甲狀腺乳頭狀癌的外科治療探討

王錫宏，陳炯，馬小鵬，孔源

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院普外科，合肥 230001)

自20世紀80年代中期前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站泄露事故以后，甲狀腺癌是近20多年發(fā)病率增長最快的實體惡性腫瘤，年均增長6.2%［1］，目前已經(jīng)是占據(jù)女性惡性腫瘤第5位的常見腫瘤。甲狀腺癌中，85%左右是乳頭狀癌［2］。手術是治療甲狀腺乳頭狀癌的主要方法。目前有關甲狀腺乳頭狀癌具體的手術方式，甲狀腺切除范圍及頸部淋巴結的清掃尚存有分歧。本文總結我院收治的甲狀腺乳頭狀癌患者100例臨床資料，進一步探討甲狀腺乳頭狀癌外科治療相關問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2009年1月到2011年9月收治100例甲狀腺乳頭狀癌，男24例，女76例，年齡13～74歲，平均年齡44.5歲，病程最短1 d，最長26年。100例患者均行手術治療，經(jīng)術中冰凍病理或術后石蠟切片診斷。

1.2 治療方式 依據(jù)病灶部位，數(shù)量(單側，雙側)，有無合并其他病灶，有否淋巴結腫大(B超或CT術前判斷，或術中探查發(fā)現(xiàn))決定手術方式。本組100例中癌灶位于單側85例，位于雙側的15例。癌灶位于單側行患側葉全切49例，癌灶位于單側合并同側良性病變行患側葉切除3例，癌灶位于單側合并同側和對側良性病變行患側葉加對側葉次全切33例，雙側甲狀腺癌行雙側甲狀腺全切15例;100例均行中央?yún)^(qū)淋巴清掃術，合并同側側頸部淋巴結轉移行側頸部淋巴清掃術32例，合并雙側側頸部淋巴結轉移行雙側頸淋巴清掃術5例。

2 結果

2.1 治療結果 100例共124個癌灶，其中45個微癌灶。病灶最小0.2 cm×0.2 cm，最大6 cm×6 cm×3 cm，多灶性甲狀腺癌17例(占17.0%)，雙側甲狀腺乳頭狀癌15例(15.0%)，淋巴結轉移40例(40.0%);合并良性病變結節(jié)性甲狀腺腫﹑橋本病﹑濾泡型腺瘤36例(36.0%)，其中僅合并同側良性病變3例，合并同側和對側良性病變33例;伴肺轉移1例，伴胸壁﹑肺﹑肋骨﹑坐骨轉移1例，與氣管﹑頸內靜脈和周圍肌肉粘連2例，伴血管內癌栓1例。

2.2 手術后并發(fā)癥 全組無住院及手術期間死亡。并發(fā)癥的總發(fā)生率為7.0%(7/100)。術后出現(xiàn)面部和(或)手腳麻木5例，每日口服補鈣600～900 mg，逐漸恢復正常。飲水嗆咳1例，在術后1個月恢復。1例術后喉頭水腫﹑呼吸困難行氣管切開術治療后痊愈。

2.3 預后 本組100例甲狀腺癌患者術后隨訪3個月到1年半，平均隨訪時間9個月，1例術后10個月頸部淋巴結復發(fā)行第2次手術治愈。1例患者術后對側甲狀腺出現(xiàn)癌灶，予以對側甲狀腺全切。

3 討論

3.1 甲狀腺切除范圍 對于甲狀腺乳頭狀癌，選擇合理的手術方式十分重要，可有效減少手術后復發(fā)和再次手術的風險。而我國目前尚無統(tǒng)一的切除范圍規(guī)范。

WHO于1988年關于甲狀腺癌的組織學分類標準中規(guī)定，直徑≤10 mm的甲狀腺癌為微小癌(TMC)［3］。本組100例PTC 124個病灶中有45個微癌灶。術后常規(guī)病理檢查有17例(17.0%)的PTC為多灶性，14例(14.0%)為雙側PTC。部分病例術前B超﹑CT﹑磁共振等影像學檢查及術中探查可能根本無法檢測到這些小病灶。本組即有病理檢查發(fā)現(xiàn)直徑僅為0.2 cm多灶性的小癌灶，術前影像學檢查及術中探查均未發(fā)現(xiàn)。因此如未行雙側甲狀腺全切可能會導致癌殘留。一些學者認為雙側甲狀腺全切可以明顯降低術后甲狀腺內癌腫殘留的發(fā)生，降低術后復發(fā)和再次手術的風險［4］。

我國結節(jié)性甲狀腺腫及橋本病發(fā)生率較高，且多彌漫發(fā)生于雙側甲狀腺。而如果其惡變或合并甲狀腺癌患者，術前診斷較困難，往往腫瘤較大時才得以診斷。美國甲狀腺協(xié)會(ATA)指南［5］和歐洲共識［6］均指出，一側甲狀腺癌的患者對側甲狀腺有結節(jié)或其他病變時，建議行雙側甲狀腺全切術。

