超高齡患者肺部感染所致嚴(yán)重高滲性昏迷的搶救與護(hù)理

唐軍，張莉

(中日友好醫(yī)院干部保健一病區(qū)，北京100029)

糖尿病高滲性昏迷是糖尿病的急性并發(fā)癥，多發(fā)于老年人。老年人由于全身系統(tǒng)有明顯的功能衰退，加之并存多種疾病，遇到應(yīng)激原刺激時(shí)機(jī)體難以適應(yīng)，可出現(xiàn)血糖升高，同時(shí)伴有高血漿滲透壓、高血鈉、意識障礙、抽搐、昏迷等癥狀。本病常危及生命，病死率較高，可達(dá)40% ～70%［1］，及時(shí)搶救與護(hù)理至關(guān)重要。我科收治1例起搏器植入術(shù)后合并肺部感染引發(fā)高滲性昏迷超高齡患者，經(jīng)12 d治療，臨床治愈。現(xiàn)將搶救與護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

男性，97歲，2011年4月19日因發(fā)現(xiàn)心率39次/min入院。入院后心電圖示Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。入院診斷:心律失常、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，高血壓(三級，極高危)，風(fēng)濕性心臟病，冠狀動脈硬化性心臟病，2型糖尿病。于2011年4月24日行心臟永久性起搏器植入術(shù)，術(shù)后第4天患者出現(xiàn)發(fā)熱、體溫38.5℃，咳嗽、咳黃痰。血常規(guī)檢查顯示 WBC:10.2 ×109/L，中性粒細(xì)胞:94.1%，雙肺呼吸音粗，胸片可見片狀陰影，診斷為肺部感染，給予抗感染治療。術(shù)后第6天患者出現(xiàn)嗜睡、潮式呼吸，血常規(guī):WBC 10.7×109/L，中性粒細(xì)胞 93%，血糖37.4 mmol/L，血鉀 4.8 mmol/L，血鈉 136 mmol/L，滲透壓354.2osm/L，指尖血氧飽和度 86% ～93%，血壓 158/70 mmHg，ALT 175IU/L，SDT 277IU/L，BUN 35.61 mmol/L，Cr 307 μmol/L，CK 467 IU/L，CK-MB 33 IU/L，同時(shí)少尿，尿量 200～490 ml/d。診斷糖尿病高滲性昏迷。

2 搶救與治療

2.1 補(bǔ)充血容量

2.1.1 靜脈補(bǔ)液 建立中心靜脈及外周靜脈兩條通路，即刻靜脈給予鹽水補(bǔ)液，在中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下調(diào)整輸液速度及補(bǔ)液量，注意防止腦水腫的發(fā)生。

2.1.2 胃管補(bǔ)液 留置胃管，在胃管內(nèi)注入溫開水，糾正體內(nèi)的高滲狀態(tài)，避免因靜脈補(bǔ)液過多而加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心力衰竭。作為搶救糖尿病高滲性昏迷的重要措施，其效果優(yōu)于單純靜脈補(bǔ)液［2］。

2.2 胰島素治療 應(yīng)用微量泵靜脈泵入胰島素6～10單位/h，同時(shí)每小時(shí)監(jiān)測指尖血糖一次。根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素濃度。

2.3 監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡及時(shí)補(bǔ)鉀 監(jiān)測血生化指標(biāo)，正確選擇輸液種類，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量。留置尿管準(zhǔn)確測量尿量，以判定有無腎功能衰竭，也為補(bǔ)鉀提供依據(jù)。

3 護(hù)理

3.1 靜脈補(bǔ)液護(hù)理

3.1.1 加強(qiáng)監(jiān)測 嚴(yán)密觀察意識、瞳孔變化。使用多功能監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密觀察血壓、心率、血氧飽和度的變化。每日兩次監(jiān)測中心靜脈壓，并及時(shí)檢測生化指標(biāo)，以及時(shí)調(diào)整輸液種類、速度和液體總量。防止心力衰竭、多臟器功能衰竭和腦水腫的發(fā)生。保證血漿滲透壓和血糖的平穩(wěn)下降。使機(jī)體由高滲、高血糖狀態(tài)逐漸適應(yīng)新的內(nèi)環(huán)境。因?yàn)槟X水腫總是在補(bǔ)液過多或高血糖、高血鈉改善太快時(shí)發(fā)生，這一并發(fā)癥病死率很高.應(yīng)著重預(yù)防［3］。

