CRRT在重癥急性腎功能衰竭中的護(hù)理

曾 立

（株洲市一醫(yī)院，湖南 株洲 412000）

連續(xù)性腎替代治療（CRRT）是采用每天連續(xù)24h或接近24h的一種連續(xù)血液凈化療法替代受損腎功能障礙的凈化方式。CRRT具有有效清除溶質(zhì)毒素及炎癥介質(zhì)，改善血流動(dòng)力學(xué)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等特點(diǎn)，并在很大程度上克服傳統(tǒng)血液凈化技術(shù)的缺點(diǎn)，使該項(xiàng)新技術(shù)在重癥急性腎功能衰竭的治療中顯示出顯著的優(yōu)勢(shì)。CRRT治療的臨床的護(hù)理工作量大，技術(shù)要求易較高，有效的CRRT護(hù)理措施可顯著提高治療的成功的關(guān)鍵率，我院自2008年1月至2011年1月采用CRRT 治療30例重癥急性腎功能衰竭（ARF）患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院ICU、CCU、心胸外科等住院患者30例，男19例，女11例，年齡16～73歲，平均年齡48.5歲。急性壞死性胰腺炎8例，糖尿病腎病4例，心臟術(shù)后5例，ARF伴高分解代謝5例，ARF伴心衰5例，急性呼吸窘迫綜合征3例；血肌酐l40～l530 mmoL/L，尿素氮l6.7～44mmoL/L。患者均有不同程度水負(fù)荷過重，部分伴有高鉀血癥。

1.2 治療方法

應(yīng)用百特CRRT床旁機(jī)與配套HF1200高通量濾器和管路，置換液由gambro AKaltra 200聯(lián)機(jī)血透機(jī)內(nèi)生置換液。預(yù)沖、設(shè)定濾出液量、置換液量等由機(jī)器自動(dòng)控制平衡。首先行CRRT連續(xù)治療2～3d后，改日間CRRT治療，8～10h/次，置換量8～18L。管通路：靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管或單腔導(dǎo)管加外周靜脈回路。采用小劑量肝素為抗凝劑，首次肝素劑量：20IU/kg，維持肝素劑量：10IU/kg/h。對(duì)有出血傾向者應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)PTT及時(shí)調(diào)整肝素劑量。

2 結(jié) 果

30例患者，15例患者順利渡過疾病的急性期，其中2例患者轉(zhuǎn)為維持性血液透析治療，5例因放棄搶救而終止CRRT治療，死亡6例，4例因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院。治療過程中，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，明顯改善心功能，水腫減輕，血清尿素氮、血肌酐明顯下降趨于正常。

3 護(hù) 理

3.1 CRRT前的準(zhǔn)備與護(hù)理

接受CRRT治療患者多為重要臟器功能及神經(jīng)精神障礙等急診及危重患者，故對(duì)患者要做好心理護(hù)理，消除焦慮、恐懼等不良心理因素，以取得最佳治療效果；及時(shí)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)生命體征，反映病情的動(dòng)態(tài)變化，提供臨床必要的數(shù)據(jù)，并正確執(zhí)行醫(yī)囑；提供良好治療環(huán)境，準(zhǔn)備齊全搶救藥品及治療器械。

3.2 迅速建立血液通路

通暢的血液通路是保證CRRT搶救成功的前提，因深靜脈留置導(dǎo)管具有插管迅速、不易滑脫、血流量充足、并能多次使用等優(yōu)點(diǎn)，故筆者認(rèn)為其為最佳留置導(dǎo)管通路。其中頸內(nèi)靜脈插管感染機(jī)會(huì)更少，必要時(shí)還可作中心靜脈壓測(cè)定有助于確定超濾量，故以其為最優(yōu)。同時(shí)，在留置導(dǎo)管操作時(shí)須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作及細(xì)心護(hù)理；保持創(chuàng)面局部清潔干燥，常規(guī)每日消毒及換藥。做好患者和家屬的相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)療和衛(wèi)生知識(shí)普及和教育，以取得醫(yī)療配合。防止栓塞應(yīng)是靜脈插管時(shí)應(yīng)重點(diǎn)防范，防止凝血的常規(guī)處理為導(dǎo)管內(nèi)肝素封管。

