從典型案例中認(rèn)識(shí)臨床藥師在“藥物警戒”中的作用

茍桂艷 吉冬梅

（阜新礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

從20世紀(jì)90年代開始，隨著世界經(jīng)濟(jì)的一體化和藥品銷售的全球化，一系列新的與藥物相關(guān)的安全隱患不斷出現(xiàn)，不合理和不安全用藥現(xiàn)象嚴(yán)重。1974年，法國人首先提出了“藥物警戒”（PV）的概念。30多年來其概念及含義不斷在發(fā)展和演變，世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于藥物警戒的定義和目的如下：藥物警戒是與發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)、理解和預(yù)防不良反應(yīng)或其他任何可能與藥物有關(guān)問題的科學(xué)研究與活動(dòng)[1]。藥品不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)測已成為全球共同關(guān)注的熱點(diǎn)。《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》中規(guī)定：藥品不良反應(yīng)(ADR)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反應(yīng)[2]。

1 用藥警戒案例

1.1 鎮(zhèn)靜催眠藥引起的異常睡眠行為危險(xiǎn)

患者男，72歲。2型糖尿病，高血壓，冠心病入院，因睡眠障礙，于次日開始服用唑吡坦片10mg。一星期后家屬反映患者晚上囈語，當(dāng)晚21點(diǎn)患者在病房摔倒，測血壓160/90mmHg，心率84次/分，血糖3.8mmol/L，前額處有青紫腫塊，神不清，對(duì)答不確切。30min后，測血糖9.5mmol/L，患者神志清，對(duì)答切題，但對(duì)既往經(jīng)歷事情無記憶。停用唑吡坦片。3d后患者睡眠仍不好，再次服用唑吡坦片，2d后又發(fā)生夢(mèng)游，事后無記憶，當(dāng)時(shí)血壓160/90mmHg，心率84次/分，血糖5.4mmol/L，停用唑吡坦片。臨床藥師建議停用唑吡坦片，并改換其他鎮(zhèn)靜催眠藥。治療本著最短療程和最小計(jì)量的原則，并建議患者不要與酒精和/或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥同時(shí)服用。醫(yī)師接受此建議，隨訪患者未再出現(xiàn)夢(mèng)游癥狀。

分析：唑吡坦片主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為幻覺、譫妄、行為紊亂、意識(shí)模糊、頭暈、嗜睡、夢(mèng)游癥等，嚴(yán)重的表現(xiàn)為肝功能異常、精神分裂樣反應(yīng)等?；颊叻眠蜻撂购蟪霈F(xiàn)了夢(mèng)游和意識(shí)模糊的癥狀，提示可能出現(xiàn)了不良反應(yīng)，停藥后再次服用此藥又出現(xiàn)了類似癥狀再次驗(yàn)證患者對(duì)唑吡坦的產(chǎn)生了不良反應(yīng)。盡管所有的鎮(zhèn)靜催眠藥都存在這類風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的概率卻不盡相同。建議相關(guān)藥物生產(chǎn)企業(yè)通過臨床試驗(yàn)研究各類藥品導(dǎo)致夢(mèng)駕癥和其他復(fù)雜行為的發(fā)生率，并加強(qiáng)對(duì)鎮(zhèn)靜催眠藥品不良反應(yīng)的檢測工作，及時(shí)報(bào)告不良反應(yīng)信息。

1.2 藥物與藥物的相互作用

1例急診患者滴注完多烯磷脂酰膽堿注射液后接著滴注乳酸環(huán)丙沙星時(shí)，護(hù)士發(fā)現(xiàn)小壺中藥液出現(xiàn)白色渾濁后停止滴注，并及時(shí)向臨床藥師咨詢此事。臨床藥師查閱相關(guān)資料后認(rèn)為多烯磷脂酰膽堿與乳酸環(huán)丙沙星在小壺混合后pH值下降，超出多烯磷脂酰膽堿注射液的穩(wěn)定范圍而產(chǎn)生沉淀并告知護(hù)士。

分析：在臨床中護(hù)士直接接觸病人，正確的藥品配置方法和滴速對(duì)減少不良反應(yīng)的發(fā)生起著重要作用。要強(qiáng)化護(hù)士的藥品安全性意識(shí)，認(rèn)真對(duì)待臨床用藥咨詢問題。主動(dòng)深入臨床，變被動(dòng)的接受咨詢?yōu)橹鲃?dòng)發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。多烯磷脂酰膽堿靜脈滴注時(shí)只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液，嚴(yán)禁電解質(zhì)溶液稀釋，若要用其他輸液配制時(shí)，混合液pH值不得低于7.5，配置好的溶液在輸注過程中應(yīng)保持澄清。并且此藥物只可使用澄清溶液。多烯磷脂酰膽堿注射液遇酸或堿即可產(chǎn)生白色渾濁，pH值降至6.5以下可產(chǎn)生不可逆的白色沉淀[3]。與其他藥物連續(xù)靜脈滴注時(shí)在無資料了解其是否有配伍禁忌的，需用葡萄糖注射液沖洗滴液管。