國內外仍有不少學者對甲狀腺全切持保守態(tài)度，認為除了病理確診的雙側癌和遠處轉移需要放射碘治療者外，不宜行甲狀腺全切除。

筆者的手術原則是甲狀腺腫瘤局限在一側腺葉內，特別是1 cm以下的隱匿性癌，頸淋巴結沒轉移的征象，可做單側甲狀腺切除，如雙側均有癌灶，則雙側甲狀腺全切，如一側為癌，對側有良性占位，則將癌灶側甲狀腺全切，對側甲狀腺次全切。

3.2 頸淋巴結清掃范圍 頸淋巴結清掃術是治療甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移的有效辦法。對明確有淋巴結轉移者行頸淋巴清掃，即治療性頸淋巴清掃是沒有異議的。也有文獻報道區(qū)域淋巴結轉移對預后無重要意義，且預防性淋巴結清掃和治療性淋巴結清掃比較，10年﹑15年生存率無明顯差別［7］，預防性頸淋巴結清掃不能提高生存率。

頸淋巴結清掃的范圍，分為中央組(Ⅵ區(qū)淋巴結)和側頸部(Ⅱ﹑Ⅲ﹑Ⅳ以及Ⅴ區(qū)淋巴結)。中央組(Ⅵ區(qū)淋巴結)和甲狀腺位置相鄰，關系密切，朱永學等報道中央組淋巴結轉移的概率達80%［8］。切除甲狀腺時，探查和清掃中央組淋巴結應作為常規(guī)，另外，甲狀腺手術同時清掃中央組淋巴結，無需延長切口，不會造成容貌上的傷害;如果患者需要再次手術時，氣管旁必然有粘連，尋找喉返神經(jīng)比較困難，損傷的機會要增加，切除甲狀腺時解剖喉返神經(jīng)，清掃氣管旁淋巴結，可避免這種風險。側頸部淋巴清掃的手術切口長，嚴重影響了患者的容貌，也同時帶來頸肩部和耳部的麻木及感覺障礙，影響了頭部及肩部和上肢的運動，所以一般不主張行預防性側頸部淋巴清掃手術。

本組部分病例經(jīng)筆者手術的患者術前進行超聲會診，與有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生同時檢查患者。確認甲狀腺癌病灶的部位(位于左/右甲狀腺上極或下極;靠近氣管或靠近血管;靠近甲狀腺表面或背側);病灶數(shù)目;判斷腫瘤的良惡性;當懷疑甲狀腺腫塊為惡性時，檢查病灶與周圍組織的關系(有否突破包膜，有否侵犯肌肉﹑氣管﹑食道甚至血管)，用超聲探頭沿頸內靜脈從上向下探查側頸部淋巴結，雙側都必須查看，大致判斷淋巴結性質，確認淋巴結的位置(氣管旁﹑鎖骨上﹑側頸部)。如淋巴較飽滿，其內有囊性變或鈣化，當時就定位，便于術中尋找，手術時，外科醫(yī)生可根據(jù)術前彩色多普勒超聲的指導，相對容易地找到最可能是轉移的淋巴結，送術中冰凍，如為陽性，則行側頸部淋巴清掃術。

3.3 手術并發(fā)癥分析 甲狀腺切除手術的主要并發(fā)癥是喉返神經(jīng)損傷﹑甲狀旁腺功能減退。術中常規(guī)解剖喉返神經(jīng)，可有效防止其損傷。術中辨認甲狀旁腺，注意保留;當手術涉及雙側甲狀腺時，將患側葉全切，對側保留后被膜及少量腺體，對保證甲狀旁腺的血液供應和防止誤切非常有利。本組手術并發(fā)癥的總發(fā)生率為7.0%(7/100)。術后出現(xiàn)面部和/或手腳麻木5例，是由于甲狀旁腺血液供應不足或保留困難引起甲狀旁腺功能減退導致血鈣下降，每日口服補鈣600～900 mg，逐漸恢復正常。飲水嗆咳1例，是由于腫瘤位于甲狀腺上極;喉上神經(jīng)非常纖細，術中難以肉眼辨認，并且和甲狀腺上血管位置臨近，在扎斷甲狀腺上血管時，造成喉上神經(jīng)損傷，患者在術后1月恢復。1例由于患者頸部粗短，氣管插管困難，手術時間超過4 h導致喉頭水腫﹑呼吸困難行氣管切開術后患者痊愈。

總之，手術是甲狀腺乳頭狀癌最有效的治療方法，關于手術方式爭議仍然較大。對甲狀腺乳頭狀癌尤其是有淋巴結轉移或有周圍組織侵犯的患者來說，外科醫(yī)生術前超聲會診，做到術前胸有成竹，術中有的放矢，縮短手術時間，減少手術并發(fā)癥，特別是觸診淋巴結不腫大但又有轉移的患者，防止遺漏，手術應徹底干凈。

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