強(qiáng)直性脊柱炎心功能變化及干預(yù)研究進(jìn)展

齊亞軍，劉健，孫玥，王芳，劉磊，曹云祥

(1.安徽中醫(yī)學(xué)院，合肥230038;2.安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種臨床常見(jiàn)、原因不明的全身慢性疾病，主要累及脊柱與骶髂關(guān)節(jié)，引起強(qiáng)直和纖維化，并伴有不同程度的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。近年來(lái)，AS的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)如心功能的改變等已被廣為重視。本文綜述了近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)AS心功能變化及中醫(yī)藥干預(yù)的研究進(jìn)展，希望為臨床工作提供借鑒。

1 AS心功能研究

臨床上，AS心臟受累為3% ～10%。包括心包、心肌、心瓣膜及傳導(dǎo)系統(tǒng)等。心血管病變與病程長(zhǎng)短有一定關(guān)系，據(jù)有關(guān)學(xué)者統(tǒng)計(jì)心臟受累的發(fā)病率隨年齡增高、病程延長(zhǎng)和髖、肩關(guān)節(jié)以外的外周關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)而增加［1-3］。

1.1 國(guó)外研究 Yildirir等［4］對(duì)88例AS患者研究發(fā)現(xiàn)，左房室瓣增厚占6.8%，左房室瓣脫垂占5.7%，輕度左房室瓣返流占6.8%，輕、中度主動(dòng)脈瓣返流各占2.3%。Han等［5］采用橫斷-對(duì)比法研究1843例 AS患者，發(fā)現(xiàn)缺血性心臟病發(fā)病率為1.2%，血管粥樣硬化為 1.5%，周圍血管病為1.6%，充血性心力衰竭為 1.8%。而且，Divecha等［6］發(fā)現(xiàn)與正常人比較，AS患者體質(zhì)量指數(shù)、血壓及血IL-6、CRP、vWF和纖維蛋白原含量明顯增高，血總膽固醇及HDL-C明顯降低。Crowley等［7］觀察了49例AS患者，發(fā)現(xiàn)1/3患者有左房室瓣和右房室瓣反流，左房大小正常，左室舒張功能和年齡、疾病的嚴(yán)重程度、疾病的病程以及血管外的表現(xiàn)無(wú)關(guān)，左室舒張功能障礙經(jīng)常發(fā)生在AS患者，甚至缺乏心臟臨床癥狀。Kazmierczak等［8］研究發(fā)現(xiàn)，AS患者比正常人更常出現(xiàn)心律失常，常規(guī)心電圖、Holter參數(shù)提示室上性期前收縮和強(qiáng)直性脊柱炎患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)以及病程長(zhǎng)短無(wú)關(guān)。Yildirir等［9］認(rèn)為AS患者早期即可出現(xiàn)心臟的受累。心室復(fù)極的指標(biāo)QT間期可以作為早期發(fā)現(xiàn)AS患者室性心律失常的指標(biāo)，并可以作為1項(xiàng)判斷癥狀不典型患者的新技術(shù)。

1.2 國(guó)內(nèi)研究 李英等［10］對(duì)564例AS的心電圖分析發(fā)現(xiàn)，564例中心電圖異常改變者187例，占33%;其中ST-T改變者95例，占17%;竇性心動(dòng)過(guò)速者32例，占6%;竇性心動(dòng)過(guò)緩者12例，占2%;傳導(dǎo)阻滯者26例，占5%;期前收縮者10例，占2%;左室高電壓者8例，占1%;這提示本病心臟損害是常見(jiàn)的。雷瑩輝等［11］對(duì)確診為AS的48例患者行心電圖檢查提示:有11例竇性心率失常，4例P-R＜120 ms，1例V1呈RsR形，1例顯示左前半束支傳導(dǎo)阻滯，全部患者QTc＜400 ms，僅3例主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者伴有左心室肥大;行超聲心動(dòng)圖顯示:5例有左房室瓣脫垂，其中3例聽(tīng)診可聞及收縮早期喀喇音，另2例有收縮期雜音;1例心臟聽(tīng)診正常且沒(méi)有高血壓體征，但超聲心電圖顯示室間隔肥大;4例有心包膜增厚，其中2例有心包膜滲出，2例主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全伴左房室瓣前葉撲動(dòng)，1例為二葉主動(dòng)脈瓣。魏忠光等［12］對(duì)271例AS行常規(guī)心電圖檢查提示:271例中心電圖異常改變者15例，占5.5%。其中傳導(dǎo)阻滯者2例(1例為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，1例為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯)，占0.73%;完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、順鐘向轉(zhuǎn)位1例，占0.37%;左室高電壓者3例(而心臟彩色多普勒超聲示左室大小均正常)，占 1.1%;竇性心動(dòng)過(guò)速者3例，占1.1%;竇性心動(dòng)過(guò)緩者2例;輕度T波改變者2例;頻發(fā)房性早搏(個(gè)別未下傳)并交界性逸搏1例(心臟彩色多普勒超聲示:右房室瓣輕度返流);預(yù)激綜合征2例。程秀峰等［13］對(duì)32例不伴有心血管表現(xiàn)AS患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖(UCG)檢查發(fā)現(xiàn)，68.8%出現(xiàn)主動(dòng)脈彈性減退，21.9%出現(xiàn)主動(dòng)脈根部增厚或擴(kuò)張。46.8%出現(xiàn)瓣膜關(guān)閉不全，其中主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全發(fā)生率為25.0%。左房室瓣關(guān)閉不全發(fā)生率15.6%。右房室瓣及肺動(dòng)脈瓣輕微關(guān)閉不全各占3.1%。AS患者左室流出道內(nèi)徑、室間隔厚度及主動(dòng)脈根寬度較健康對(duì)照組高(P＜0.05或0.01)，舒張功能下降。表明UCG有助早期發(fā)現(xiàn)AS心臟損害。程秀峰等［14］對(duì)85例AS患者研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)期與非活動(dòng)期AS患者心電圖(ECG)檢查異常率分別為39.2%、11.7%，UCG 為75%、25%?；顒?dòng)期 AS患者主動(dòng)脈瓣受累率、左心舒張功能障礙及心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率均較非活動(dòng)期AS患者及正常人高，活動(dòng)期可出現(xiàn)心包炎癥和心肌缺血等。表明心臟損害為AS臨床表現(xiàn)之一，在一定程度上與病情活動(dòng)性相關(guān)。