1.3 藥物引起的雙硫侖樣反應(yīng)

患者女，40歲。主訴心悸伴全身潮紅2h，病人曾于該日上午因附件炎靜脈滴注奧硝唑氯化鈉溶液，2h前飲啤酒1杯后出現(xiàn)胸悶、心悸伴全身潮紅。到當(dāng)?shù)卦\所考慮過敏給予地塞米松靜脈滴注，后轉(zhuǎn)入我院。查體血壓130/70mmHg，神志清，言語流暢，面部及全身潮紅，未見明顯風(fēng)團(tuán)，呼吸略促，雙肺未聞及干濕啰音；率齊，未及雜音；腹部軟，下腹有觸痛感；雙下肢不腫。竇性心動(dòng)過速?？紤]患者飲酒后出現(xiàn)上述癥狀，可能和雙硫侖反應(yīng)有關(guān)，協(xié)同臨床藥師查閱資料了解到奧硝唑也能發(fā)生雙硫侖反應(yīng)，因此給予對(duì)癥治療：肌注納洛酮，靜脈輸葡萄糖液、維生素C進(jìn)行護(hù)肝治療，吸氧，癥狀逐漸緩解。

分析：頭孢菌素類藥物可引起雙硫侖樣反應(yīng)，臨床上已經(jīng)有足夠的認(rèn)識(shí)和重視；至于可引起雙硫侖樣反應(yīng)的其他藥物，就遠(yuǎn)不如頭孢菌素類這樣受到廣泛的警惕。 除了頭孢菌素類外，奧硝唑、甲硝唑、呋喃唑酮等均可與乙醇引起雙硫侖反應(yīng)，國內(nèi)大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為，甲硝唑等硝基咪唑類抗菌藥物產(chǎn)生雙硫侖反應(yīng)是由于抑制乙醛脫氫酶活性所致，然而奧硝唑?qū)σ胰┟摎涿笩o抑制作用，國外有研究資料認(rèn)為其引起雙硫侖反應(yīng)可能是一種“5-羥色胺中毒綜合癥”的結(jié)果。基于這點(diǎn)他的雙硫侖反應(yīng)更容易被忽略。所以在此例患者出現(xiàn)雙輪流反應(yīng)時(shí)首診確診為過敏反應(yīng)。臨床藥師建議在應(yīng)用此類藥物時(shí)也應(yīng)向患者告誡用藥前后1周內(nèi)不宜飲酒或與含乙醇的藥物并用[4]。

2 討 論

藥物警戒不僅涉及藥物的不良反應(yīng)，還涉及與藥物相關(guān)的其他問題，如不合格藥品、藥物的治療錯(cuò)誤、缺乏有效性的報(bào)告、對(duì)沒有充分科學(xué)根據(jù)而不被認(rèn)可的適應(yīng)癥的用藥、急慢性中毒的病例報(bào)告、與藥物相關(guān)的病死率的評(píng)價(jià)、藥物的濫用與錯(cuò)用、藥物與藥物、藥物與食品之間的不良相互作用等。藥物警戒是對(duì)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作進(jìn)一步的完善，也是藥學(xué)監(jiān)測更前沿的工作。

臨床藥師深入臨床給醫(yī)院“藥物警戒”工作揭開了嶄新的一頁。在參與臨床常規(guī)查房、提供藥學(xué)服務(wù)的過程中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的用藥問題，防范并及時(shí)上報(bào)藥品不良反應(yīng)，參與藥品不良反應(yīng)的處置。對(duì)于有些容易被忽視的藥源性疾病的診斷，臨床藥師可以及時(shí)了解患者的病情和查閱相關(guān)資料，為醫(yī)生提供完善、準(zhǔn)確的信息，提高患者用藥安全，以保證患者有效的治療。

然而，讓臨床合理用藥全面達(dá)到一個(gè)更高的層次，則是一個(gè)漫長艱苦的過程。這需要臨床藥師不僅要正確認(rèn)識(shí)藥物警戒，還要不斷的提高自身的醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)，并不斷的積累工作中的經(jīng)驗(yàn)。這樣才能很好的發(fā)揮臨床藥師在“藥物警戒”工作中的作用，提高用藥的安全，合理，有效。

[1]李俊,呂雄文.臨床藥理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[2]趙志成.臨床藥師參與藥物不良反應(yīng)控制的研究[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2009,17(12):51-52.

[3]韋曦,劉麗珍.多烯磷脂酰膽堿注射液與幾種藥物的配伍變化[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2008,8(4):310-312.

[4]湯光.臨床藥學(xué)百科[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:417.