腦卒中患者的社區(qū)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)

孫麗婷

（上海市普陀區(qū)桃浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200331）

隨著人們生活水平的提高，腦血管疾病已成為嚴(yán)重危害人類健康的常見多發(fā)病，是導(dǎo)致人類死亡的三大主要疾病之一。社區(qū)護(hù)理工作在腦卒中治療中占有重要地位，是促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)的重要環(huán)節(jié)。腦血管疾病又稱腦卒中[1]，是由各種不同病因?qū)е碌脑谀X血管壁的病變或血流障礙基礎(chǔ)上發(fā)生的腦功能障礙。隨著我國(guó)老年人口比例不斷增加，腦卒中發(fā)病率約120/10萬(wàn)～180/10萬(wàn)，病死率約為60/10萬(wàn)～120/10萬(wàn)，病后存活的600萬(wàn)患者中，殘障率高達(dá)75%[2]嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，并給社會(huì)和家庭帶來了承重和負(fù)擔(dān)。我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，腦卒中的發(fā)病率逐年遞增[3]，Kaarisalo等[4]研究發(fā)現(xiàn)糖尿患者與非糖尿患者相比，腦卒中后4周的病死率和致殘率均明顯增高。Marini等[5]層研究房顫和腦卒中預(yù)后的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，有房顫的腦卒中患者1年再發(fā)比率顯著高于房顫者，2個(gè)月隨訪提示有房顫的患者預(yù)后也明顯比無房顫者要差。因而腦卒中患者的患者因?yàn)闆]有得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理而影響預(yù)后護(hù)理顯得很為重要。我們總結(jié)了具體的指導(dǎo)方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 健康宣教

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，健康教育顯得尤為重要，甚至健康教育水平已成為評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的重要指標(biāo)。胡紅輝[6]實(shí)施的健康教育如下：①根據(jù)患者年齡、職業(yè)、文化層次不同，采取不同的方法進(jìn)行健康教育，用通俗易懂的語(yǔ)言耐心講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及康復(fù)訓(xùn)練等知識(shí)。②督促根據(jù)入院評(píng)估結(jié)果制定健教方案，圍繞計(jì)劃進(jìn)行健教方案的實(shí)施，中途反復(fù)評(píng)價(jià)，調(diào)整鍵教方案。③健教健康教育做得好壞與護(hù)理質(zhì)量的高低在某種程度上呈正相關(guān)[7]?？偠灾?，實(shí)施健康教育的最終好處是護(hù)理質(zhì)量的提高和患者疾病的早日康復(fù)。

2 心理護(hù)理

腦卒中因發(fā)病迅速病程長(zhǎng)，致殘率高，恢復(fù)期長(zhǎng)的特點(diǎn)，患者極易產(chǎn)生特殊的心理壓力，表現(xiàn)為恐懼、發(fā)怒、猜疑、悲觀、抑郁和社會(huì)隔離感等心理行為反應(yīng)，因此，對(duì)患者不能只偏重于癱瘓肢體的藥物治療，還要根據(jù)患者不同的心理特點(diǎn)進(jìn)行早期心理干預(yù)[8]。如能幫助患者通過學(xué)會(huì)控制情緒反應(yīng)的模式改變腦的功能，其效果不亞于藥物治療。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常深入病房與患者談心，以了解患者的心理障礙，克服各種負(fù)性情緒。在談心過程中醫(yī)護(hù)人員態(tài)度要誠(chéng)懇親切、有耐心，加之良好的醫(yī)德和優(yōu)質(zhì)的技術(shù)，使患者在心理上獲得信任感和安全感。護(hù)理人員應(yīng)積極為患者提供腦卒中的宣傳資料，介紹醫(yī)院的治療條件和技術(shù)水平，適時(shí)對(duì)患者的病情給予符合實(shí)際的分析，明確答復(fù)患者提出的有關(guān)病情的問題，客觀的介紹疾病的治療進(jìn)展情況，啟發(fā)患者對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 飲食護(hù)理

根據(jù)患者是否有糖尿病、高血壓、心臟病、腎病等不同的情況，遵醫(yī)囑給飲食。一般給一些易咀嚼、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的粗纖維食物。囑咐其多飲水促進(jìn)腸蠕動(dòng)。注意食物的色、香、味，使患者有良好的食欲。

4 功能訓(xùn)練

4.1 肢體功能訓(xùn)練

4.1.1 按摩

在活動(dòng)前進(jìn)行按摩，每天2～3次，每次15～30min，包括按、摩、捏、揉。按摩時(shí)應(yīng)從肢體近端到遠(yuǎn)端，由輕到重，由淺到深，由慢到快，反復(fù)按摩[9]。

4.1.2 被動(dòng)活動(dòng)

應(yīng)在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)活動(dòng)上下肢關(guān)節(jié)，從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，從近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)進(jìn)行，每天2～3次。被動(dòng)活動(dòng)應(yīng)特別注意患側(cè)肩關(guān)節(jié)的外展、外旋活動(dòng)，防止肩關(guān)節(jié)攣縮疼痛[10]。

4.1.3 主動(dòng)活動(dòng)