3.3 體外循環(huán)抗凝的護(hù)理

用肝素生理鹽水（6000IU/L）預(yù)沖管路及血濾器30min，預(yù)沖液棄去。全身肝素給予首劑20IU/kg，維持劑量為10IU/kg/h。對(duì)有出血傾向者以低分子肝素抗凝。對(duì)高危出血患者采用無肝素法，亦采取間歇地阻斷血流，利用置換液快速?zèng)_洗血濾器和管道，隨時(shí)掌握有無凝血。除應(yīng)用肝素外，維持血壓，血流量穩(wěn)定避免停泵也可有效防止血濾器凝血[1]。

3.4 做好預(yù)防感染護(hù)理

CRRT治療時(shí)血液體外循環(huán)本身可成為細(xì)菌的感染源，管路、濾器、采樣口、測(cè)壓管與壓力傳感器連接處等均是細(xì)菌感染的重要部位，故應(yīng)做好預(yù)防感染護(hù)理。筆者認(rèn)為，治療過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作是預(yù)防感染的有效途徑。置換液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，靜脈插管嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作也是防止感染的關(guān)鍵[2]，并且穿刺處每日用碘伏消毒，每天換藥一次。肝素帽嚴(yán)格浸泡消毒，防止交叉感染。對(duì)靜脈插管術(shù)后皮下滲血患者，需用抗生素預(yù)防。同時(shí)還要做好環(huán)境的消毒，限制人員進(jìn)出，病室內(nèi)地面每天消毒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)勤洗手，肝素帽嚴(yán)格浸泡消毒，避免交叉感染。

3.5 保持出入量平衡

護(hù)理過程遵循量出為入為基本原則[3]。若超濾量過多，血容量在短時(shí)間內(nèi)減少，可導(dǎo)致患者低血容量性休克，反之若輸入量過多，患者可發(fā)生心衰肺水腫。護(hù)理過程密切監(jiān)測(cè)血壓和心率，詳細(xì)記錄所有液體出入量，每小時(shí)進(jìn)行小結(jié)，及時(shí)調(diào)整置換液輸入速度，根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿濃度。

3.6 置換液的配置

利用無菌輸液袋配制置換液，根據(jù)患者病情需要配制置換液。其中A液：3.0L生理鹽水，10mL 10%氯化鈣，1.0L 5%葡萄糖，1.6mL50%硫酸鎂。另建一靜脈通道，與置換液同步輸入5%碳酸氯鈉300mL，如此循環(huán)反復(fù)。氯化鉀及碳酸氫鈉量根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)整，以保持電解質(zhì)和酸堿平衡。由于CRRT無加熱設(shè)備，大量置換液輸入導(dǎo)致患者寒戰(zhàn)，故應(yīng)保持室溫在25℃～30℃，取暖器來加熱置換液。

4 討 論

急性腎功能衰竭是指短期內(nèi)發(fā)生的腎小球?yàn)V過率的快速下降，導(dǎo)致機(jī)體代謝產(chǎn)物大量堆積而產(chǎn)生的一系列綜合征。ARF特別是重癥急性腎功能衰竭，預(yù)后不良，成人死亡率約50%，兒童死亡率稍低，約30%～46%[4]。因?yàn)槠湓谝后w控制、毒素清除、血流動(dòng)力學(xué)等方面的優(yōu)勢(shì)，有助于SIRS的控制和受損臟器功能的恢復(fù)，并能明顯延長危重患者的生存時(shí)間，提高搶救成功率。CRRT在腎臟替代及非腎臟疾病領(lǐng)域得到了日益廣泛的應(yīng)用，多數(shù)學(xué)者將其作為急性腎功能衰竭特別是重癥急性腎功能衰竭的首選治療方式。而在CRRT 治療過程的順利進(jìn)行，護(hù)理及專業(yè)化的技術(shù)是十分重要，護(hù)士必須不斷提高技術(shù)水平為搶救患者、促進(jìn)患者康復(fù)而努力。

[1]林慧芬.連續(xù)性腎臟替代治療重癥急性腎功能衰竭的護(hù)理[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,19(3):221-222.

[2]韓衛(wèi)華,李秀梅.CRRT治療危重癥患者32例分析及護(hù)理[J].中國中醫(yī)現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2009,7(4):145-146.

[3]楊海珍,劉麗萍,徐立,等.重癥急性腎衰連續(xù)性腎臟替代療法[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2002,12(11):111-112.

[4]周建輝,王艷,陳香美.CRRT在重癥急性腎衰治療中的應(yīng)用[J].國際移植與血液凈化雜志,2008,6(2):1-4.