2 中藥復(fù)方對(duì)心功能干預(yù)研究進(jìn)展

2.1 注射液 化瘀通脈注射液是由石學(xué)敏院士研制的中藥輸液型注射液，具有活血化瘀、行氣止痛之功效，內(nèi)含當(dāng)歸、川芎、降香等中藥，補(bǔ)血行血無(wú)如當(dāng)歸，行血散血無(wú)如川芎，行氣活血無(wú)如降香，取其同群而共濟(jì)、利大而功倍，既無(wú)瘀血之憂，又有生血行氣之益也?，F(xiàn)代藥理研究表明:降香具有抗凝、抗血栓形成及降低膽固醇作用;當(dāng)歸、川芎有類似鈣離子拮抗劑作用，提高機(jī)體組織對(duì)缺氧的耐受性及抗自由基作用，可以減輕血管性水腫、抗凝血酶、抗炎性介質(zhì)的釋放，抑制血小板聚集和TXA2的形成，從而有效改善微循環(huán)，改善各臟器的血液供應(yīng)和氧供［15］。楊曉琨［16］研究發(fā)現(xiàn)化瘀通脈注射液后能改善血瘀型充血性心力衰竭患者的心功能。

2.2 湯劑 黃芪保心湯由黃芪、丹參、生蒲黃、白芥子等藥物組成，具有益氣活血化痰之功效。方中黃芪大補(bǔ)元?dú)?，取“氣為血之帥，氣行則血行”之意;丹參活血通脈，為“入血分，達(dá)臟腑，祛瘀滯之佳品”;蒲黃行血祛瘀，“止心腹諸痛”;白芥子“能搜剔脅下及表里膜外之痰”。諸藥合用，共奏益氣活血、祛痰化濁之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中之黃芪皂苷能改善心肌能量代謝，保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)特別是線粒體結(jié)構(gòu)，提高細(xì)胞內(nèi)SOD活性，減輕氧自由基對(duì)心肌細(xì)胞膜的損傷，從而增強(qiáng)心肌收縮力，改善心肌缺血;丹參具有抗血小板聚集、抗血栓形成、調(diào)脂、改善冠脈循環(huán)、抗氧化及抗動(dòng)脈粥樣斑塊形成等作用，近來(lái)報(bào)道丹參還可抑制心肌缺血時(shí)的細(xì)胞凋亡［17］;蒲黃也具有增加冠脈流量、低心肌攝氧率和心肌耗氧量、限制心肌梗死范圍、抗血小板聚集等作用;白芥子苷水解物能刺激胃黏膜，反射性引起支氣管分泌增加而發(fā)揮祛痰作用。陳世宏等［18］研究發(fā)現(xiàn)黃芪保心湯對(duì)急性心肌缺血左心功能有保護(hù)作用，且能明顯減輕冠心肌超微結(jié)構(gòu)的損害。

2.3 膠囊

2.3.1 開(kāi)心膠囊 開(kāi)心膠囊為名老中醫(yī)陳鏡合教授的經(jīng)驗(yàn)方，由生脈散、越鞠丸、失笑散加減而成。具有益氣活血、祛瘀化痰、醒脾開(kāi)郁、清熱養(yǎng)陰、散結(jié)通絡(luò)之效。周迎春等［19］研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死可導(dǎo)致心臟構(gòu)型改變，開(kāi)心膠囊可以抗心肌梗死后心室重構(gòu)并改善大鼠心肌梗死后左室收縮和舒張功能。