3.1.2 準(zhǔn)確記錄24 h出入量 應(yīng)用精密尿袋準(zhǔn)確測量每小時(shí)尿量。并做好記錄。

3.1.3 加強(qiáng)巡視 防止藥液滲漏，及時(shí)更換輸液部位，定時(shí)更換輸液管路。注意保暖，嚴(yán)防輸液反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 監(jiān)測血糖 開始每小時(shí)監(jiān)測指尖血糖，待血糖穩(wěn)定后根據(jù)病情調(diào)整監(jiān)測血糖的間隔時(shí)間［4］。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素治療可保證血糖平穩(wěn)下降。監(jiān)測指尖血糖操作時(shí)注意更換采血部位及采血手法正確，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.3 肺部感染護(hù)理

3.3.1 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素和免疫制劑 注意抗生素的配伍禁忌，配制要求及輸液速度，嚴(yán)格遵循使用間隔時(shí)間，保證抗生素藥效的發(fā)揮。使用免疫制劑注意更換注射部位及注射方法。

3.3.2 加強(qiáng)排痰 應(yīng)用排痰機(jī)排痰每日兩次，同時(shí)翻身、扣背排痰2 h一次。遵醫(yī)囑給予鹽酸氨溴索霧化吸入以稀釋痰液。必要時(shí)經(jīng)口鼻吸痰。

3.3.4 保持口腔清潔 由于機(jī)體抵抗力低，高熱時(shí)唾液分泌減少，飲水量減少，有利于細(xì)菌生長繁殖，應(yīng)認(rèn)真做好口腔護(hù)理工作，每日兩次口腔護(hù)理。

3.3.5 應(yīng)用降溫毯 患者高熱使用降溫毯物理降溫。使用時(shí)應(yīng)注意水溫上、下限的設(shè)置，使患者耐受又能達(dá)到良好的降溫效果。加強(qiáng)末梢循環(huán)的觀察與保暖，注意觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚異常防止凍傷。同時(shí)注意觀察水箱水位，及時(shí)補(bǔ)充和檢查有無漏水。

3.3.6 保持病室空氣新鮮、溫度、濕度適宜。每日定時(shí)開窗通風(fēng)，使用空氣加濕器。減少探視，防止交叉感染。

3.4 各種管路護(hù)理

3.4.1 中心靜脈置管的護(hù)理 嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)局部觀察及時(shí)更換無菌敷料。每日0.9%氯化鈉注射溶液沖管一次，應(yīng)用肝素封管，保持管路通暢。

3.4.2 胃管的護(hù)理 正確鼻飼，注意營養(yǎng)液及水的溫度，注入速度。床頭抬高30度以上，防止返流、誤吸、腹脹的發(fā)生。保持胃管通暢、在位，定時(shí)更換胃管。加強(qiáng)鼻、口腔護(hù)理。保持口腔清潔，避免鼻黏膜損傷。

3.4.3 尿管的護(hù)理 密切觀察記錄尿液的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并送檢尿標(biāo)本。同時(shí)每日兩次會陰護(hù)理，以保持尿管及會陰部的清潔。

3.5 預(yù)防消化道出血 保持大便通暢，觀察腸蠕動及腸鳴音的變化。加強(qiáng)大便常規(guī)的檢測。遵醫(yī)囑應(yīng)用抑酸劑。

3.6 皮膚護(hù)理 每日擦身2次并更換清潔衣褲，及時(shí)更換清潔床單，保持床單位清潔干燥平整，每2小時(shí)翻身一次查看皮膚情況?；颊叱啐g，身體瘦弱，我們同時(shí)應(yīng)用了防褥瘡墊及在受壓的骨隆凸部粘貼保護(hù)性貼膜，取得了良好的皮膚護(hù)理效果。

3.7 心理護(hù)理 患者高齡同時(shí)患有多種疾病，加上并發(fā)癥的危急性，使患者及家屬緊張、焦慮，所以護(hù)士應(yīng)重視患者及家屬的心理變化，多與患者及家屬溝通，語言親切、態(tài)度誠懇，并介紹本病的搶救成功病例，操作輕柔嫻熟，以消除患者及家屬的緊張、焦慮。

［1］ 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.12版.北京;人民衛(wèi)生出版社，2005:858-859.

［2］ 何允蘭.早期胃管補(bǔ)液搶救糖尿病非酮癥高滲性昏迷的效果觀察及護(hù)理［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004.20(2):21-22.

［3］ 陳華飛.高滲性昏迷患者的搶救和護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2005，19(9C):1902-1903.

［4］ 于錦華.吳顯和，胥方元.糖尿病性昏迷病人指血血糖測定的護(hù)理［J］.家庭護(hù)士，2008，6(IC):202-203.