī)院的改革不可避免。在大學(xué)醫(yī)院改革的過程中，應(yīng)充分考慮大學(xué)醫(yī)院的特點，注意把握好以下幾個關(guān)系：

3.1 醫(yī)療與教學(xué)

醫(yī)療工作是醫(yī)院賴以生存發(fā)展的生命線。醫(yī)院的管理層始終把醫(yī)療工作作為首要工作來抓，醫(yī)療工作的開展為臨床教學(xué)提供了基礎(chǔ)條件，是開展臨床教學(xué)的前提。醫(yī)院管理者在注重醫(yī)療工作的同時，應(yīng)把醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)放到重要的位置，積極推動臨床教學(xué)及基礎(chǔ)教學(xué)的改革，合理設(shè)置教學(xué)計劃、教學(xué)課程，利用醫(yī)療工作的實踐，做好教學(xué)工作，培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才。教學(xué)工作是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的根本，也是大學(xué)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的源泉。但在開展臨床教學(xué)的過程中，由于患者法律意識和自我保護(hù)意識的不斷加強(qiáng)、相關(guān)法律的缺失、醫(yī)療市場的影響［2］，使得大學(xué)醫(yī)院的教學(xué)工作面臨著一定的挑戰(zhàn)。

3.2 科研與醫(yī)療

大學(xué)醫(yī)院是科研重地，大學(xué)醫(yī)院臨床科研離不開臨床工作的開展，臨床實踐遇到的問題恰恰是開展醫(yī)學(xué)研究的課題。大學(xué)醫(yī)院在長期醫(yī)療活動中，積累了大量的醫(yī)學(xué)資料，解決了眾多疑難雜癥，為開展臨床科研積累的病例資料和數(shù)據(jù)，這是開展臨床科研的基礎(chǔ)。但實際上，醫(yī)療任務(wù)繁重，特別是各大學(xué)附屬醫(yī)院臨床任務(wù)的不斷增加，使醫(yī)院大批技術(shù)骨干對科技投入的精力和時間得不到保證［3］，致使臨床科研的深入度不夠，往往是回顧性研究多，前瞻性研究少；小樣本研究多，大樣本聯(lián)合研究少；只重視一些量化的描述，一般描述性分析，研究的深度和廣度不夠。為此，我們應(yīng)在加強(qiáng)醫(yī)療工作的基礎(chǔ)上促進(jìn)臨床科研的開展，積極為疾病的預(yù)防和診治提供理論化的指導(dǎo)，提高診治水平和疾病預(yù)防水平。

3.3 管理工作與醫(yī)療

在推動公立醫(yī)院改革的過程中，積極推進(jìn)政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開，深化人事制度改革，健全聘用和崗位管理制度，完善以服務(wù)質(zhì)量和效率為核心、能充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的績效考核和分配激勵機(jī)制，是管理層面的主要內(nèi)容。這些問題解決了，將大大促進(jìn)大學(xué)醫(yī)院的發(fā)展，提高廣大醫(yī)務(wù)工作者的積極性，推動醫(yī)療工作的開展。同時，在新形勢下擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)受眾的比例也是急需解決的一個問題。因此，衛(wèi)生管理部門應(yīng)積極協(xié)調(diào)醫(yī)療資源配置，做好大學(xué)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的拓展與戰(zhàn)略規(guī)劃，不斷提升管理工作的層次與水平，用管理工作推動醫(yī)療工作的發(fā)展。

4 大學(xué)醫(yī)院改革的方向

針對大學(xué)醫(yī)院的改革，我們應(yīng)注重以下幾個方面。

4.1 做好大學(xué)醫(yī)院的發(fā)展定位

在醫(yī)療體制改革的過程中，把應(yīng)該建設(shè)什么樣的大學(xué)醫(yī)院，怎樣建設(shè)大學(xué)醫(yī)院放在突出的位置上。主管部門應(yīng)結(jié)合大學(xué)醫(yī)院的特點、業(yè)務(wù)專長，做好大學(xué)醫(yī)院發(fā)展的定位，制定出相應(yīng)的政策，為大學(xué)醫(yī)院的健康發(fā)展指明方向。明確大學(xué)醫(yī)院的發(fā)展定位是做好大學(xué)醫(yī)院改革與發(fā)展的首要問題。