2.3.2 新風(fēng)膠囊 新風(fēng)膠囊(XFC)為劉健教授研制的中藥復(fù)方，主要由黃芪、薏苡仁、雷公藤、蜈蚣組成。方中黃芪對(duì)冠心病引起的心肌缺血具有明顯的治療作用，能降低患者ST段抬高(或降低)的幅度［20-22］。劉健等［23］研究發(fā)現(xiàn)新風(fēng)膠囊能改善佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)心肌收縮力。汪元等［24］研究發(fā)現(xiàn)新風(fēng)膠囊可顯著降低心功能異常指標(biāo) HI、LVSP和 LVEDP(P＜0.05或 P＜0.01)，顯著升高心肌收縮舒張功能指標(biāo)±dp/dtmax(P＜0.05或P＜0.01)，通過(guò)加強(qiáng)心肌收縮，減輕左室壓力，改善心臟舒張功能，從而保護(hù)AA大鼠心功能。曹云祥等［25］研究發(fā)現(xiàn)佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠存在不同程度的心功能下降，新風(fēng)膠囊在改善AA大鼠足跖腫脹度、關(guān)節(jié)炎指數(shù)的同時(shí)，也能改善其心功能，其機(jī)制可能是新風(fēng)膠囊調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，抑制異常炎癥免疫反應(yīng)對(duì)心肌細(xì)胞損害，從而改善心功能。

3 中藥復(fù)方對(duì)AS干預(yù)研究進(jìn)展

3.1 湯劑 邱福庭［26］予補(bǔ)骨湯(補(bǔ)骨脂、炒杜仲、黨參、生黃芪、全當(dāng)歸、懷牛膝各30 g，狗脊100 g，姜黃20 g，海桐皮 30 g，炒蒼術(shù) 20 g，生天南星 15 g)治療100例AS，結(jié)果顯效73例，有效25例，無(wú)效2例，總有效率98%。婁多峰［27］用強(qiáng)脊寧二號(hào)湯(淫羊藿30 g，制何首烏30 g，桑寄生30 g，川牛膝30 g，當(dāng)歸20 g，丹參 30 g，雞血藤 30 g，白芍 30 g，獨(dú)活30 g，木瓜20 g，威靈仙20 g，甘草10 g)為主方治療40例AS，總有效率為97.5%。王明喜等［28］用自擬強(qiáng)脊湯(獨(dú)活、寄生、當(dāng)歸、川芍、桂枝、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、千年健、黃芪、全蝎、地龍、元胡、葛根、白芍、狗脊、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、甘草)治療55例AS，總有效率達(dá)94.55%。藥理實(shí)驗(yàn)表明本方具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)與血液流變學(xué)、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫能力的作用。

3.2 片劑 鐘明等［29］用補(bǔ)腎通痹片(雷公藤、淫羊藿、杜仲、桑寄生、枸杞子、川牛膝、丹參、雞血藤、黃芪、當(dāng)歸、白芍等)治療100例 AS，總有效率為93%。劉尊榮等［30］應(yīng)用正清風(fēng)痛寧緩釋片治療AS 56例，治療12周。結(jié)果顯示該藥能有效控制活動(dòng)期關(guān)節(jié)疼痛及僵硬，總有效率為94.7%;治療后患者紅細(xì)胞沉降率、CRP水平顯著下降(P＜0.01)，且不產(chǎn)生副作用。

3.3 膠囊 尹國(guó)富等［31］應(yīng)用金烏骨通膠囊治療寒濕痹阻型AS 30例，并與柳氮磺吡啶組對(duì)照，治療3個(gè)月，結(jié)果顯示2組有效率無(wú)顯著差異(P＞0.05)，但治療組晨僵時(shí)間、Schober試驗(yàn)、指地距、疼痛、ESR、CRP等臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，且不良反應(yīng)明顯少于對(duì)照組。鄭若昆［32］應(yīng)用獨(dú)一味膠囊治療AS 54例，結(jié)果顯效13例，有效38例，無(wú)效3例，總有效率94.4%。

4 小結(jié)與展望

大量臨床研究證明，AS患者早期即可出現(xiàn)心臟的受累，心室復(fù)極指標(biāo)QT間期可以作為早期發(fā)現(xiàn)AS患者室性心律失常的指標(biāo)，超聲心動(dòng)圖(UCG)有助于早期發(fā)現(xiàn)AS心臟損害。

目前對(duì)于AS的治療，西醫(yī)并沒(méi)有特別有效的方法，主要用非甾體抗炎藥、免疫抑制劑，長(zhǎng)期用藥產(chǎn)生的不同程度的胃腸道反應(yīng)，甚至消化道應(yīng)激性潰瘍等副作用與其治療作用一樣不應(yīng)被忽視。因此，中醫(yī)藥在AS的治療上具有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。雖然大量臨床研究已證明，中醫(yī)藥治療AS和中醫(yī)藥單獨(dú)治療心臟病變均具有良好效果，但就AS并發(fā)心功能改變的治療方面，目前國(guó)內(nèi)外中西醫(yī)均尚未見(jiàn)相關(guān)文章報(bào)道。故今后中醫(yī)藥在干預(yù)強(qiáng)直性脊柱炎心功能變化方面可能是一重大突破。

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