當(dāng)患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)后應(yīng)及時(shí)開展床上的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以利于肢體功能恢復(fù)。常見的方法為：Bobarth握手，橋式運(yùn)動(dòng)，床上移行等。訓(xùn)練有簡(jiǎn)單到復(fù)雜，著重訓(xùn)練癱瘓肢體和軟弱肌群。

4.2 語(yǔ)言功能訓(xùn)練

對(duì)語(yǔ)言障礙者可采用示教、模仿等進(jìn)行發(fā)音器官的訓(xùn)練[11]。從簡(jiǎn)單發(fā)音開始，單字、單詞、短語(yǔ)到日常用語(yǔ)、簡(jiǎn)單對(duì)話或給患者聽喜歡的音樂、廣播，逐步訓(xùn)練。語(yǔ)言訓(xùn)練是個(gè)復(fù)雜的過程，需患者、家屬與護(hù)理人員共同努力，循序漸進(jìn)，不能急于求成。

5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

5.1 肺部感染

肺部感染為腦卒中最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是影響患者預(yù)后的重要因素，部分患者甚至直接死于該并發(fā)癥。[12]有資料顯示急性腦卒中后合并肺部感染率為31.09%，而且[13]合并肺部感染的原因很多，[14]例如：患者自身因素；侵襲性治療護(hù)理操作及人工氣道因素；藥物因素；其他影響因素。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意：①腦卒中患者由于腦水腫?？沙霈F(xiàn)嘔吐，我們應(yīng)讓患者取側(cè)位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸；②保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身、拍背。痰液黏稠不易咳出者可予以霧化吸入；②保持病室空氣新鮮，經(jīng)常開窗通風(fēng)，室溫20～22℃，濕度60%～70%，每日進(jìn)行有效的空氣消毒[15]。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，飲食應(yīng)富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，高維生素，并注意飲食衛(wèi)生，以提高機(jī)體的抵抗力。

5.2 吞咽障礙

吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥，不但使患者攝入的營(yíng)養(yǎng)成分減少，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，而且與肺部感染有關(guān)，是直接影響卒中病死率的獨(dú)立因素[16]。有研究顯示，卒中后康復(fù)結(jié)果與營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)，其中低蛋白血癥不僅延長(zhǎng)了卒中患者的住院時(shí)間，而且將導(dǎo)致免疫功能減退，甚至導(dǎo)致機(jī)體血液動(dòng)力學(xué)變化[17]。卒中后機(jī)體可能存在一種惡性循環(huán)：卒中—神經(jīng)功能缺損—營(yíng)養(yǎng)狀況惡化—神經(jīng)功能康復(fù)延遲、感染并發(fā)癥—營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化[18]。護(hù)理干預(yù)的目的就是中斷這一惡性循環(huán)。因此正確評(píng)估腦卒中患者的吞咽障礙，選擇有效營(yíng)養(yǎng)支持及吞咽功能的訓(xùn)練，可大大降低肺部感染及營(yíng)養(yǎng)不良性低蛋白血癥的發(fā)生率。金鶴[19]對(duì)吞咽障礙患者采取的進(jìn)食程序?yàn)椋好訝钍澄锛雍隣钜后w；碎狀食物加濃液；正常食物加稀液。其中需注意藥物需碾碎調(diào)成糊狀方可喂食。患者應(yīng)進(jìn)冷食，而且提倡少量多餐。腦卒中患者將食物放在口腔的健側(cè)后部可獲得良好效果。針對(duì)不同的患者應(yīng)采取不同的進(jìn)食體位，以防止誤吸。結(jié)果表明經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后89例腦卒中合并神經(jīng)源性吞咽障礙患者與去年同期收治的76例同類疾病自然康復(fù)患者在出院時(shí)吞咽狀況比較，前者的進(jìn)食比例明顯高于后者。這說明腦卒中后對(duì)吞咽障礙給予正確的護(hù)理干預(yù)是有益的，也是必然的。

5.3 褥瘡

褥瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)受到障礙，不能供給皮膚及皮下組織所需營(yíng)養(yǎng)，以局部失去正常功能而形成潰爛和壞死[20]。全體醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)褥瘡對(duì)患者身心的影響是預(yù)防褥瘡的基礎(chǔ)。我們應(yīng)該應(yīng)用循證護(hù)理提高判斷能力、觀察力、理解力及工作技能。實(shí)踐證明在褥瘡預(yù)防上最好的方法是避免一定部位長(zhǎng)期受壓而進(jìn)行體位交換，所以需要每2小時(shí)變換一次體位[21]，待病情穩(wěn)定后可增加翻身次數(shù)。對(duì)骶尾部及髖部同時(shí)并發(fā)褥瘡的使用氣圈，足跟、踝部的小瘡面使用自制小棉圈墊起，以減輕局部壓力[22]。

6 小 結(jié)

我們所提出的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)具有一定的可行性，但肯定有不足之處，還需要積累經(jīng)驗(yàn)，不斷完善，是這項(xiàng)工作更具有普遍適用性，為廣大患者的康復(fù)盡一份綿力。

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