4.2 做好醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)人才數(shù)量的增長，離不開廣大醫(yī)學(xué)院校人才的培養(yǎng)。大學(xué)醫(yī)院在做好醫(yī)療科研工作的同時，切實制定出醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)劃，提高臨床教學(xué)水平，為醫(yī)學(xué)生打好扎實的基礎(chǔ)理論知識和必要的臨床實踐。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，在臨床教學(xué)中還應(yīng)注重醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)，努力把大學(xué)醫(yī)院建成培養(yǎng)高水平醫(yī)學(xué)人才的基地。

4.3 做好基層醫(yī)院的幫扶

積極構(gòu)建大學(xué)醫(yī)院幫扶基層醫(yī)院的良性機(jī)制。基層醫(yī)院硬件不錯，軟件較差，主要表現(xiàn)在受過系統(tǒng)高層次醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)生相對較少，解決疑難雜癥的能力較弱，對患者吸引力十分有限，科研力量不強(qiáng)。因此，大學(xué)醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，利用一流的專家、學(xué)者等優(yōu)秀的人力資源，建立起良好的幫扶或者定點培養(yǎng)機(jī)制，幫助基層醫(yī)院提升臨床診療水平，培訓(xùn)基層醫(yī)生，增強(qiáng)救治患者的能力。

4.4 建立國家醫(yī)療研究中心

大學(xué)醫(yī)院在發(fā)展的過程中，形成了各自發(fā)展的特色與重點學(xué)科，及各種疾病的研究中心。大學(xué)醫(yī)院往往也是國家相關(guān)重大疾病研究、臨床研究的承擔(dān)者。因此，大學(xué)醫(yī)院應(yīng)積極利用相關(guān)建立國家級、地區(qū)級研究中心的政策，建立起相關(guān)醫(yī)療研究中心，逐步把大學(xué)醫(yī)院打造成醫(yī)學(xué)研究的平臺，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展。

4.5 建立規(guī)范的管理模式

大學(xué)醫(yī)院的發(fā)展壯大，將會為社會提供更多、更好的醫(yī)療資源，滿足社會對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求。而要發(fā)展大學(xué)醫(yī)院一方面需要廣大醫(yī)務(wù)工作者辛勤的工作和努力，另一方面，也需構(gòu)建起明晰化的管理模式，劃清相關(guān)管理部門的職權(quán)，理順管理機(jī)制，各負(fù)其責(zé)，各盡其能。規(guī)范、清晰化的管理模式的建立，必將產(chǎn)生長遠(yuǎn)的效益，有利于大學(xué)醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

大學(xué)醫(yī)院在我國醫(yī)療體制中具有舉足輕重的地位。在新一輪的醫(yī)療體制改革中，作為醫(yī)療體制改革政策制定者的政府，應(yīng)充分考慮大學(xué)醫(yī)院的特殊性，把握大學(xué)醫(yī)院的特點，在理順大學(xué)醫(yī)院管理體制的基礎(chǔ)上，積極發(fā)揮大學(xué)醫(yī)院的優(yōu)勢，準(zhǔn)確把握大學(xué)醫(yī)院的改革發(fā)展的方向，為促進(jìn)大學(xué)醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展做出努力。同時，大學(xué)醫(yī)院改革發(fā)展的好與壞，在一定程度上也是檢驗醫(yī)改成功與否的一個標(biāo)志。

［1］范關(guān)榮.加強(qiáng)公立醫(yī)院改革 完善公立醫(yī)院體制機(jī)制［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2009，25（7）：439．

［2］唐尚權(quán)，張愛萍，樓勇，等.目前醫(yī)療環(huán)境下臨床教學(xué)面臨的挑戰(zhàn)［J］.中外醫(yī)療，2007，18：30．

［3］姜樺，黃建偉.臨床與科研協(xié)調(diào)發(fā)展的探討［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2008，15（5）：20.

朱九田：北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院團(tuán)委書記，助理研究員，中央民族大學(xué)管理學(xué)院2011級博士研究生。

E-mail：zhujiutian@126.com